Zakaj so rezultati nadzorovanega pitja različni v preiskavi, po državah in po eri?

February 06, 2020 19:49 | Miscellanea
click fraud protection

Odvisnost od drog in alkohola, 20:173-201, 1987

Kulturna pojmovanja relapsa in remisije v alkoholizmu

Morristown, New Jersey

Povzetek

Razlike v prijavljenih stopnjah nadzorovanega pitja bivših alkoholikov so opazne, na trenutke presenetljive. Poročila o takih rezultatih (ki so v nekaterih primerih vključevala velik odstotek preiskovancev) so bila običajna za kratko obdobje, ki se je končalo sredi do konca sedemdesetih let prejšnjega stoletja. V začetku osemdesetih let prejšnjega stoletja se je v Združenih državah Amerike oblikovalo soglasje, da močno alkoholni preiskovanci in bolniki ne morejo več zmerno piti. Pa vendar - v točki sredi osemdesetih let, ko je bila zavrnjena možnost vrnitve k nadzorovanemu pitju zdelo se je soglasno - nov razpon študij, ki poroča o ponovni nadzorovani pitnosti, je bil zelo verodostojen in je ne odvisno od začetne resnosti težav s pitjem alkohola. Razlike v rezultatih nadzorovanega pitja - in v pogledih na možnost takšnih izidov - vključujejo spremembe v znanstveni klimi in razlike v posameznih in kulturnih perspektivah. Ti kulturni dejavniki imajo klinične posledice in prispevajo k moči znanstvenih modelov okrevanja od alkoholizma.

instagram viewer

Ključne besede: Pričakovanja - Prepričanja in alkoholizem - Nadzorovano pitje - Vedenjska terapija - Učinkovitost terapije - Naravna remisija

Uvod in zgodovinski pregled

Petindvajset let po poročanju Daviesa [1], da se je 7 od skupine 93 zdravljenih britanskih alkoholikov vrnilo k zmernemu pitju, sta Edwards [2] in Roizen [3] analizirala reakcije na Daviesov članek. Skoraj vseh 18 komentarjev na članek, objavljen v Četrtletni časopis za raziskave o alkoholu bili negativni, najbolj skrajno tako. Anketiranci, ki so bili vsi zdravniki, so ugovarjali ugotovitvam Daviesa na njihovih kliničnih izkušnjah z alkoholnimi bolniki. Poleg tega so anketiranci izrazili soglasje proti nadzorovanemu pitju v Ameriki, ki je po Edwardsovem mnenju izrazil „ideologijo s koreninami devetnajstega stoletja, vendar [kar] v šestdesetih letih prejšnjega stoletja... so dobili novo moč in opredelitev pod sočasnim vplivom anonimnih alkoholikov (AA), Ameriškega nacionalnega sveta za alkoholizem in Yaleške šole [2, str. 25]. Članek o Daviesu in njegove kritike so v času, ko se je pojavil, povzročile razmeroma malo vznemirjenja [3], verjetno zato, ker je članek Pred sprejetjem medicinske [4] in ljudske modrosti ni bil resničen izziv, da je abstinenca nujno potrebna za ozdravitev alkoholizem.

Dva odgovora na Daviesov članek pa sta podprla in celo podaljšala Davissove ugotovitve. Myerson [5] in Selzer [6] sta trdila, da sovražno vzdušje ob takšnih rezultatih zaduši pristno znanstveno razpravo in deloma izvira iz vključevanja številnih alkoholiziranih alkoholikov na tem področju, ki so ponavadi "pridigali in ne vadili" [5, str. 325]. Selzer je navajal podobne sovražne reakcije na svoje poročilo iz leta 1957 [7] zdravljenih alkoholikov, ki so dosegli zmernost (odstotek zmernih rezultatov v tej študiji je bil dvakrat višji - 13 od 83 preiskovancev - kot poroča Davies). Giesbrecht in Pernanen [8] sta odkrila, da so se rezultati ali nadaljnje raziskave (kot sta Selzerjeva in Daviesova) povečali v 60. let prejšnjega stoletja, hkrati pa se klinične študije pogosteje opirajo na spremembe ali izboljšanje vzorcev pitja merila.

Številne študije so v šestdesetih in sedemdesetih letih prejšnjega stoletja razkrile velike stopnje neustranske remisije zaradi alkoholizma [9]. Ti so vključevali rezultate kontroliranega pitja za 23% (v primerjavi s 25% vzdržanih) zdravljenih alkoholikov, ki so bili intervjuvani 1 leto po odhodu iz bolnišnice s strani Pokornyja in sod. [10] 24% žensk alkoholikov (v primerjavi z 29% vzdržanih), ki so se zdravile v psihiatrični bolnišnici ob dvoletnem spremljanju, ki sta ga izvedla Schuckit in Winokur [11] in 44% (v primerjavi z 38% vzdržanih) alkoholikov so preučevali 1 leto po tem, ko sta Anderson in Ray opravila bolniško bolniško zdravljenje. [12]. Med skupino alkoholikov, ki se v glavnem ne zdravijo, so Goodwin in sod. [13] so v obdobju 8 let opazili, da je bilo 18% uživalcev zmernih pijač (v primerjavi z le 8% vzdržani člani) in da je večja skupina (14%) občasno pustila presežek, vendar so bili še vedno ocenjeni kot odpust.

Razprava o nadaljevanju nadzorovanega pitja je postala veliko bolj vroča, ko se je leta 1976 pojavilo prvo poročilo Randa [14]. V tej študiji centrov za zdravljenje, ki jih financira NIAAA, je bilo ugotovljeno, da 22% alkoholikov pije zmerno (v primerjavi s 24% vzdržanih) pri 18 mesecev po zdravljenju, kar je takoj privedlo do zelo oglaševalske kampanje za ovržbo, ki jo je organiziral Nacionalni svet za alkoholizem (NCA). Štirletno spremljanje te populacije s strani preiskovalcev Randa je še naprej odkrivalo veliko pitja brez problema [15]. Te javno objavljene ugotovitve niso spremenile prevladujočega stališča na področju zdravljenja - direktorji NIAAA na Čas obeh poročil Randa je izjavil, da je abstinenca "primeren cilj pri zdravljenju alkoholizma" [16, str. 1341].

Približno ob istem času so bili v začetku in sredi sedemdesetih let zbrani rezultati Randa v več skupinah vedenjski terapevti so objavili poročila, da so številni alkoholiki imeli koristi od terapije z nadzorovanim pitjem (CD) [17,18]. Najbolj kontroverzno od teh preiskav vedenjskega treninga sta vodila Sobell in Sobell [19,20], ki sta ugotovila, da je trening zmernosti za gama (tj. izguba nadzora [21]) alkoholiki so privedli do boljših rezultatov 1 in 2 leti po zdravljenju kot običajna bolnišnična abstinenca zdravljenje. Te in podobne ugotovitve vedenjskih raziskovalcev so večinoma ostajale ezoterične vaje in podobno kot poročila Randa je imelo le malo ali nič vpliva na standardno zdravljenje alkoholikov.

