Poglavje 2: 2.1.
Konvulzivna terapija je v neprekinjeni uporabi že več kot 60 let. Klinična literatura, ki dokazuje njegovo učinkovitost pri specifičnih motnjah, je med najpomembnejšimi za vsako zdravstveno zdravljenje (Weiner in Coffey 1988; Mukherjee in sod. 1994; Krueger in Sackeim 1995; Sackeim et al. 1995; Abrams 1997a). Tako kot drugi načini zdravljenja tudi različni dokazi podpirajo učinkovitost ECT v posebnih pogojih. Indikacije za ECT so bile opredeljene z randomiziranimi kontroliranimi preskušanji, ki so primerjale ECT z lažnimi intervencijami ali alternativnimi postopki zdravljenja in podobnimi preskušanji, ki so primerjale modifikacije ECT tehnike. Indikacije za ECT so podprle tudi poročila o nenadzorovanih kliničnih serijah, študije primerov in raziskave strokovnega mnenja.
Odločitev za priporočilo uporabe ECT izhaja iz analize tveganja / koristi za določenega bolnika. Ta analiza upošteva diagnozo bolnika in resnost prisotne bolezni, bolnikovo anamnezo zdravljenja, pričakovano hitrost ukrepanje in učinkovitost ECT, zdravstvena tveganja in pričakovani neželeni učinki ter verjetna hitrost ukrepanja, učinkovitost in varnost nadomestnih učinkov zdravljenja.
2.2. Napotitev za ECT
2.2.1. Primarna uporaba. Med zdravniki je precej različno v pogostosti, s katero se ECT uporablja v prvi vrstici ali primarno zdravljenje ali se šteje za sekundarno uporabo šele, ko se bolniki niso odzvali na druge intervencije. ECT je glavno zdravljenje na psihiatriji z natančno opredeljenimi indikacijami. Ne sme biti rezerviran za uporabo le kot "zadnja možnost." Takšna praksa lahko bolnike odvzame učinkovito zdravljenje, odlašanje odziva in podaljšanje trpljenja in morda prispeva k zdravljenju odpornost. Pri večji depresiji je kroničnost epizode indeksa eden redkih doslednih napovedovalcev kliničnega izida z ECT ali farmakoterapijo (Hobson 1953; Hamilton in White 1960; Kukopulos in sod. 1977; Dunn in Quinlan 1978; Magni in sod. 1988; Black et al. 1989b, 1993; Kindler in sod. 1991; Prudic et al. 1996). Bolniki z daljšim trajanjem trenutne bolezni imajo manjšo verjetnost, da se odzovejo na zdravljenje z antidepresivi. Pokazala se je možnost, da izpostavljenost neučinkovitemu zdravljenju ali daljšemu obdobju epizode aktivno prispeva k odpornosti na zdravljenje (Fava in Davidson 1996; Flint in Rifat 1996).
Verjetna hitrost in učinkovitost ECT sta dejavnika, ki vplivata na njegovo uporabo kot primarni poseg. Zlasti pri večji depresiji in akutni maniji se bistveno klinično izboljšanje pogosto pojavi kmalu po začetku ECT. Pogosto se pri bolnikih po enem ali dveh zdravljenjih opazno izboljša (Segman et al. 1995; Nobler et al. 1997). Poleg tega je čas za dosego maksimalnega odziva pogosto hitrejši kot čas s psihotropnimi zdravili (Sackeim et al. 1995). Poleg hitrosti ukrepanja je verjetnost pridobitve pomembnega kliničnega izboljšanja pogosto bolj zanesljiva pri uporabi ECT kot pri drugih možnostih zdravljenja. Kadar je potrebna hitra ali večja verjetnost odziva, ko so bolniki hudo zdravstveno bolni ali tvegajo škodo sebi ali drugim, je treba razmisliti o primarni uporabi ECT.
Drugi vidiki uporabe ECT v prvi vrsti vključujejo bolnikovo zdravstveno stanje, anamnezo zdravljenja in prednostne naloge zdravljenja. Zaradi bolnikovega zdravstvenega stanja je v nekaterih situacijah ECT lahko varnejši od alternativnih načinov zdravljenja (Sackeim 1993, 1998; Weiner et al. v tisku). Ta okoliščina se najpogosteje pojavi med slabovidnimi starejšimi in med nosečnostjo (glejte poglavji 6.2 in 6.3). Pozitiven odziv na ECT v preteklosti, zlasti na odpornost na zdravila ali intoleranco, vodi k zgodnji obravnavi ECT. Včasih bolniki raje prejemajo ECT nadomestnim zdravljenjem, običajno pa je ravno obratno. Pred dajanjem priporočil za zdravljenje je treba razpravljati o preferencah bolnikov in jim dati težo.
Nekateri zdravniki odločitev za primarno uporabo ECT utemeljujejo tudi z drugimi dejavniki, vključno z naravo in resnostjo simptomatologije. Huda velika depresija s psihotičnimi lastnostmi, manični delirij ali katatonija so pogoji, za katere obstaja jasno soglasje, ki podpira zgodnje zanašanje na ECT (Weiner in Coffey, 1988).
2.2.2. Sekundarna uporaba. Najpogosteje se uporablja ECT pri bolnikih, ki se niso odzvali na drugo zdravljenje. Med farmakoterapijo je bilo pomanjkanje kliničnega odziva, nestrpnost stranskih učinkov, poslabšanje v psihiatričnem stanju sta pojav samomorilnosti ali nenaklonjenosti razlog za razmislek o uporabi ECT
Opredelitev odpornosti na zdravila in njene posledice v zvezi z napotitvijo na ECT so bili predmet veliko razprav (Quitkin et al. 1984; Kroessler 1985; Keller in sod. 1986; Prudic et al. 1990; Sackeim et al. 1990a, 1990b; Rush in Thase 1995; Prudic et al. 1996). Trenutno ni sprejetih standardov, s katerimi bi lahko določili odpornost na zdravila. Pri ocenjevanju ustreznosti farmakološkega zdravljenja se psihiatri v praksi zanašajo na dejavnike, kot so vrsta uporabljenih zdravil, odmerjanje, raven krvi, trajanje zdravljenje, skladnost z režimom zdravljenja, neželeni učinki, narava in stopnja terapevtskega odziva ter vrsta in resnost klinične simptomatologije (Prudic et al. 1996). Na primer, na bolnike s psihotično depresijo ne smemo gledati kot na farmakološke neodgovornike, razen če: a poskusili protipsihotična zdravila v kombinaciji z antidepresivi (Spiker et al. 1985; Nelson in sod. 1986; Chan in sod. 1987). Ne glede na diagnozo bolnikov, ki se na psihoterapijo niso odzvali sami, ne bi smeli veljati za odporne na zdravljenje v okviru napotitve na ECT.