Kljub temu se je zdravljenje in raziskave CD-ja nadaljevalo skozi sedemdeseta leta. Leta 1983 je Miller [22] navedel, da je 21 od 22 študij pokazalo velike koristi od terapije s CD-ji pri nadaljnjih ukrepih od 1 do 2 let (glej Miller in Hester [23, tabela 2.1] ter Heather in Robertson [24, tabeli 6.3 in 6.4] za podrobne orise teh študije). Ta raziskava je našla večje koristi za problematične pivce, ki so bili manj odvisni od alkohola, čeprav ne primerjalna študija je pokazala, da je trening zmernosti manj učinkovit kot abstinenca kot zdravljenje katere koli skupine alkoholiki. Kljub odsotnosti enega samega primera močnih dokazov, ki bi kontraindicirali zdravljenje s CD-jem za alkoholike, začenši z sredi sedemdesetih let prejšnjega stoletja so vedenjski raziskovalci postajali vse bolj konservativni pri priporočanju tega zdravljenja za hude primere alkoholizem [16]. Do začetka 80. let prejšnjega stoletja so vodilni izvajalci terapije CD v ZDA trdili, da ni primerna za fizično odvisne alkoholike (tj. tiste, ki so po abstinenci kazali odtegnitvene simptome) [25,26]).

Obenem je več študij rezultatov izpodbijalo trditev poročil Randa, da odpust CD-ja ni nič bolj nestabilen, kot zaradi abstinence. Paredes in sod. [27] so poročali, da abstinenca vodi do bolj stabilne remisije kot nadzorovano pitje. Leta 1981 je bila ugotovljena še ena raziskovalna skupina, ki je že poročala o pomembnih rezultatih CD-jev [28], je bil odpust abstinence stabilnejši od rezultatov zmernega pitja med 6 meseci in 2 leti [29]. Vendar pa je v študiji bolnišničnega zdravljenja, ki so jo opravili Gottheil et al. [30] Alkoholi, ki so omejevali pitje, se med 6 meseci in dvema letoma niso pogosteje kot vzdržali alkohola. Gottheil in njegovi sodelavci so poleg tega primerjali svoje rezultate s tistimi iz študij Rand in Paredes et al., In ugotovili, da kljub razlikam v cilji zdravljenja (gottheillova študija ni potrebovala abstinence) in merila za nadaljnje spremljanje, "zdi se, da podobnosti močno odtehtajo razlike v ugotovitvah". (str. 563).

V osemdesetih letih so številne študije močno oporekale možnosti zmernega pitja alkoholikov in specifičnim zgodnejšim poročilom o rezultatih CD. Najbolj razglašena od teh raziskav je bila nadaljnja raziskava Sobellsove raziskave [19,20], ki so jo v 9 letih izvedli Pendery in sod. [31] in objavljeno v Znanost. Študija je pokazala, da je samo eden iz Sobells-ove skupine 20 alkoholikov, ki so ga učili nadzirati njegove uživanje je dejansko postalo zmerno pivo, avtorji pa trdijo, da ta človek ni gama alkoholik originalno. Edwards [32], ki je poročal o nadaljnjem spremljanju izidov CD-ja v študiji Davies [1], je našel le dva (enega od katerih je bila nizka stopnja odvisnosti od alkohola) so se po tem neprekinjeno ukvarjali s pitjem alkohola zdravljenje.

Vaillant [33] je v dolgotrajni longitudinalni študiji poročal o pogostih nadzorovanih pitjih oseb, vendar je ugotovil, da so ti rezultati dolgoročno nestabilni. Vaillant je bil še posebej dvomljiv glede močneje odvisnih pivcev, ki so dosegali zmernost: "Zdelo se je, da obstaja brez vrnitve, nad katero so prizadevanja za vrnitev k družabnemu pitju postala podobna vožnji brez avtomobila pnevmatika. Nesreča je bila preprosto vprašanje časa “[str. 225]. Edwards et al. [34] so ugotovili, da so pivci, ki bi lahko vzdržali nadzorovano pitje v daljšem (12-letnem) obdobju spremljanja, v celoti prišli med tiste, ki so manj odvisni od alkohola. Nazadnje Helzer in sod. [35] poročali v New England Journal of Medicine da je samo 1,6% hospitaliziranih alkoholikov nadaljevalo stabilno zmerno pitje v 5 do 7 letih po zdravljenju.

Do srede osemdesetih so številni ugledni viri sklepali, da nadzorovano pitje ni primerna alternativa pri zdravljenju alkoholizma. V recenzijskem članku o tem vprašanju so glavni avtorji časopisa New England Journal Študija pod vprašajem, ali je nadzorovano pitje "realen cilj zdravljenja, ko se zdi, da jih je tako malo sposobnih zdržati dalj časa... Ena precej dosledna ugotovitev, "ki so jo nadalje zapisali avtorji," je, da so alkoholiki, ki se lahko vrnejo k socialnemu pitju, bolj blagi primeri "[36, str. 120]. Vodilni vedenjski raziskovalec je izjavil: „odgovorni kliniki so sklenili, da razpoložljivi podatki ne upravičujejo nadaljnje uporabe zdravljenja CD z alkoholiki“ [37, str. 434]. Psihologu, ki deluje v raziskavi sindroma odvisnosti od alkohola v Veliki Britaniji, ni uspelo najti »prepričljivega« v primeru daljšega vračanja k nadzorovanemu pitju po znatnem obdobju odvisnosti od alkohola. " [38, str. 456].

To široko utemeljeno in odločno zavračanje možnosti nadzorovanega pitja je prišlo po desetletju (začenši s prvim poročilom Randa) intenzivne prevrednotenja tega vprašanja. Zato je bilo presenetljivo, ko so številne študije, ki so se pojavile tudi sredi osemdesetih let, postavile pod vprašaj to novo soglasje. V vsakem primeru je raziskava pokazala, da lahko močno odvisni alkoholiki nadaljujejo zmerno pitje in / ali ta stopnja resnosti alkoholizma ni povezana z zmernim izidom. McCabe [39] je na primer poročal o 16-letnem spremljanju 57 posameznikov, ki so jim diagnosticirali in zdravili odvisnost od alkohola na Škotskem. Ugotovil je, da je bilo 14,5% preiskovancev abstinentnih in 20% pivcev nadzorovanih.

Na Švedskem sta Nordström in Berglund [40] opravila še eno dolgotrajno (21 + 4 leta) spremljanje bolnikov, ki so bili na Švedskem sprejeti na bolniško zdravljenje alkoholizma. Od 84 pacientov, za katere je bilo ugotovljeno, da izpolnjujejo merila za odvisnost od alkohola, jih je 15 vzdržalo, 22 pa jih je pilo. Med „dobro družbeno prilagoditveno skupino“, ki je bila glavni poudarek študije, so bili socialni pivci (38%) skoraj dvakrat pogostejši kot vzdržani (20%). Vzdržani so imeli več primeri ponovitve v tej študiji in resnost odvisnosti od alkohola niso bili povezani z izidom. V 5–6-letnem spremljanju kroničnih alkoholikov, ki prejemajo bodisi abstinenčno usmerjeno zdravljenje bodisi CD, Rychtarik et al. [41] ugotovili so, da je bilo 20,4% abstinentnih in 18,4% zmerno pitnih; nobena mera odvisnosti od alkohola ni razlikovala med obema skupinama.