Na splošno odpoved bolnikov z veliko depresijo na eno ali več preskusov z antidepresivi ne izključuje ugodnega odziva na ECT (Avery in Lubrano 1979; Paul et al. 1981; Magni in sod. 1988; Prudic et al. 1996). Dejansko je v primerjavi z drugimi možnostmi zdravljenja verjetnost odziva na ECT pri bolnikih z zdravili odpornimi depresijami ugodna. Vendar to ne pomeni, da odpornost na zdravila ne napoveduje kliničnega rezultata ECT. Bolniki, ki se niso odzvali na eno ali več ustreznih preskušanj antidepresivov, imajo manjšo verjetnost, da se bodo odzvali ECT v primerjavi z bolniki, ki se zdravijo z ECT, ne da bi v epizodi indeksa prejeli ustrezno preskušanje z zdravili (Prudic et al. 1990, 1996; Shapira idr. 1996). Poleg tega lahko bolniki, odporni na zdravila, zahtevajo posebno intenzivno zdravljenje z ECT, da dosežejo simptomatsko izboljšanje. Posledično je večina bolnikov, ki jim ECT ne koristi, verjetno tudi bolniki, ki so prejeli in niso prejeli ustrezne farmakoterapije. Razmerje med odpornostjo na zdravila in rezultatom ECT je pri tricikličnih antidepresivih (TCA) lahko močnejše kot pri selektivnih zaviralcih ponovnega privzema serotonina (SSRI) (Prudic et al. 1996).
2.3. Glavne diagnostične indikacije
2.3.1. Učinkovitost pri večji depresiji. Učinkovitost ECT pri depresivnih motnjah razpoloženja je dokumentirana z impresivno zbirko raziskav, začenši z odprtimi preizkušnjami iz 40. let (Kalinowsky in Hoch 1946, 1961; Sargant in Slater 1954); primerjalna preskušanja ECT / farmakoterapije iz šestdesetih let prejšnjega stoletja (Greenblatt et al. 1964; Svet za medicinska raziskovanja 1965); primerjave ECT in lažne ECT, tako v petdesetih letih prejšnjega stoletja kot v novejših britanskih študijah (Freeman et al. 1978; Lambourn in Gill 1978; Johnstone in sod. 1980; Zahod 1981; Brandon in sod. 1984; Gregory in sod. 1985; glej Sackeim 1989 za pregled); in nedavne študije o kontrastnih variacijah ECT tehnike (Weiner et al. 1986a, 1986b; Sackeim et al. 1987a; Scott in sod. 1992; Letemendia et al. 1991; Sackeim et al. 1993).
Medtem ko je bil ECT prvič uveden kot zdravljenje shizofrenije, je bilo hitro ugotovljeno, da je še posebej učinkovit pri bolnikih z motnjami razpoloženja, tako pri zdravljenju depresivnih kot maničnih stanj. V štiridesetih in petdesetih letih prejšnjega stoletja je bil ECT temelj pri zdravljenju motenj razpoloženja, kjer se je pogosto poročalo med 80 in 90% (Kalinowsky in Hoch 1946; Sargant in Slater 1954). Rezultate teh zgodnjih, v veliki meri impresionističnih študij so povzeli Ameriška psihiatrična zveza (1978), Fink (1979), Kiloh in sod. (1988), Mukherjee in sod. (1994) in Abrams (1997a).
Post (1972) je predlagal, da so starejši bolniki z depresijo pred uvedbo ECT pogosto manifestirali kronični potek ali pa so umrli zaradi medsebojnih zdravstvenih bolezni v psihiatričnih ustanovah. Številne študije so nasprotovale kliničnemu izidu depresivnih bolnikov, ki so prejeli neustrezno ali brez biološkega zdravljenja, kot pa pri bolnikih, ki so prejeli ECT. Medtem ko nobeno to delo ni uporabljalo perspektivnih, naključnih modelov dodeljevanja, so bile ugotovitve enotne. ECT je imel za posledico zmanjšano kroničnost in obolevnost ter nižjo stopnjo umrljivosti (Avery in Winokur 1976; Babigian in Guttmacher 1984; Wesner in Winokur 1989; Philibert in sod. 1995). V večjem delu tega dela so bile prednosti ECT še posebej izrazite pri starejših bolnikih. Na primer, v nedavni retrospektivni primerjavi starejših bolnikov z depresijo, zdravljenih z ECT ali farmakoterapijo, Philibert in sod. (1995) so ugotovili, da so bili deleži dolgotrajne spremljanja umrljivosti in pomembne depresivne simptomatologije v skupini s farmakoterapijo višji.
Z uvedbo zaviralcev TCA in monoamin oksidaze (MAOI) so bila izvedena preskušanja z naključnimi dodelitvami pri bolnikih z depresijo, pri katerih je bil ECT uporabljen kot "zlati standard", s katerim so ugotovili učinkovitost zdravila zdravila. Tri od teh raziskav so vključevale naključno dodeljevanje in slepo oceno, vsaka pa je ugotovila pomembno terapevtsko prednost ECT pred TCA in placebom (Greenblatt et al. 1964; Svet za medicinska raziskovanja 1965; Gangadhar et al. 1982). Tudi druge študije so poročale, da je ECT enako ali bolj učinkovit kot TCA (Bruce in sod. 1960; Kristiansen 1961; Norris in Clancy 1961: Robin in Harris 1962; Stanley in Fleming 1962; Fahy in sod. 1963 ); Hutchinson in Smedberg 1963; Wilson in sod. 1963; McDonald in sod. 1966; Davidson in sod. 1978) ali MAOI (kralj 1959; Kilo et al. 1960; Stanley in Fleming 1962): Hutchinson in Smedberg 1963; Davidson in sod. 1978). Janicak in sod. (1985) so v metaanalizi tega dela poročali, da je bila povprečna stopnja odziva na ECT 20% višja v primerjavi s TCA in 45% višja od MAOI.
Treba je opozoriti, da so se standardi za ustrezno farmakološko zdravljenje skozi desetletja spreminjali (Quitkin 1985; Sackeim et al. 1990a) in da je po trenutnih merilih le malo od teh zgodnjih primerjalnih preskušanj uporabljalo agresivno farmakoterapijo v smislu odmerjanja in / ali trajanja (Rifkin 1988). Poleg tega so se te študije običajno osredotočile na depresivne paciente, ki so bili med indeksno epizodo deležni prvega biološkega zdravljenja. Pred kratkim sta v majhni študiji Dinan in Barry (1989) randomizirala bolnike, ki se na zdravljenje z ECT ali kombinacijo TCA in litijevega karbonata niso odzvali na monoterapijo s TCA. ECT in skupine za farmakoterapijo so imele enakovredno učinkovitost, toda kombinacija TCA / litij je morda imela prednost glede hitrosti odziva.
Nobena študija ni primerjala učinkovitosti ECT z novejšimi antidepresivi, vključno s SSRI ali zdravili, kot so bupropion, mirtazapin, nefazadon ali venlafaksin. Vendar pa še nobeno preskušanje ni ugotovilo, da bi bil režim zdravljenja z antidepresivi učinkovitejši od ECT. Med bolniki, ki dobijo ECT kot zdravljenje na prvi liniji ali so prejeli neustrezno farmakoterapijo med indeksno epizodo zaradi nestrpnosti še naprej poročajo o stopnjah odziva v območju 90% (Prudic et al. 1990, 1996). Med bolniki, ki se niso odzvali na eno ali več ustreznih preskušanj antidepresivov, je odzivnost še vedno velika, in sicer v območju od 50 do 60%.