Dve britanski raziskavi sta ocenili interakcije med prepričanji pacientov in preteklimi izkušnjami, vrsto zdravljenja, ki so ga prejeli (CD vs. abstinenca), rezultat pa pri 1 letu. Obe študiji sta našli pomembne rezultate CD-ja. Orford in Keddie [42] sta ugotovila, da „ni razmerja med stopnjo odvisnosti / resnosti in vrsto izida pitja (abstinenca ali CD“) (str. 495). Elal-Lawrence in sod., Ki poročajo o rezultatih 45 uspešnih vzdržancev in 50 nadzorovanih pivcev po enem letu: „Od spremenljivk, ki merijo resnost težave - trajanje, dnevni vnos, število prijavljenih simptomov alkohola... - nobeden od njih ni razlikoval med izhodnimi skupinami "[43, str. 45]. Nazadnje, še ena britanska skupina preiskovalcev, Heather in sod. [44], so ugotovili, da preiskovanci poročajo o znakih pozne odvisnosti (str. 32) imeli več koristi od navodil za moderiranje kot drugi težavni pivci.

Glede na to, da je bilo nadzorovano pitje alkoholikov, vsaj v Ameriki, dokončno zavrnjeno, je pojavljanje a Številne študije, ki oporekajo temu sklepu, so pokazale, kako malo verjetno je, da bo vprašanje nadzorovanega pitja kdaj v celoti izginejo. Sočasno pojavljanje teh pozitivnih ugotovitev CD je izpostavilo tudi osnovno vprašanje: kaj predstavlja zgodovinske spremembe v dovzetnosti podnebja za nadzorovano pitje in v poročilih pogostost takšnih izidov, pa tudi za večje razlike v pogledih in rezultatih različnih skupin preiskovalci? Ta članek raziskuje nekatere dejavnike, povezane s preiskovalci, dobo (ali časom), v katerem je bila raziskava in nacionalna, strokovna ali popularna kultura, ki lahko pomaga razložiti takšne različne rezultate raziskav in sklepi.

Vzroki in posledice nedavnih premikov v rezultatih nadzorovanega pitja

Reakcije na poročila Randa

Odziv na prvo poročilo Randa je bil najmočnejši in najbolj kritičen, ki se je še pojavil do katerega koli dela raziskave alkoholizma (in morda so bile edinstvene za raziskave na katerem koli znanstvenem področju v dvajsetem stoletju) [16]. Posledično pomen te raziskave ni izhajal toliko iz njenih dejanskih rezultatov, ki so - kot so poudarili njeni avtorji - v primerjavi s predhodnimi podatki o izidih alkoholizma neizključni [14]. Namesto tega bi moralo podnebje, ki je nastalo po poročilih, imeti pomembne posledice za stališča alkoholizma in metode za oceno rezultatov.

Kritike prvega poročila so se nanašale na (1) dolžino obdobja spremljanja (18 mesecev), (2) stopnjo zaključka razgovorov (62%), (3) izključno zanašanje na posamezna samoporočanja, (4) začetna razvrstitev oseb in njihovo stopnjo alkoholizma, (5) omejevanje ocene pitja na 30-dnevno obdobje in (6) prekomerna merila za normalno ali nadzorovano pitje. Drugo poročilo [15], objavljeno leta 1980, (1) je študijo razširilo na 4-letno obdobje spremljanja, (2) dopolnili podatke o rezultatih za 85% ciljnega vzorca, (3) je uporabil nenapovedano dihalno sredstvo teste in zastavljanje zavarovanj v tretjini primerov, (4) je študijsko populacijo razdelil na tri skupine na podlagi simptomov odvisnosti od alkohola, (4) podaljšalo oceno obdobje težav s pitjem na 6 mesecev in (5) poostrila opredelitev nadzorovanega pitja (ki je bilo v prvem poročilu imenovano "normalno" pitje in "neproblematično" pitje v drugi).

V kategorijo brez problemov s pitjem je spadala velika poraba (do 5 oz etanola na določen dan, s povprečno porabo v dnevih pitja največ 3 oz na dan) in nizki porabi (največ 3 oz na 1 dan in povprečno manj kot 2 oz) pitniki. Drugo poročilo je poudarilo posledice pitja in simptome odvisnosti od alkohola nad ukrepi porabe pri razvrščanju brez problematičnega pitja. Medtem ko je prvo poročilo dopuščalo, da je "običajen" pivec v prejšnjem mesecu pokazal dva resna simptoma pitja, je drugo iz kategorije brez problemov so bili odstranjeni vsi, ki so v prejšnjih 6 mesecih imeli samo eno zdravstveno, pravno ali družinsko težavo s pitjem alkohola ali ki so pokazale znake odvisnosti od alkohola (npr. tresenje, jutranje pitje, zamujene obroke, zamrznitev) 30 dni pred zadnjim piti.

Odstotek brezalkoholnih pivcev se je v drugem poročilu Randa zmanjšal z 22 na 18% (10% z visoko in 8% z nizko porabo, skupaj z 39% vseh, ki so v remisiji). To zmanjšanje je bilo v veliki meri posledica spremenjenih meril, ne pa zaradi zmanjšanja rezultatov zmernosti. Primerjava odpustnih strank pri 18 mesecih in 4 letih je pokazala, da rezultati CD-ja niso bili bolj nestabilni kot abstinenca. Pri tistih, ki imajo manj kot 11 simptomov odvisnosti, je bil pogostejši izid nadzorovano pitje. Na najvišji stopnji odvisnosti so prevladovali abstinenčni izidi. Kljub temu je več kot četrtina tistih, ki imajo več kot 11 simptomov odvisnosti od sprejema, dosegla odpust, storila s pitjem brez problemov. Rezultati drugega poročila Rand so zato ugotovili veliko število oseb, ki so močno odvisne od alkohola in ki se ukvarjajo s problematičnim pitjem. (Na splošno je bila populacija v študiji Rand močno alkoholna: skoraj vsi preiskovanci so poročali o simptomih odvisnosti od alkohola ob sprejemu na zdravljenje, povprečno uživanje alkohola pa je bilo 17 pijač / dan).

Drugo poročilo Randa je sprožilo veliko pozitivnih pregledov družboslovcev [45,46]. Nathan in Niaura [37] sta nekaj let po tem, ko se je pojavilo drugo poročilo, izjavila, da „glede na številke predmetov, obseg zasnove in z nadaljnjimi intervali spremljanja, kot tudi z metodami in postopki vzorčenja, se štiriletna raziskava Rand nadaljuje v najsodobnejših raziskavah raziskovanja. " [str. 416]. Kljub temu so ti avtorji trdili, da "bi morala biti abstinenca cilj zdravljenja alkoholizma" (str. 418). Kot kaže izjava Nathana in Niaure, rezultati Randa niso spremenili odnosa na terenu do zdravljenja s CD-jem. Ko so upravitelji NIAAA trdili, da je drugo poročilo razveljavilo prejšnji Rand, ki je ugotovil, da so alkoholiki lahko nadzirajo njihovo pitje, so preiskovalci Randa javno in odločno zavrnili to trditev [47]. Kljub temu ostaja vtis na področju alkoholizma še danes vtis, da ideja alkoholikov Še enkrat lahko pijem, je bil "žalosten zaključek, ki ga je leta 1975 prišla korporacija Rand, vendar se je odpovedal" (pers. komu., Patrick O'Keefe, 16. september 1986).