Čas za dosego popolnega simptomatskega izboljšanja z antidepresivi je običajno ocenjen na 4 do 6 tednov (Quitkin et al. 1984, 1996). Ta zamuda do odziva je pri starejših bolnikih lahko daljša (Salzman et al. 1995). V nasprotju s tem povprečni tečaj ECT za večjo depresijo obsega 8–9 zdravljenj (Sackeim et al. 1993; Prudic et al. 1996). Torej, kadar se ECT daje po shemi treh zdravljenj na teden, se običajno pojavi popolno simptomatsko izboljšanje hitreje kot pri farmakološkem zdravljenju (Sackeim et al. 1995; Nobler et al. 1997).
ECT je visoko strukturirano zdravljenje, ki vključuje zapleten večkrat upravljan postopek, ki ga spremljajo velika pričakovanja o terapevtskem uspehu. Takšni pogoji lahko povečajo placebo učinke. Glede na to skrb so v Angliji v poznem obdobju izvedli niz dvojno slepih naključnih preskušanj Sedemdeseta in osemdeseta leta, ki so primerjala „pravi“ ECT s „lažnim“ ECT - večkratna uporaba anestezije sam. Z izjemo (Lambourn in Gill 1978) je bilo ugotovljeno, da je pravi ECT dosledno bolj učinkovit kot lažno zdravljenje (Freeman et al. 1978; Johnstone in sod. 1980; Zahod 1981; Brandon in sod. 1984; Gregory et al. 1985; glej Sackeim 1989 za pregled). V izjemni študiji (Lambourn in Gill 1978) je bila uporabljena oblika resničnega ECT, ki vključuje nizko intenzivnost dražljajev in enostransko namestitev elektrod, ki je danes znana kot neučinkovita (Sackeim et al. 1987a, 1993). Na splošno je pravi vs. lažne ECT študije so pokazale, da sta bila zaradi električnega dražljaja in / ali sprožitve splošnega epileptičnega napada potrebna ECT, da bi imela antidepresivne učinke. Po randomiziranem obdobju akutnega zdravljenja so lahko pacienti, ki so sodelovali v teh študijah, deležni drugih oblik akutnega ali nadaljevalnega zdravljenja, vključno z ECT. Posledično v tej raziskavi ni bilo mogoče dobiti informacij o trajanju simptomatskega izboljšanja z dejanskim in lažnim zdravljenjem.
Nazadnje je bilo veliko študij o zdravljenju večje depresije, ki so bile kontrastne razlike v tehniki ECT, manipuliranje s faktorji, kot so valovni stimulusi, namestitev elektrod in odmerjanje stimulansov. Pojavilo se je pomembno praktično opazovanje, da je učinkovitost ECT enakovredna, ne glede na uporabo sinusni val ali kratkotrajna stimulacija impulza, vendar ta sinusna stimulacija povzroči hujše kognitivne okvare (Carney idr. al. 1976; Weiner et al. 1986a; Scott in sod. 1992). Bolj kritičen pri ugotavljanju učinkovitosti ECT je bil dokaz, da je klinični izid z ECT odvisen od namestitve elektrod in odmerjanja stimulusa (Sackeim et al. 1987a. 1993). Ti dejavniki lahko dramatično vplivajo na učinkovitost zdravljenja, pri čemer se stopnja odziva giblje od 17% do 70%. To delo je preseglo lažno nadzorovane študije, saj so vse oblike ECT, ki so se po učinkovitosti zelo razlikovale, vključevale električno stimulacijo in nastanek splošnega napada. Tako lahko tehnični dejavniki pri uporabi ECT močno vplivajo na učinkovitost.
Napoved odziva. ECT je učinkovit antidepresiv pri vseh podtipih večjih depresivnih motenj. Kljub temu je bilo veliko poskusov ugotoviti, ali gre za določene podskupine bolnikov z depresijo ali posebne klinične značilnosti depresivne bolezni imajo prognostično vrednost glede na terapijo ECT učinki.
V petdesetih in šestdesetih letih prejšnjega stoletja je vrsta raziskav pokazala impresivno moč za napovedovanje kliničnega izida pri bolnikih z depresijo na podlagi predhodne ECT simptomatologije in anamneze (Hobson 1953; Hamilton in White 1960; Vrtnica 1963; Carney in sod. 1965; Mendels 1967; glej Nobler & Sackeim 1996 in Abrams 1997a za mnenja). To delo je danes v veliki meri zgodovinsko zanimivo (Hamilton 1986). Medtem ko so zgodnje raziskave poudarjale pomen vegetativnih ali melanholičnih značilnosti kot napovedi pozitivnih rezultatov ECT, zadnje Študije, omejene na bolnike z veliko depresijo, kažejo, da ima podtipizacija kot endogena ali melanholična le malo napovedne vrednosti (Abrams et al. 1973; Coryell in Zimmerman 1984; Zimmerman in sod. 1985, 1986; Prudic et al. 1989; Abrams in Vedak 1991; Black et al. 1986; Sackeim in Rush 1996). Verjetno je do zgodnjih pozitivnih povezav prišlo zaradi vključitve bolnikov z "nevrotično depresijo" ali distimijo v vzorčenje. Podobno je bilo ugotovljeno, da razlikovanje med unipolarno in bipolarno depresivno boleznijo na splošno ni povezano s terapevtskimi izidi (Abrams in Taylor 1974; Perris in d'Elia 1966; Black et al. 1986, 1993; Zorumski et al. 1986; Aronson in sod. 1988).
V zadnjih raziskavah je bilo nekaj kliničnih značilnosti povezanih s terapevtskimi rezultati ECT. Najdene večine raziskav, ki so preučile razlikovanje med psihotično in nepsihotično depresijo vrhunske stopnje odziva med psihotičnim podtipom (Hobson 1953: Mendels 1965a, 1965b: Hamilton in White 1960; Mandel in sod. 1977; Avery in Lubrano 1979: Klinično raziskovalno središče 1984; Kroessler 1985; Lykouras et al. 1986; Pande in sod. 1990; Buchan et al. 1992; glej tudi Parker et al. 1992: Sobin et al. 1996). To je še posebej pomembno zaradi ugotovljene manjše stopnje odziva pri psihotični ali blodni depresiji na monoterapijo z antidepresivi ali antipsihotiki (Spiker et al. 1985; Chan in sod. 1987; Parker in sod. 1992). Da bi bilo učinkovito, mora farmakološko preskušanje psihotične depresije vključevati kombinirano zdravljenje z antidepresivom in antipsihotiki (Nelson et al. 1986; Parker in sod. 1992; Rothschild in sod. 1993; Wolfersdorf et al. 1995). Vendar pa sorazmerno malo bolnikov, ki so bili napoteni na ECT s psihotično depresijo, izvajajo takšno kombinirano zdravljenje v zadostnem odmerku in trajanju, da se šteje za ustrezno (Mulsant et al. 1997). Prispeva lahko več dejavnikov. Številni bolniki ne morejo prenašati odmerjanja antipsihotičnih zdravil, za katere na splošno velja, da so potrebni za ustrezno preskušanje zdravil v tej podtipi (Spiker in sod. 1985 Nelson in sod. 1986). Bolniki s psihotično depresijo imajo običajno hudo simptomatologijo in so izpostavljeni povečanemu tveganju za samomor (Roose in sod. 1983). Hiter začetek in velika verjetnost izboljšanja z ECT daje to zdravljenje pri teh bolnikih posebno koristno.
Več študij je tudi ugotovilo, da tako kot pri farmakološkem zdravljenju tudi pri bolnikih z dolgotrajno epizodo manjša verjetnost, da se bodo odzvali na ECT (Hobson 195 Hamilton in White 1960; Kukopulos in sod. 1977; Dunn in Quinlan 1978; Magni in sod. 1988; Black et al. 1989b. 1993; Kindler in sod. 1991; Prudic et al. 1996). Kot smo že razpravljali, lahko zgodovina zdravljenja bolnikov predstavlja koristen napovedovalec izida ECT pri bolnikih, ki niso opravili enega ali več ustreznih preskušanj z zdravili, ki kažejo znatno, vendar zmanjšano stopnjo odziva na ECT (Prudic et al. 1990, 1996). V večini ustreznih študij je bila starost bolnikov povezana z izidom ECT (Gold in Chiarello 1944; Roberts 1959a, 1959b; Greenblatt in sod. 1962; Nystrom 1964; Mendels 1965a, 1965b; Folstein in sod. 1973; Stromgren 1973; Coryell in Zimmerman 1984: Black et al. 1993). Bolj verjetno je, da bodo starejši bolniki pokazali izrazito korist v primerjavi z mlajšimi (glej Sackeim 1993, 1998). Spol, rasa in socialno-ekonomski status ne napovedujejo rezultata ECT.
Prisotnost katatonije ali katatoničnih simptomov je lahko še posebej ugoden prognostični znak. Katatonija se pojavi pri bolnikih s hudimi afektivnimi motnjami (Abrams in Taylor 1976; Taylor in Abrams 1977) in je v DSM-IV zdaj prepoznan kot specifikator velike depresivne ali manične epizode (APA 1994). Katatonija je lahko prisotna tudi kot posledica nekaterih hudih zdravstvenih bolezni (Breakey in Kala 1977; O'Toole in Dyck 1977; Hafeiz 1987), pa tudi med bolniki s shizofrenijo. Klinična literatura kaže, da je ECT ne glede na diagnozo učinkovit pri zdravljenju katatoničnih simptomov, vključno z bolj maligno obliko "smrtonosne katatonije" (Mann in sod. 1986, 1990; Geretsegger in Rochawanski 1987; Rohland in sod. 1993; Bush et al. 1996).
Velika depresija, ki se pojavi pri posameznikih s predhodnimi psihiatričnimi ali medicinskimi motnjami, se imenuje "sekundarna depresija". Nenadzorovane študije kažejo, da se bolniki s sekundarno depresijo slabše odzivajo na somatska zdravljenja, vključno z ECT, kot pa tisti s primarnimi depresijami (Bibb in Guze 1972; Coryell in sod. 1985; Zorumski et al. 1986; Black et al. 1988, 1993). Bolniki z veliko depresijo in sočasno motnjo osebnosti imajo lahko zmanjšano verjetnost odgovora na ECT (Zimmerman et al. 1986; Black et al. 1988). Vendar pa pri ECT obstaja dovolj spremenljiv rezultat, da je treba vsak primer sekundarne depresije obravnavati po lastni zaslugi. Na primer bolniki z depresijo po kapi (Murray et al. 1986; Hiša 1987; Allman in Hawton 1987; deQuardo in Tandon 1988, Gustafson in sod. 1995) verjamejo, da imajo razmeroma dobro prognozo z ECT. Bolnikom z veliko depresijo, ki je odvisna od osebnostne motnje (npr. Mejna osebnostna motnja), ECT ne bi smeli odreči ECT.
Distimija kot edina klinična diagnoza se redko zdravi z ECT. Vendar je zgodovina distimije pred veliko depresivno epizodo pogosta in ni videti, da ima napovedno vrednost glede na rezultat ECT. Nedavni dokazi kažejo, da je stopnja preostale svmptomatologije po ECT enakovredna pri bolnikih z veliko depresijo ki se namesti na distimično izhodišče, tj. "dvojno depresijo", in pri bolnikih z veliko depresijo brez distimije v anamnezi (Prudic et al. 1993).
Značilnosti bolnikov, kot so psihoza, odpornost na zdravila in trajanje epizode, imajo le statistične povezave z rezultati ECT. Te informacije se lahko upoštevajo v celotni analizi tveganja / koristi ECT. Na primer, pri bolniku z nepsihotično, kronično veliko depresijo, ki se ni odzval na več robustnih preskušanj z zdravili, je manj verjetno, da se bodo odzvali na ECT kot drugi bolniki. Kljub temu je verjetnost odziva z alternativnimi načini zdravljenja še vedno manjša, uporaba ECT pa upravičena.
2.3.2. Manija. Manija je sindrom, ki je, ko je v celoti izražen, zaradi izčrpanosti, vznemirjenja in nasilja potencialno življenjsko ogrožen. Zgodnja literatura je najprej nakazala, da je ECT hitro učinkovit pri maniji (Smith in sod. 1943; Impastato in Almansi 1943; Kino in Thorpe 1946). Serija retrospektivnih študij je zajemala bodisi naravoslovne primere primerov bodisi primerjave izida z ECT in litijevega karbonata ali klorpromazina (McCabe 1976; McCabe in Norris 1977; Thomas in Reddy 1982; Black et al. 1986; Alexander et al. 1988), Stromgren 1988; Mukherjee in Debsikdar 1992). Ta literatura je podpirala učinkovitost ECT pri akutni maniji in predlagala enakovredne ali boljše antimanske lastnosti glede na litij in klorpromazin (glejte Mukherjee et al. 1994 za pregled). Obstajale so tri prospektivne primerjalne študije kliničnega izida ECT pri akutni maniji. Ena študija je primerjala predvsem ECT z zdravljenjem z litijem (Small et al. 1988), druga študija primerja ECT s kombiniranim zdravljenjem z litijem in haloperidolom (Mukherjee et al. 1988. 1994) in pri bolnikih, ki so bili deležni nevroleptičnega zdravljenja, so v eni študiji primerjali resnični in lažnivi ECT (Sikdar et al. 1994). Medtem ko je imela vsaka od bodočih študij majhne vzorce, so ugotovitve podprle sklep, da je ECT Učinkovit pri akutni maniji in verjetno je imel boljši kratkoročni rezultat kot primerjalni farmakološki pogoji. V pregledu literature o angleškem jeziku so Mukherjee in sod. (1994) so poročali, da je bil ECT povezan z remisijo ali izrazitim kliničnim izboljšanjem pri 80% od 589 bolnikov z akutno manijo.