Spreminjanje meril za nadzorovano pitje

Poročila Randa so pokazala, da v Združenih državah Amerike družbeno znanstveni preiskovalci in kliniki niso mogli prezreti, da nasprotujejo nadzorovanemu pitju. Kot soba [48, str. 63n] poroča: „Sedanji avtor pozna dva primera, ko je bilo javno financiranje študij približno 1976 prekinjeno zaradi vprašanja„ nadzorovanega pitja “v povezavi z državo Kalifornija Resolucija odbora za alkoholizem "med kontrolo Randa", da se javna sredstva ne porabljajo "za podporo raziskovalnim programom ali programom zdravljenja, ki zagovarjajo tako imenovane prakse" nadzorovanega pitja ". Hkrati so raziskovalci postali bolj previdni pri označevanju rezultatov CD-jev in jih povezali s prvotno klasifikacijo resnosti odvisnosti od alkohola in alkoholizma pri osebah, ki se zdravijo. Pred poročili Randa so na primer preiskovalci težili k temu, da bi kot alkohol razvrstili vsakogar, ki je končal zdravljenje alkoholizma [10,11,12].

Preiskovalci Randa so to spremembo uvedli sami, njihovo drugo poročilo pa preiskovalci odvisnosti od alkohola pogosto navajajo kot seminarska študija, ki kaže na spremembo rezultatov zdravljenja glede na začetno resnost težave s pitjem ali stopnjo odvisnosti od alkohola [49]. Raziskovalci iz Randa so se usmerili tudi k strožjemu označevanju rezultatov CD-jev tako, da so iz te kategorije izločili pivce, ki so pokazali vse nadaljnje znaki odvisnosti od alkohola v drugi študiji, ne glede na to, ali so preiskovanci zmanjšali ali pili ali / ali število odvisnosti simptomi. Poleg tega so poročila Randa osredotočila pozornost na dolžino obdobja spremljanja rezultatov (kar je bila glavna točka pri izvedbi druge študije). Na splošno so poročila Randa predvidela daljša obdobja spremljanja, preučevanje nenehnega vedenja pitja v tem obdobju in večja previdnost pri prepoznavanju ugotovitev CD.

Pendery in sod. [31] je uporabil tako strožje standarde pri delu Sobells. Skupina Pendery je na primer dvomila v natančnost diagnoz gama alkoholizma pri osebcih Sobellsa, ki so se zaradi terapije s CD-ji najbolj izboljšali. Prav tako so skoraj desetletje spremljali teme, medtem ko so kronično zabeležili vse primere hospitalizacij in poudarjali nenadzorovane med dveletnim obdobjem spremljanja, za katerega so Sobells poročali o svojih podatkih [19,20], in nadaljnje spremljanje tretjega leta s strani Caddyja et al. [50]. Mnogi od teh posameznih incidentov so se močno razlikovali od podobe uspešnega nadzorovanega pitja. Cook [51] je analiziral, kako so različne raziskovalne skupine izvajale iste slike iz istih podatkov.

V tej luči so se standardi za uspešne rezultate premaknili od zgodnjih 70. let prejšnjega stoletja, ko so Sobells svoje raziskave izvajali v osemdeseta leta, ko Pendery in sod. pojavila študija. Analize Sobells-a in Caddy in sod. So pokazale, da so imeli osebe na CD-ju manj pijančevanja kot tisti, ki so se zdravili po abstinenci. V današnjem ozračju pa je manj strpnosti do ideje, ki jo subjekti še naprej dobivajo pijan v okviru splošnega izboljšanja delovanja in zmernosti pitja težave. Ugotavljanje občasnih (ali celo občasnih) primerov zastrupitve pri obravnavanih osebah navidezno spodbudi idejo, da je bilo zdravljenje koristno ali da so se osebe okrevale od alkoholizma. Da so samo trije osebniki, ki so se zdravili s CD-jem na CD-ju, v drugem letniku niso imeli pijan dni, številni pa so imeli več epizod hudega pitja, da so Pendery in sod. kritika.

Edwards [32] je prav tako podaljšal obdobje spremljanja v raziskavi Daviesa [1], spodbudil začetne diagnoze alkoholizma in opozoril. težave s pitjem, ki jih je Davies pogrešal ali zanemarjal, očitno zato, ker preiskovanci pogosto pijejo normalno in so izboljšali svoje pogoje na splošno. Druge raziskave iz šestdesetih in sedemdesetih let se zdijo podobne izzivom. Te prejšnje klinične raziskave so bile bolj zaskrbljene zaradi globalnih ukrepov in vtisov psihološka prilagoditev, kot so se nanašali na trenutne ukrepe pitja ali pijančenja slabo vedenje. Fitzgerald in sod. [52] so na primer poročali, da se je pri 32% bolnikov, ki se zdravijo zaradi alkoholizma, pokazalo „dobro prilagajanje pitje "(v primerjavi s 34% kaže" dobro prilagajanje brez pitja "), ne da bi podrobno opisal dejansko pitje vedenje. Gerard in Saenger [53] sta zanemarila vzorce uživanja alkohola in pitja bolnikov, da bi ocenili psihološko delovanje pacientov v rezultatih CD-ja, o katerem sta poročala.

Danes je raziskava rezultatov veliko verjetnejša, da se bo podrobno preučilo, ali so se preiskovanci v primerjavi z nenehnim pitjem dejansko izboljšali. Ker je bilo samo nadzorovano pitje v središču rezultatov rezultatov študije Daviesa in poročil Rand, preiskovalci so postali zaskrbljeni, da bi natančno izmerili obseg nadzorovanega pitja, ki je pogosto izredno zaposlen stroga merila. Raziskave, kot sta Vaillantova [33] in Helzer et al. [35], so na primer imele primarno žarišče natančne narave in obsega neproblematičnega pitja. To vedenje je imelo tudi vedenjska preiskava alkoholizma, saj se je ta raziskava usmerila v natančne ukrepe uživanja, da bi nadomestila nejasne psihološke diagnoze [54]. Tako so raziskave CD-ja Elal-Lawrence poročale o uspešnih rezultatih CD-jev, ki temeljijo izključno na potrošniških ukrepih. Paradoksalno je, da je bila Sobelsova raziskava del tega procesa, saj je bil njen glavni ukrep „dnevi, ki delujejo dobro“ - preprosto pomenilo skupno število dni, v katerih so preiskovanci vzdržali ali popili manj, kot je bilo 6 oz. alkohol.