Ker pa je na voljo litijeva, antikonvulzivna in antipsihotična zdravila, ima ECT na splošno so rezervirani za bolnike z akutno manijo, ki se ne odzivajo na ustrezne farmakološke zdravljenje. Iz retrospektivnih in prospektivnih študij obstajajo dokazi, da znatno število bolnikov z manijo, odpornih na zdravila, koristi od ECT (McCabe 1976; Black et al. 1986; Mukherjee in sod. 1988). Na primer, ena od prihodnjih študij je zahtevala, da bolniki niso imeli ustreznega preskušanja litij in / ali antipsihotična zdravila pred randomizacijo na ECT ali intenzivno farmakoterapija. Klinični izid je bil večji od ECT v primerjavi s kombiniranim zdravljenjem z litijem in haloperidolom (Mukherjee in sod. 1989). Kljub temu dokazi kažejo, da tako kot pri veliki depresiji tudi odpornost na zdravila napoveduje slabši odziv na ECT pri akutni maniji (Mukherjee in sod. 1994). Medtem ko se večina odpornih na zdravila z akutno manijo odzove na ECT, je odzivnost nižja kot pri bolnikih, pri katerih se ECT uporablja kot zdravljenje v prvi vrsti.
Redki sindrom maničnega delirija predstavlja primarno indikacijo za uporabo ECT, saj je hitro učinkovit z veliko mero varnosti (Constant 1972; Heshe in Roeder 1975; Kramp in Bolwig 1981). Poleg tega so manični bolniki, ki hitro kolesarijo, lahko še posebej odzivni na zdravila in ECT lahko predstavlja učinkovito alternativno zdravljenje (Berman in Wolpert 1987; Mosolov in Moshchevitin 1990; Vanelle in sod. 1994).
Razen odpornosti na zdravila je bilo malo poskusov proučevanja kliničnih značilnosti, ki napovedujejo odziv na ECT pri akutni maniji. Ena izmed raziskav je pokazala, da so simptomi jeze, razdražljivosti in sumnjivosti povezani s slabšimi rezultati ECT. Skupna resnost manije in stopnja depresije (mešano stanje) v izhodišču preECT ni bila povezana z odzivom ECT (Schnur et al. 1992). V tem pogledu se lahko med prekrivanjem kliničnih značilnosti napovedovanja odziva na ECT in litija pri akutni maniji (Goodwin in Jamison 1990) nekaj prekrivanja.
2.3.3. Shizofrenija. Konvulzivna terapija je bila uvedena kot zdravljenje shizofrenije (Fink 1979). Že zgodaj se je pokazalo, da je učinkovitost ECT pri motnjah razpoloženja večja kot pri shizofreniji. Uvedba učinkovitih antipsihotičnih zdravil je znatno zmanjšala uporabo ECT pri bolnikih s shizofrenijo. Vendar ECT ostaja pomemben način zdravljenja, zlasti pri bolnikih s shizofrenijo, ki se ne odzivajo na farmakološko zdravljenje (Fink in Sackeim 1996). V ZDA so shizofrenija in z njo povezana stanja (shizofreniformne in shizoafektivne motnje) druga najpogostejša diagnostična indikacija za ECT (Thompson in Blaine 1987; Thompson in sod. 1994).
Najstarejša poročila o učinkovitosti ECT pri bolnikih s shizofrenijo so v veliki meri vsebovala nekontrolirane vrste primerov (Guttmann et al. 1939; Ross in Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Kalinowsky in Worthing 1943; Danziger in Kindwall 1946; Kino in Thorpe 1946; Kennedy in Anchel 1948; Miller in sod. 1953), zgodovinske primerjave (Ellison in Hamilton 1949; Gottlieb in Huston 1951; Currier in sod. 1952; Bond 1954) in primerjave ECT s srednjo terapijo ali psihoterapijo (Goldfarb in Kieve 1945; McKinnon 1948; Palmer in sod. 1951; Wolff 1955; Rachlin et al. 1956). V teh zgodnjih poročilih ni bilo operativnih meril za diagnozo in verjetno so bili vključeni tudi vzorci bolniki z motnjo razpoloženja, glede na prekomerno vključenost diagnoze shizofrenije v tisti dobi (Kendell 1971; Papež in Lipinski, 1978). Pogosto so bili vzorci bolnikov in merila za rezultat slabo značilni. Kljub temu so bila zgodnja poročila navdušena nad učinkovitostjo ECT, saj so opazili velik delež bolniki s shizofrenijo, običajno v višini 75%, so pokazali remisijo ali izrazito izboljšanje (glejte Salzman, 1980; Majhna, 1985; Krueger in Sackeim 1995 za kritike). V tem zgodnjem delu so tudi ugotovili, da je ECT pri shizofrenih bistveno manj učinkovit bolniki z zahrbtnim pojavom in dolgotrajno boleznijo (Cheney in Drewry, 1938: Ross in Malzberg 1939; Zeifert 1941; Chafetz 1943; Kalinowsky 1943; Lowinger in Huddleson 1945; Danziger in Kindwall 1946; Shoor in Adams 1950; Herzberg 1954). Predlagali so tudi, da so bolniki s shizofreno pogosto potrebovali posebno dolge tečaje ECT, da bi dosegli polno korist (Kalinowsky, 1943; Baker et al. 1960a).
V sedmih preskušanjih so uporabili 'real vs. lažna ECT zasnova za pregled učinkovitosti pri bolnikih s shizofrenijo (Miller et al. 1953; Ulett in sod. 1954, 1956; Brill in sod. 1957, 1959a, 1959b, 1959c; Heath in sod. 1964; Taylor in Fleminger 1980; Brandon in sod. 1985; Abraham in Kulhara 1987; glej Krueger in Sackeim 1995 za pregled). Študije pred letom 1980 niso pokazale terapevtske prednosti resničnega ECT v primerjavi z lažnim zdravljenjem (Miller et al. 1953; Brill in sod. 1959a, 1959b, 1959c; Health et al. 1964). Vse tri novejše študije pa so v kratkem terapevtskem izidu pokazale veliko prednost za dejanski ECT (Taylor in Fleminger 1980; Brandon in sod. 1985; Abraham in Kulhara 1987). Dejavniki, ki verjetno pripomorejo k temu neskladju, so kroničnost preiskovanih bolnikov in uporaba sočasnih antipsihotičnih zdravil (Krueger in Sackeim 1995). Zgodnje študije so se osredotočale predvsem na bolnike s kroničnim, trajajočim potekom, medtem ko so bili bolniki z akutnimi poslabšanji pogostejši v zadnjih študijah. Vse nedavne študije so vključevale uporabo antipsihotikov v pravih ECT in lažnih skupinah. Kot je razloženo spodaj, obstajajo dokazi, da je kombinacija ECT in antipsihotičnih zdravil pri shizofreniji učinkovitejša kot katero koli zdravljenje samo.
Uporabnost monoterapije z ECT ali antipsihotičnimi zdravili so primerjali v različnih retrospektivah (DeWet 1957; Borowitz 1959; Ayres 1960; Rohde in Sargant 1961) in perspektivni (Baker et al. 1958, 1960b; Langsley in sod. 1959; Kralj 1960; Ray 1962; Childers 1964; Maj in Tuma 1965, maj 1968; May in sod. 1976,1981; Bagadia et al. 1970; Murrillo in Exner 1973a, 1973b; Exner in Murrillo 1973, 1977; Bagadia et al. 1983) študije bolnikov s shizofrenijo. Na splošno je bilo ugotovljeno, da je kratkotrajni klinični rezultat pri shizofreniji z antipsihotičnimi zdravili enakovreden ali boljši kot pri ECT, čeprav so bile izjeme.
(Murrillo in Exner 1973a). Vendar pa je bila v tej literaturi dosledna tema domneva, da imajo bolniki s shizofrenijo, ki so prejemali ECT, dolgoročno boljši rezultat v primerjavi s skupinami zdravil (Baker et al. 1958; Ayres 1960; May in sod. 1976, 1981; Exner in Murrillo 1977). Ta raziskava je bila izvedena v dobi, ko pomena nadaljevanja in vzdrževalnega zdravljenja ni bilo so bili cenjeni in nobena od študij ni nadzirala zdravljenja, prejetega po reševanju shizofrenega Epizoda. Kljub vsemu pa pozornost vzbuja možnost, da ima ECT dolgoročno koristen učinek pri shizofreniji.
Številne prospektivne študije so primerjale učinkovitost kombiniranega zdravljenja z uporabo ECT in antipsihotikov z monoterapijo z ECT ali antipsihotičnimi zdravili (Ray 1962; Childers 1964; Smith in sod. 1967; Janakiramaiah in sod. 1982; Small et al. 1982; Ungvari in Petho 1982; Abraham in Kulhara 1987; Das et al. 1991). Relativno malo teh študij je vključevalo naključno dodelitev in slepo oceno izida. Kljub temu so v vsaki od treh študij, v katerih so samo ECT primerjali z ECT v kombinaciji z antipsihotikom, prišlo do dokazov, da je bila kombinacija učinkovitejša (Ray 1962; Childers 1964; Small et al. 1982). Z izjemo Janakiramaiah in sod. (1982), vse študije, ki so primerjale kombinirano zdravljenje monoterapija z antipsihotičnimi zdravili je ugotovila, da je kombinirano zdravljenje učinkovitejše (Ray 1962; Childers, 1964: Smith in sod. 1967; Small et al. 1982: Ungvari in Petho 1982; Abraham in Kulhara 1987; Das et al. 1991). Ta vzorec je bil kljub odmerjanju antipsihotikov pogosto nižji, če ga kombiniramo z ECT. Nekaj ugotovitev o obstoju koristi kaže, da je prišlo do zmanjšanja stopnje ponovitve v bolniki, ki so prejeli kombinacijo ECT in antipsihotičnih zdravil kot akutne faze zdravljenje. Nova raziskava je tudi ugotovila, da so kombinirana ECT in antipsihotična zdravila učinkovitejša kot nadaljevalno zdravljenje kot katero koli zdravljenje samo pri bolnikih s shizofrenijo, odporno na zdravila, ki se odzovejo na kombinirano zdravljenje v akutni fazi (Chanpattana et al. v tisku). Ti rezultati podpirajo priporočilo, da pri zdravljenju bolnikov s shizofrenijo in morda tudi drugimi Pri psihotičnih pogojih je kombinacija ECT in antipsihotičnih zdravil morda bolj primerna kot uporaba ECT sam.
V trenutni praksi se ECT redko uporablja kot prvo zdravilo za bolnike s shizofrenijo. Najpogosteje se ECT obravnava pri bolnikih s shizofrenijo šele po neuspešnem zdravljenju z antipsihotičnimi zdravili. Tako se ključno klinično vprašanje nanaša na učinkovitost ECT pri shizofrenih bolnikih, odpornih na zdravila.
Še ni na voljo obetavne zaslepljene študije, v kateri so naključno razporejeni bolniki z odporno na zdravila shizofrenijo nadaljevati zdravljenje z antipsihotičnimi zdravili ali ECT (samostojno ali v kombinaciji z antipsihotiki zdravila). Informacije o tem vprašanju prihajajo iz naravoslovnih primerov primerov (Childers in Therrien 1961; Rahman 1968; Lewis 1982; Friedel 1986; Gujavarty in sod., 1987; Konig in Glatter-Gotz 1990; Milstein et al. 1990; Sajatovi in Meltzer 1993; Chanpattana et al. v tisku). To delo nakazuje, da ima veliko število bolnikov s shizofrenijo odporno na zdravila koristno, kadar se zdravijo s kombinacijo ECT in antipsihotikov. Poročali so o varni in učinkoviti uporabi ECT, ko ga dajemo v kombinaciji s tradicionalnimi antipsihotičnimi zdravili (Friedel 1986; Gujavarty in sod. 1987; Sajatovi in Meltzer 1993) ali tisti z atipičnimi lastnostmi, zlasti klozapin (Masiar in Johns 1991; Klapheke 1991a. 1993; Landy 1991; Safferman in Munne 1992; Frankenburg idr. 1992; Cardwell in Nakai, 1995; Farah in sod. 1995; Benatov in sod. 1996). Nekateri zdravniki so zaskrbljeni, ker lahko klozapin poveča kombinacijo z ECT (dolgotrajni ali tardivni napadi) (Bloch et al. 1996) so takšni neželeni učinki redki.
Napoved odziva. Od najzgodnejših raziskav je bila klinična značilnost, ki je pri bolnikih s shizofrenijo najmočneje povezana s terapevtskim izidom, trajanje bolezni. Bolniki z akutnim pojavom simptomov (t.j. psihotična poslabšanja) in krajšim trajanjem bolezni so večja je verjetnost, da bodo imeli koristi od ECT kot pacienti z vztrajno nepopustljivo simptomatologijo (Cheney & Drewry) 1938; Ross in Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Lowinger in Huddelson 1945; Danziger in Kindwall 1946; Herzberg 1954; Landmark in sod. 1987; Dodwell in Goldberg 1989). Manj dosledno se ukvarja z blodnjami in halucinacijami (Landmark et al. 1987), manj shizoidnih in paranoidnih premorbidnih osebnostnih lastnosti (Wittman 1941; Dodwell in Goldberg 1989) ter prisotnost katatoničnih simptomov (Kalinowsky in Worthing 19431; Hamilton in Wall 1948; Ellison in Hamilton 1949; Wells, 1973; Pataki et al. 1992) so bili povezani s pozitivnimi terapevtskimi učinki. Na splošno so značilnosti, ki so bile povezane s kliničnim izidom ECT pri bolnikih z shizofrenija se v veliki meri prekriva s funkcijami, ki napovedujejo izid s farmakoterapijo (Leff in Wing 1971; Svetovna zdravstvena organizacija 1979; Watt in sod. 1983). Medtem ko se pri bolnikih z nepopustljivo kronično shizofrenijo najmanj verjetno odzovejo, pa tudi trdijo, da takšnim bolnikom ne bi smeli odrekati preskusa ECT (Fink in Sackeim 1996). Verjetnost bistvenega izboljšanja z ECT je pri takih bolnikih majhna, vendar lahko alternativne terapevtske možnosti bodite še bolj omejeni in majhna manjšina bolnikov s kronično shizofrenijo se lahko po tem dramatično izboljša ECT
ECT se lahko upošteva tudi pri zdravljenju bolnikov s shizoafektivno ali shizofreniformno motnjo (Tsuang in sod. 1979; Papež in sod. 1980; Ries et al. 1981; Black et al. 1987c). Prisotnost zmedenosti ali zmedenosti pri bolnikih s shizoafektivno motnjo lahko napoveduje pozitiven klinični rezultat (Perris 1974; Dempsy et al. 1975; Dodwell in Goldberg 1989). Mnogi strokovnjaki menijo, da manifestacija afektivnih simptomov pri bolnikih s shizofrenijo napoveduje pozitiven klinični rezultat. Vendar pa dokazi, ki podpirajo to stališče, niso skladni (Folstein et al. 1973; Wells 1973, Dodwell in Goldberg 1989).