Možne pomanjkljivosti revidiranih standardov za nadzorovano pitje

Če stroge trenutne metodologije razkrijejo, da so prejšnje raziskave CD-ja resno pomanjkljive, je morda najbolje, da to raziskavo zavržete. Helzer in sod. diskontirala „obstoječo literaturo o nadzorovanem pitju zaradi majhnih ali nereprezentativnih vzorcev, če ni mogoče določiti zmerno pitje, sprejemanje kratkih obdobij zmernega pitja kot stabilen rezultat, neuveljavitev trditev subjektov, in... [neustreznost] trajanja ali stopnje premestitve predmetov “[35, str. 1678]. Drugo perspektivo pa ponujata sociologa Giesbrecht in Pernanen, ko sta komentirala spremembe, ki so jih izmerili med letoma 1940 in 1972 (vključno z uporabo CD-ja, abstinenca in druga merila remisije v raziskavah): „da jih povzroči manj z nabiranjem znanstvenega znanja kot s spremembami konceptov in struktur raziskovanja in znanje '[8, str. 193].

Ali obstajajo dopolnilni stroški za znižanje številnih raziskav nadzorovanega pitja pred 80. leti, skupaj z metodami ocenjevanja, na katere se je opirala raziskava? Če se osredotočimo le na to, ali lahko subjekti dosežejo zmernost ali drugače zavržejo ta cilj v prid abstinence, polje alkoholizma je drastično poudarilo vprašanja prilagajanja pacientov, ki niso ravno v korelaciji s pitjem vedenje. Ali je povsem varno domnevati, da je odsotnost pijanstva nujen uspeh zdravljenja, ali lahko trezni alkoholiki kažejo velike težave, težave, ki se lahko celo pojavijo po odprava alkoholizma? Pattison [55] je bil najbolj dosledni zagovornik ocenjevanja zdravljenja na podlagi psihosocialnih zdravje, ne pa vzorci pitja, vendar to za zdaj ostaja izrazito manjšina položaj.

S tem povezana možnost je, da se bolniki lahko izboljšajo - glede na njihovo pitje in / ali splošno delovanje - brez doseganja abstinence ali strogo določenega nadzorovanega pitja. To vprašanje je še posebej pomembno zaradi nizkih stopenj uspešnih rezultatov (zlasti abstinence), o katerih so poročale številne pomembne študije konvencionalnega zdravljenja alkoholizma. Na primer, poročila Randa so v centrih za zdravljenje NIAAA ugotovila, da je bilo v obdobju štiriletnega spremljanja vzdržano le 7% strank. Gottheil et al. [56], ker je med zdravljenimi populacijami 10% značilna stopnja abstinence, je opozoril, da med 33 in 59% njihovih lastnih bolnikov z VA je "sodelovalo pri določeni stopnji zmernega pitja" zdravljenje:

Če je opredelitev uspešne remisije omejena na abstinenco, teh centrov za zdravljenje ni mogoče šteti za posebej učinkovite in jih je težko utemeljiti iz analiz stroškov in koristi. Če so merila za odpust sproščena in vključujejo zmerno raven pitja, se stopnja uspeha poveča na bolj ugleden razpon... [Poleg tega], ko so bile skupine zmernih pijač vključene v kategorijo odpuščanja, so se pri nadaljnjih nadaljnjih ocenah remiterji bistveno in dosledno izboljšali kot nerezidenti. (str. 564)

Še več, raziskave in raziskovalci, ki so najbolj izstopali pri izpodbijanju rezultatov CD-jev sami so pokazali hude omejitve običajnega bolnišničnega zdravljenja, usmerjene v abstinenco. Na primer, Pendery in sod. kritika dela Sobelesa ni poročala nobenih podatkov o bolnišnični abstinenčni skupini, s katerimi je Sobells primerjal svojo skupino za zdravljenje CD-jev. Vendar so bili takšni ponovni primeri pogosti v bolnišnični skupini; kot Pendery in sod. opozoril, "vsi se strinjajo [abstinenčna skupina] se je slabo odrezala" (str. 173). Tudi recidivi so bili zelo opazni med 100 bolniki, ki so se zdravili z zdravilom Vaillant [33] v bolnišnici s ciljem abstinence: „samo 5 bolnikov v vzorcu klinike ni nikoli ponovilo alkoholnega pitja“ (str. 284). Vaillant je navedel, da je zdravljenje na bolniški kliniki po dveh in osmih letih prineslo rezultate, ki „niso bili boljši od naravne anamneze“ (str. 284—285). Edwards et al. [57] naključno razporejeni alkoholni bolniki na eno samo informativno svetovanje ali na intenzivno bolniško zdravljenje z ambulantnim spremljanjem. Rezultati za obe skupini se po dveh letih niso razlikovali. Nemogoče je oceniti zdravljenje CD ali sposobnost bolnikov, da vzdržijo zmernost, ne da bi upoštevali te omejitve v standardnih metodah zdravljenja in rezultatih.

Zdi se, da se intenzivna koncentracija rezultatov CD ne ujema s primerljivo previdnostjo pri ocenjevanju rezultatov abstinence in zdravljenja. Na primer, Vaillant [33] je poleg svojih kliničnih rezultatov sporočil tudi 40-letne vzdolžne podatke o težavah s pitjem alkohola v skupini moških znotraj mesta. Vaillant je ugotovil, da je bilo 20% tistih, ki so zlorabili alkohol, ob zadnjem ocenjevanju uživali alkoholne pijače, 34% pa jih je vzdržalo (to predstavlja 102 preživela oseb, ki so zlorabila alkohol; 71 od 110 prvotnih oseb je bilo razvrščenih kot odvisnih od alkohola). Vaillant pa ni bil prav nič hudoben glede izidov CD-ja, zlasti za bolj hude alkoholike subjekti, ker je ugotovil, da so njihova prizadevanja za umiritev pitja nestabilna in so pogosto privedla do njih recidivi.

Vaillant je moške opredelil kot abstinent, ki so v preteklem letu 'uživali alkohol manj pogosto kot enkrat mesec "in" sta se udeležila več kot ene epizode zastrupitve in v manj kot enem tednu v trajanje '(str. 184). To je permisivna definicija abstinence in ne ustreza ne večini ljudi, kot stališču večino ljudi, niti stališču anonimnih alkoholikov (AA) na tisto, kar vključuje abstinenco. Kljub temu kontrolirani pivci v tej raziskavi v prejšnjem letu niso smeli pokazati niti enega samega znaka odvisnosti (na primer pijančevanje ali jutranje pitje) (str. 233). Če bi bile opredelitve relapsa bolj enakovredne, bi se navidezno povečalo pojavnost pri tistih, ki se imenujejo abstinenti in zmanjšanje relapsa med nadzorovanimi pivci (to je povečanje razširjenosti in trajnosti zmernosti) izidi).

Neprimerljivost definicij je lahko v primeru Helzer in sod. [35] v primerjavi s študijami Rand. Pri razpravljanju o rezultatih za bolnike z alkoholnimi pijačami v 5–8-letnem obdobju (povzetek iz 5–7-letno obdobje) po bolnišničnem zdravljenju je skupina Helzer 1,6% označila za zmerno pitniki. Poleg tega so preiskovalci ustvarili ločeno kategorijo 4,6% alkoholnih bolnikov, ki niso imeli težav s pitjem in so pili zmerno, a so pili v manj kot 30 od prejšnjih 36 mesecev. Nazadnje so ti preiskovalci opredelili kot ločeno skupino težkih pivcev (12% vzorca), ki so v štirih mesecih v enem mesecu v preteklih 3 letih spili vsaj 7 pijač. Ti pivci niso dali nobenih znakov, da bi imeli kakršne koli težave, povezane z alkoholom, niti preiskovalci niso ugotovili takšnih težav.

Čeprav Helzer in sod. sklenili, da skoraj noben alkoholni bolnik ni postal zmeren pitnik, ti ​​podatki bi lahko razlagali tako, da kažejo, da je 18% alkoholiziranih bolniki so še naprej pili, ne da bi kazali kakršne koli težave s pitjem ali znaki odvisnosti (v primerjavi s 15% v tej študiji, ki so vzdržala). Za tako hospitalizirano obravnavano populacijo, v kateri so tri četrtine žensk in dve tretjini žensk moški so bili brezposelni, ta stopnja brez problematičnega pitja bi bila pravzaprav izjemna ugotovitev. V resnici je druga raziskava Randa [15] poročala o skoraj enakih rezultatih: 8% preiskovank je pilo majhno Količine alkohola, medtem ko je 10% včasih močno pilo, vendar ni imelo škodljivih posledic ali simptomov odvisnost. Randovi preiskovalci so to celotno skupino poimenovali brez problematičnih pivcev, zaradi česar so tisti, ki so potrdili pravila običajnega zdravljenja abstinence, napadli študijo kot nezanesljivo in slabo odsvetovano. Z uporabo popolnoma različnih pogledov na bistveni element remisije (simptomi odvisnosti vs. poraba), preiskovalci Randa in Helzer idr. končal v diametralno nasprotnih stališčih glede vprašanja nadzorovanega pitja.

Skupina Helzer (tako kot preiskovalci Randa) je poskušala preveriti poročila pivcev, da niso imeli težav, povezanih z alkoholom. Tako je ta raziskovalna skupina opravila primerne intervjuje, da bi potrdila zadevna samoporočanja, vendar samo v primeru, ko so preiskovanci navedli, da so nadzorovani pivci. Celo tam, kjer z zavarovalnimi ukrepi niso našli nobenih težav, so ti raziskovalci preprosto šteli, da so zanikanje, da tisti, ki so v enem obdobju več kot 3 leta močno pili, niso poročali o pitju težave; to kljub ugotovitvi, da bolniki samo poročajo o tem, ali so v študiji dosegli zmerno pitje (redno pitje redko ali nikoli ne vodi do opijanja) je zelo ustrezalo raziskovalcem. " ocene.

Zdi se, da Helzer in sod. in Vaillant sta bolj skrbela za potrjevanje CD-ja kot za abstinenco, kar je na terenu zelo previdno. Zagotovo je mogoče, da bolniki, ki pijejo težave, poročajo o zmernem pitju, da prikrijejo svoje težave. Toda v okolju abstinenčnega zdravljenja je verjetno tudi, da lahko bolniki, ki trdijo, da se vzdržijo, prikrivajo tudi težave s pitjem. V primeru, ko so bili bolniki deležni abstinenčnega zdravljenja, obstaja dodatna napaka pri samoporočanju: prikrivajo lahko primere zmernega pitja, medtem ko trdijo, da so abstinentni. Podatki kažejo, da se pojavljajo vse takšne napake v samoporočanju, poleg tega pa niso redke (glej komentarje Fuller, delavnice o veljavnosti samoporočanja v pododboru za raziskovanje alkoholizma, kliničnih raziskavah in zdravljenju Odbora za preučevanje psihosocialnih raziskav alkohola, Washington, DC, 1986).

Helzer in sod. Rezultati študij kažejo, da bolnišnična obravnava alkoholizma ne koristi, vsaj za zelo alkoholno populacijo. Pravzaprav je le ena od štirih skupin preiskovancev v bolnišnici prejemala bolnišnično zdravljenje alkoholizma. Ta skupina je imela najnižjo stopnjo remisije - med preživelimi, kar je polovica med medicinskimi / kirurškimi pacienti. Od zdravljenih v enoti za alkoholizem jih je "le 7 odstotkov preživelo in opomoglo od alkoholizma" (str. 1680). Tako Helzer in sod. je odločno zavrnil vrednost zdravljenja CD-ja v študiji, ki takega zdravljenja dejansko ni izvajala, in v kateri je stopnja okrevanja pod 10% za standardno zdravljenje je bilo bistveno slabše od značilnih stopenj nezdravljenih remisij med prebivalci skupnosti, s katerimi je Vaillant primerjal svojo bolniško skupino, ki je bila zdravljena [33, str. 286].

Nastajajoči poudarek na pričakovanjih pri raziskavah CD-jev

Šest raziskav, naštetih v uvodu tega prispevka [39–44], so se kot skupina odzvale na kritike, ki so običajno izhajale iz prejšnjih poročil o delu s kontroliranim pitjem. Vsak je poskrbel, da je določil začetno prisotnost ali stopnjo alkoholizma z uporabo klasifikacijskega sistema Jellinek [21] ali ukrepov za odvisnost od alkohola. (opredeljeno bodisi kot specifični sindrom, ki ga zaznamujejo odtegnitveni simptomi, bodisi razvrščeno glede na število simptomov pri odvisnosti od alkohola) [15,58,59]. Poleg tega so bile študije pozorne za določitev zmernega pitja ali brez problemov in so se opirale na kombinacije ukrepe za potrditev zmernega pitja, vključno s pogovorom, biološkimi testi in bolnišničnimi in drugimi zapisi.

Pet od šestih študij - kot tudi ugotovitev, da so to storili osebe, odvisne od alkohola ali alkohola doseči nadzorovano pitje - ni bilo nobene zveze med resnostjo odvisnosti od alkohola in CD-jem izidi. V šesti študiji je McCabe [39] razvrstil predmete v smislu gama, delta (nezmožnost vzdržati), alkoholizma epsilona (pitja pijač) [21], vendar nadzorovanega pitja ni povezal z začetnim diagnoze. Vsi subjekti pa so se uvrstili v eno od treh kategorij alkoholizma in 17 od 19 subjektov v odpustki so bili uvrščeni v gama ali delta alkoholike, medtem ko je bilo 11 nadzorovanih nadzorovanih pitniki.

Študije so obravnavale tudi druge kritike proti prejšnjim raziskavam CD-ja, na primer vzdržljivost rezultatov nadzorovanega pitja. McCabe [39] ter Nordström in Berglund [40] sta poročala o nadaljnjih podatkih, ki trajajo od 16 let do več kot dve desetletji. V obeh primerih je število oseb z dolgotrajno nadzorovano pitje preseglo vzdržane. Vsi primeri Nordströma in Berglunda so bili opredeljeni kot odvisni od alkohola, celo pri osebah, ki so v preteklosti doživljale delirium tremens, je bolj verjetno, da so bili pod nadzorom pivcev kot da bi se vzdržali. V Združenih državah Amerike ocenjujejo Rychtarik et al. [41] kroničnih alkoholikov, ki se zdravijo bodisi z enim ali drugim Cilj abstinence ali CD je pokazal, da je pri 5–6 letih po zdravljenju 20% postalo abstinentno in 18% nadzorovano pitniki.