2.4. Druge diagnostične indikacije
ECT se uspešno uporablja v nekaterih drugih pogojih, čeprav je bila ta uporaba v zadnjih letih redka (American Psychiatric Association 1978, 1990, Thompson in sod. 1994). Večina te uporabe je bila poročana kot material primerov in ponavadi odraža samo upravljanje ECT potem ko so druge možnosti zdravljenja izčrpane ali ko je bolnik ogrožen za življenje simptomatologija. Ker ni nadzorovanih študij, ki bi jih bilo v vsakem primeru težko izvesti nizka stopnja izkoriščenosti bi morala biti vsaka takšna napotitev na ECT dobro utemeljena v klinični obliki zapis. Uporaba psihiatričnega ali zdravniškega posvetovanja s strani posameznikov, ki imajo izkušnje z obvladovanjem posebnega stanja, je lahko koristen sestavni del postopka ocenjevanja.
2.4.1. Psihiatrične motnje. Poleg glavnih diagnostičnih indikacij, o katerih smo govorili zgoraj, so dokazi o učinkovitosti ECT pri zdravljenju drugih psihiatričnih motenj omejeni. Kot je bilo že omenjeno, lahko glavne diagnostične indikacije za ECT sočasno obstajajo z drugimi stanji, zdravnikov pa ne bi smeli odvračati s prisotnostjo sekundarne diagnoze, ki priporočajo ECT, če je drugače navedeno, npr. velika depresivna epizoda pri bolniku s predhodno anksioznostjo motnja. Vendar pa ni dokazov o koristnih učinkih pri bolnikih z motnjami osi II ali večini drugih motenj osi I, ki nimajo niti ene izmed glavnih diagnostičnih indikacij za ECT. Čeprav obstajajo poročila o primerih ugodnega izida v nekaterih selektivnih pogojih, so dokazi o učinkovitosti omejeni. Na primer, nekateri bolniki z obstruktivno obsesivno motnjo, odporno na zdravila, lahko kažejo izboljšanje ECT (Gruber 1971; Dubois 1984; Mellman in Gorman 1984; Janike idr. 1987; Khanna in sod. 1988; Maletzky in sod. 1994). Vendar pa o tej motnji ni bilo nobenih nadzorovanih študij, dolgotrajnost koristnega učinka pa je negotova.
2.4.2. Duševne motnje zaradi zdravstvenih stanj. Huda afektivna in psihotična stanja, ki so posledica medicinskih in nevroloških motenj, kot tudi nekatere vrste delirije, so lahko odzivna na ECT. Uporaba ECT je v takih pogojih redka in jo je treba rezervirati za paciente, ki so odporni ali nestrpni k bolj standardnim medicinskim zdravljenjem ali potrebujejo nujno odzivanje. Pred ECT je treba pozornost nameniti oceni osnovne etiologije zdravstvene motnje. V veliki meri je zgodovinskega pomena, da je bilo ugotovljeno, da ECT koristi v pogojih, kot so alkoholni delirij (Dudley in Williams 1972; Kramp in Bolwig 1981), strupeni delirij, ki je sekundarni za fenciklidin (PCP) (Rosen et al. 1984; Dinwiddie in sod. 1988) in pri duševnih sindromih zaradi črevesne vročine (Breakey in Kala 1977; O'Toole in Dyck 1977; Hafeiz 1987), poškodba glave (Kant in sod. 1995) in drugi vzroki (Stromgren 1997). ECT je učinkovit pri duševnih sindromih, ki so sekundarni od lupus eritematozusa (Guze 1967; Allen in Pitts 1978; Douglas in Schwartz 1982; Mac in Pardo 1983). Katatonija je lahko sekundarna zaradi številnih zdravstvenih stanj in se običajno odziva na ECT (Fricchione et al. 1990; Rummans in Bassingthwaighte 1991; Bush et al. 1996).
Pri ocenjevanju možnih sekundarnih duševnih sindromov je pomembno prepoznati, da je lahko kognitivna okvara manifestacija velike depresivne motnje. Dejansko ima veliko bolnikov z veliko depresijo kognitivni primanjkljaj (Sackeim in Steif 1988). Obstaja podskupina bolnikov s hudo kognitivno okvaro, ki se reši z zdravljenjem večje depresije. To stanje so poimenovali "pseudodementia" (Caine, 1981). Občasno je lahko kognitivna okvara dovolj huda, da prikrije prisotnost afektivnih simptomov. Ko so taki bolniki zdravili z ECT, je okrevanje pogosto dramatično (Allen 1982; McAllister in Price 1982: Grunhaus et al. 1983: Burke in sod. 1985: Bulbena in Berrios 1986; O'Shea in sod. 1987; Fink 1989). Vendar je treba opozoriti, da je prisotna že obstoječa nevrološka okvara ali motnja povečuje tveganje za delirij, ki ga povzroča ECT, in za resnejše in trajne amnestične učinke (Figiel et al. 1990; Krystal in Coffey, 1997). Poleg tega se zdi, da med bolniki z veliko depresijo brez znane nevrološke bolezni tudi obseg kognitivne kognitivne okvare napoveduje resnost amnezije pri spremljanju. Tako se lahko kažejo tudi bolniki z osnovno okvaro, ki se jim zdi, da so sekundarni depresivni epizodi izboljšano globalno kognitivno delovanje ob spremljanju, morda bodo tudi večje retrogradne amnezije (Sobin et al. 1995).
2.4.3. Medicinske motnje. Fiziološki učinki, povezani z ECT, lahko privedejo do terapevtskih koristi pri nekaterih zdravstvenih motnjah, neodvisnih od antidepresivov, antimanic in antipsihotikov. Ker so za te zdravstvene motnje običajno na voljo učinkovita alternativna zdravljenja. ECT bi moral biti rezerviran za uporabo na sekundarni osnovi.
Zdaj obstaja veliko izkušenj z uporabo ECT pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo (glej Rasmussen in Abrams 1991; Kellner in sod. 1994 za recenzije). Ne glede na vpliv na psihiatrične simptome ECT običajno povzroči splošno izboljšanje motoričnih funkcij (Lebensohn in Jenkins 1975; Dysken et al. 1976; Ananth in sod. 1979; Atre-Vaidya in Jampala 1988; Roth et al. 1988; Steblo 1991; Jeanneau, 1993; Pridmore in Pollard 1996). Zlasti pri bolnikih s pojavom "on-off" se lahko izboljšajo (Balldin et al. 1980 198 1; Ward et al. 1980; Andersen in sod. 1987). Vendar pa so koristni učinki ECT na motorične simptome Parkinsonove bolezni trajanje zelo različno. Predhodni dokazi obstajajo zlasti pri bolnikih, ki so odporni ali ne prenašajo standardne farmakoterapije da lahko nadaljevanje ali vzdrževanje ECT pomaga pri podaljšanju terapevtskih učinkov (Pridmore in Pollard 1996).
Nevroleptični maligni sindrom (NMS) je zdravstveno stanje, za katerega se je že večkrat pokazalo, da se po ECT izboljšuje (Pearlman 1986; Hermle in Oepen 1986; Papež in sod. 1986-1 Kellam 1987; Addonizio in Susman 1987; Casey 1987; Hermesh et al. 1987; Weiner in Coffey 1987; Davis in sod. 1991). ECT običajno velja za take bolnike po doseženi avtonomni stabilnosti, zato ga ne smemo uporabljati brez prekinitve nevroleptičnih zdravil. Ker predstavitev NMS omejuje farmakološke možnosti zdravljenja psihiatrije Pogoj, ECT ima lahko prednost, da je učinkovit tako za manifestacije NMS kot za psihiatrične motnja.
ECT ima izrazite antikonvulzivne lastnosti (Sackeim et al. 1983; Post in sod. 1986) in o njegovi uporabi kot antikonvulzivno sredstvo pri bolnikih z napadi epileptičnih napadov poročajo od štiridesetih let 20. stoletja (Kalinowsky in Kennedy 1943; Caplan 1945, 1946; Sackeim et al. 1983; Schnur in sod. 1989). ECT je lahko koristen pri bolnikih z vlečno epilepsijo ali statusnim epileptikom, ki se ne odziva na farmakološko zdravljenje (Dubovsky 1986; Hsiao in sod. 1987; Griesener et al. 1997; Krystal in Coffey 1997).
PRIPOROČILA
2.1. Splošna izjava
Napotitve na ECT temeljijo na kombinaciji dejavnikov, vključno z bolnikovo diagnozo, vrsto in resnostjo simptomov, anamnezo zdravljenja, upoštevanje pričakovanih tveganj in koristi ECT in alternativnih možnosti zdravljenja ter bolnika prednost. Ni diagnoz, ki bi samodejno privedle do zdravljenja z ECT. V večini primerov se ECT uporablja po neuspešnem zdravljenju psihotropnih zdravil (glejte poglavje 2.2.2), čeprav obstajajo posebna merila za uporabo ECT kot zdravljenja prve vrstice (glej oddelek 2.2.1).
2.2. Kdaj je treba predložiti napotnico za ECT?
2.2.1. Primarna uporaba ECT
Primeri, v katerih se lahko ECT uporablja pred preskušanjem psihotropnih zdravil, vključujejo, vendar niso omejeni na:
a) potreba po hitrem, dokončnem odzivu zaradi resnosti psihiatričnega ali zdravstvenega stanja
b) tveganja drugih načinov zdravljenja presegajo tveganje ECT
c) anamneza zaradi slabega odziva na zdravila ali dobrega odziva ECT v eni ali več prejšnjih epizod bolezni
d) bolnikova izbira
2.2.2. Sekundarna uporaba ECT
V drugih situacijah je treba pred napotitvijo na ECT razmisliti o preskusu nadomestnega zdravljenja. Naslednja napotitev za ECT mora temeljiti na vsaj enem izmed naslednjih:
a) odpornost na zdravljenje (ob upoštevanju vprašanj, kot so izbira zdravil, odmerjanje in trajanje preskušanja ter skladnost)
b) intoleranca ali neželeni učinki pri farmakoterapiji, ki se z ECT štejejo za manj verjetne ali manj hude
c) poslabšanje pacientovega psihiatričnega ali zdravstvenega stanja, kar povzroča potrebo po hitrem in dokončnem odzivu
2.3. Glavne diagnostične indikacije
Na področju, ki podpira takšno uporabo, obstajajo diagnoze, pri katerih bodisi prepričljivi podatki podpirajo učinkovitost ECT bodisi trdno soglasje:
2.3.1. Velika depresija
a) ECT je učinkovito zdravljenje za vse podtipe unipolarne večje depresije, vključno z glavno ena epizoda depresije (296,2x) in velika depresija, ponavljajoča se (296,3x) (ameriška psihiatrična Zveza 1994).
b) ECT je učinkovito zdravljenje za vse podtipe velike bipolarne depresije, vključno z bipolarno motnjo; depresiran (296,5x); bipolarna motnja mešana (296,6x); in bipolarna motnja, ki ni navedena drugače (296.70).
2.3.2. Manija
ECT je učinkovito zdravljenje vseh podtipov manije, vključno z bipolarno motnjo, manijo (296,4x); bipolarna motnja, mešana (296,6x) in bipolarna motnja, ki ni drugače določena (296.70).
2.3.3. Shizofrenija in z njo povezane motnje
a) ECT je učinkovito zdravljenje psihotičnih poslabšanj pri bolnikih s shizofrenijo v kateri koli od naslednjih situacij:
1) kadar je trajanje bolezni od začetka nastanka kratko
2) kadar se psihotični simptomi v tej epizodi nenadno pojavijo
3) katatonija (295,2x) ali
4) kadar je v preteklosti ugoden odziv na ECT
b) ECT je učinkovit pri povezanih psihotičnih motnjah, zlasti pri shizofreniformni motnji (295.40) in pri shizoafektivni motnji (295.70). ECT je lahko uporaben tudi pri bolnikih s psihotičnimi motnjami, ki drugače niso določene (298–90), če so klinične značilnosti podobne kot pri drugih glavnih diagnostičnih indikacijah.
2.4. Druge diagnostične indikacije
Obstajajo tudi druge diagnoze, za katere so podatki o učinkovitosti za ECT le sugestivni ali kjer na področju, ki podpira njegovo uporabo, obstaja le delni konsenz. V takih primerih je treba ECT priporočiti šele potem, ko se za primarne posege štejejo alternativne možnosti zdravljenja. Obstoj takšnih motenj pa ne bi smel odvračati uporabe ECT za zdravljenje bolnikov, ki imajo hkrati tudi večjo diagnostično indikacijo.
2.4.1. Psihiatrične motnje
Čeprav je ECT včasih pomagal pri zdravljenju psihiatričnih motenj, ki niso opisane zgoraj (glavna diagnostika) Prikazi, oddelek 2.3), taka uporaba ni ustrezno utemeljena in bi jo bilo treba v kliničnem zapisu skrbno utemeljiti za vsak primer posebej. osnova.
2.4.2. Psihiatrične motnje zaradi zdravstvenih stanj
ECT je lahko učinkovit pri obvladovanju hudih sekundarnih afektivnih in psihotičnih stanj, ki kažejo simptomatologijo, podobno primarnim psihiatričnim diagnozam, vključno s katatoničnimi stanji.
Obstaja nekaj dokazov, da je ECT lahko učinkovit pri zdravljenju delirij različnih etiologij, vključno s strupenimi in presnovnimi.
2.4.3. Medicinske motnje
Nevrobiološki učinki ECT so lahko koristni pri majhnem številu zdravstvenih motenj.
Takšni pogoji vključujejo:
a) Parkinsonova bolezen (zlasti s pojavom "on-off" b) nevroleptični maligni sindrom
c) motnja epileptičnega napada
Naslednji:Poglavje 5 Neželeni učinki
~ vsi šokirani! Članki ECT
~ članki iz knjižnice depresije
~ vsi članki o depresiji