Dve od teh študij CD-ja, avtorja Elal-Lawrence et al. [43] ter Orford in Keddie [42] sta poleg tega uporabila prefinjene raziskovalne zasnove za primerjavo CD in abstinenčnega zdravljenja in rezultatov. Obe študiji sta primerjali učinke prepričanj in pričakovanj pacientov z objektivnimi ukrepi odvisnosti od alkohola in ugotovili, da je bila prva pomembnejša za rezultate kot druga. Poudarek na pričakovanjih in alkoholnem vedenju je bil glavni poudarek psiholoških raziskav alkoholizma in bi sestavljal pomembno sestavino v teoriji in zdravljenju alkoholizma. Na primer, velika raziskava je preučila pretirana pričakovanja o čustveni olajšavi in ​​drugih koristih, ki jih alkoholiki in uživalci alkohola pričakujejo pred pitjem [60,61].

Poleg tega so bile raziskave o pričakovanih pričakovanjih osredotočene na njihove učinke na hrepenenje in ponovitev. Marlatt in sod. [62] so v klasični študiji ugotovili, da so gama alkoholiki več pili, ko so verjeli, da uživajo alkohol (vendar ga niso), kot kadar so dejansko pili alkohol (vendar so verjeli, da ga ni). Tovrstne raziskave so jasno pokazale, da "kaj alkoholiki misli učinki alkohola na njihovo vedenje vplivajo na takšno vedenje toliko ali več kot na farmakološke učinke drog... Pričakovanja so pomembna za hrepenenje in izgubo nadzora, ker to dejansko počnejo številni alkoholiki se strinjate s stališčem, da sta hrepenenje in izguba nadzora univerzalni med alkoholom odvisna posamezniki '[54]. Čeprav so avtorji tega citata branili abstinenco kot ustrezen cilj zdravljenja, se zdi, da ideje, ki so jih izrazile, podpirajo idejo, da Prepričevanje ljudi, da lahko pijejo ali ne morejo biti pod nadzorom (ali predhodnih prepričanj bolnikov v zvezi s tem), bi bistveno vplivalo na pitje nadzorovanega pitja izidi.

Na podlagi natančno te domneve Heather in sod. [63] so ugotovili, da so tisti, ki verjamejo v aksiom "ena pijača, potem pijan", manj verjetno kot drugi alkoholiki po zdravljenju zmerno pili. Heather in njegovi sodelavci [64] so poročali tudi o prepričanjih posameznikov o alkoholizmu in njihovih posebnih težavah s pitjem pomembno vplivalo na to, kateri bolniki so se ponovili in kateri so ohranili brezškodninsko pitje, medtem ko je bolnik resno odvisen od alkohola ni. Elal-Lawrence in sod. [43] prav tako so ugotovili, da je „izid zdravljenja alkoholizma najbolj povezan z lastnimi kognitivnimi in stališči pacientov orientacija, pretekla vedenjska pričakovanja, izkušnja abstinence in svoboda izbire lastnega cilja " (str. 46), medtem ko sta Orford in Keddie [42] našla podporo ideji, da so abstinenca ali izzivi z nadzorovanim pitjem razmeroma verjetni, "bolj ko se človek prepriča, da je en cilj mogoč" (str. 496).

Študije, obravnavane v tem razdelku, na splošno predstavljajo premik v novo dobo raziskovalne izpopolnjenosti. To še zdaleč ne pomeni, da so imuni pred kritiko. Opredelitve odvisnosti od alkohola in alkoholizma se razlikujejo od ene do druge študije, poleg tega pa so bile v longitudinalnih raziskavah [39,40] zasnovane post hoc. Uporaba različnih meril za identifikacijo alkoholikov je značilna na tem področju in morda ni slaba stvar, saj različne dimenzije resnosti alkoholizma prinašajo različna spoznanja in koristi. Po drugi strani nadzorovane študije CD in abstinenčne terapije [41–43] trpijo zaradi zelo zapletene ugotovitve; ne ponujajo preprostih meril za napovedovanje nadzorovanega pitja. Kljub temu pa rezultatov teh raziskav v dobri veri ne moremo zavreči kot raziskovanja, ki jih je mogoče zaslediti do lahkih ali neprimernih raziskovalnih zasnov.

Kulturna analiza raziskovanja, zdravljenja in remisije v alkoholizmu

Morda premikajoča se empirična podpora za nadzorovano pitje predstavlja model znanosti, v katerem dokazi se zbirajo in razlagajo, dokler ena hipoteza ne dobi zadostne podpore, da postane prevladujoča teorija. V tem pogledu lahko mnenja že nekaj časa vidijo nazaj in nazaj, vendar med tem postopkom celotno telo dokazov se nadaljuje z nastajajočim znanstvenim soglasjem, ki presega vsako komponento hipoteza. Delo proti tej ideji akumuliranega znanstvenega napredka pri odpuščanju alkoholizma je, da vsaka stran v razpravi hkrati trdi, da plašč nastajajoče znanstvene resničnosti - tj. da ugotovitve nadzorovanega pitja pomenijo strmoglavljenje zdaj že zastarele paradigme bolezni [65] in da zavračanje neutemeljenih ugotovitev nadzorovanega pitja pušča prečiščeno bazo znanstvenih podatkov, ki jasno kaže v nasprotno smer [31,32,36].

S tega vidika je dvomljivo, da se bo ta razprava razrešila po odločnih dokaznih poteh. Nadomestni model te razprave je torej, da vsaka stran predstavlja drugačen kulturni pogled, kjer lahko kultura biti opredeljeni v tradicionalnih etničnih in nacionalnih izrazih, pa tudi v smislu strokovnih in znanstvenih kultur.

Znanstveni okviri za interpretacijo remisije - pojasnjevalne kulture

Znanstveniki z različnimi pogledi in delujejo v različnih obdobjih morda ne bodo istovrstnih vprašanj ocenjevali v smislu primerljivih ukrepov. Evolucija do Helzerja idr. [35 študija iz poročil Randa [14, 15] kaže na popoln premik v spočetje kaj pomeni biti kontroliran pitnik med raziskavami, opravljenimi v sedemdesetih in osemdesetih letih. Eno obdobje hudega pitja (ki je vključevalo kar 4 dni) v preteklih treh letih je bilo dovolj za diskvalifikacijo oseb v Helzer et al. študija iz kategorije zmernega pitja. Obenem je pitje česar koli manj kot v povprečju 10 mesecev na leto v teh letih tudi osebe zmerno pilo. Obe mejni meji za nadzorovano pitje sta se drastično razlikovali od tistih, naloženih v poročilih Randa.

Morda je enakomerno v nasprotju s Helzerjem in drugimi in drugimi trenutnimi definicijami in koncepti nadzorovanega pitja in odpust je naveden v poročilu Goodwina in drugih [13] o 93 alkoholnih prestopnikih osem let po izpustitvi iz zapor. Goodwin in sod. ugotovila, da je „pogostost in količino pitja mogoče izpustiti, ne da bi to vplivalo na diagnozo [alkoholizma]“ (str. 137). Namesto tega so se njihovi ukrepi osredotočili na pitje pitja, izgubo nadzora ter pravne posledice in družbene težave, povezane s pitjem. V tej študiji je bilo 38 zapornikov, ki so v remisiji: 7 je bilo vzdrženih in 17 je bilo uvrščenih med zmerne pijače (redno pijejo, medtem ko "redko postanejo pijani"). Opuščeni so bili tudi osem moških, ki so se med vikendi redno pili, in še šest, ki so prešli iz žgane pijače na pivo in še vedno pili skoraj vsak dan in včasih pretirano '. Nobeden od teh moških pa v prejšnjih 2 letih ni imel socialnih, delovnih ali pravnih težav, povezanih z alkoholom.

Goodwin in sod. lahko bi rekli, da analiza ni združljiva kaj sodobni pogledi na alkoholizem. Koncept alkoholizma je postal bolj togo opredeljen kot samoobstojna oseba, tako da ni nobenega kliničnega modela sprejema idejo, da lahko alkohol v remisiji zmanjša alkoholne simptome, medtem ko pije redno oz močno. Na primer, ena študija rezultatov v obdobju po Randu, ki jo navajata Taylor et al. [36], ki je podpiral nadzorovano pitje, Gottheil et al. [30], je nadzorovano pitje opredelilo kot pitje največ 15 dni v zadnjih 30 dneh št opijenost. Goodwin in sod. namesto tega so njihove podatke razlagali z eksistencialnim pogledom na življenje svojih subjektov. To pomeni, da so jim subjekti bistveno izboljšali življenje v smislu zelo osrednjih in konkretnih ukrepov: to zelo antisocialna skupina ni bila več aretirana ali v kakršnih koli drugih težavah, ko je bila pijana na način, ki se je prej skregal njihova življenja. (Nordström in Berglund [66] predstavljata povezano razpravo o "atipični" zlorabi alkohola pri izboljšanih alkoholikih tipa II.)

Opredelitev Helzer, Robins et al. [35] in ugotovitve o remisiji zaradi alkoholizma so prav tako v nasprotju z istimi dvema glavnima preiskovalcema (Robins, Helzer et al. [67]) pomembne raziskave z odvisniki od narkotikov. V svoji raziskavi ameriških vojakov, ki so bili zasvojeni z narkotiki v Vietnamu, so ti preiskovalci postavili vprašanje "Ali se okreva od zasvojenosti zahteva abstinenco? ' Njihove ugotovitve: „Polovica moških, zasvojenih v Vietnamu, je ob vrnitvi uživala heroin, le ena osmina pa jih je ponovno brala heroin. Tudi ko se je heroin pogosto uporabljal, torej več kot enkrat na teden v daljšem obdobju, je le polovica tistih, ki so ga uživali, postala na novo "(str. 222—223). Abstinenca, so ugotovili, ni bila potrebna - prej je bila nenavadno—Za povrnjene odvisnike.

Nadzorovana uporaba heroina s strani nekdanjih odvisnikov (dejansko nadzorovana uporaba heroina s strani vsakogar) se lahko šteje za bolj radikalen rezultat kot ponovna ponovna uporaba nadzorovanega pitja alkoholikov. Podoba odvisnosti od heroina je vztrajno velika potreba po uživanju droge. Čeprav bi veterani lahko drogo uporabljali za pijano pijačo več kot enkrat na teden, Robins et al. bi jih lahko razvrstili med odvisnike, kadar se ti uporabniki redno brez težav vzdržijo. To je povsem drugačen model odpuščanja od Helzerja in sod. aplicirano pri alkoholizmu. Zdi se, da za narkotično odvisnost in alkoholizem prevladujejo različne razlagalne kulture, čeprav vedno obstaja veliko dokazi iz naravoslovnih raziskav, da heroinski odvisniki - kot alkoholiki - pogosto prostovoljno vstopijo in se umaknejo iz obdobij težkih drog uporaba [61]. Zanimivo je, da je bil eden pomembnih dejavnikov teorije in raziskovanja alkoholizma razvoj modela odvisnosti od alkohola, ki temelji na intenzivnem obdobja močnega pitja in pojav odtegnitvenih simptomov po prenehanju pitja [49] - ponovitev odvisnosti od drog ali odvisnosti od drog model.

Kulture obdelave

Eden od izjemnih vidikov raziskav Randa je bil, da se je v a populacija bolnikov, ki se zdravi v centrih, kjer je bila abstinenca skoraj zagotovo poudarjena kot edina sprejemljiv cilj. Prvo Randovo poročilo je primerjalo tiste, ki so imeli minimalne stike s centri za zdravljenje, in tiste, ki so bili deležni večjega zdravljenja. Med skupino z minimalnimi stiki, ki se prav tako ni udeležila AA, je bilo 31% običajnih pivcev pri 18 mesecih in 16% je bilo vzdržanih, medtem ko med tistimi, ki so imeli minimalne stike in so obiskovali AA, ni bilo normalnih pitniki. Številne druge študije so odkrile manj stika z agencijami za zdravljenje, AA pa je povezan z večjo pogostostjo izidov CD [12,29,68]. Podobno nobena od kliničnih populacij Vaillant ni postala pod nadzorom pivcev; med tistimi iz njegove skupnosti, ki so to storili, se noben ni skliceval na program terapije.

Pokorny in sod. [10] po drugi strani pa so presenečeno ugotovili, da so med pacienti, zdravljenimi na oddelku, našli toliko nadzorovanega pitja, ki je izrazil stališče, da je vseživljenjska abstinenca nujno potrebna. V Pokorny et al. študija, abstinenca je bila tipična oblika remisije takoj po odvajanju, medtem ko je nadzorovano pitje postajalo očitnejše, kolikor je minilo od zdravljenja. Ta vzorec kaže, da se bo pojavilo bolj kontrolirano pitje, dlje ko bodo bolniki ločeni od abstinenčnih okolij in kultur. V nenavadno dolgem (15 letnem) spremljanju, poročenem v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, je Hyman [69] našel toliko zdravljenih alkoholikov pili vsak dan brez težav, kot so se vzdržali (v vsakem primeru 25% preživelih ambulantnih oseb). Te in druge ugotovitve nedavnih dolgoročnih nadaljnjih študij [39,40] neposredno nasprotujejo pojmu, da postane nadzorovano pitje manj verjetno v življenjski dobi.

Podobno povečanje nadzorovanega pitja je bilo opaziti tudi pri bolnikih, zdravljenih z vedenjsko terapijo, usmerjeno v nadzorovano pitje [41]. Razlaga teorije teorije učenja je, da bolniki s prakso izboljšajo uporabo tehnik, ki so se jih naučili v terapiji. Ena razlaga pa lahko predstavlja dolgoročno povečanje nadzorovanega pitja po obeh vrstah terapije: dlje ko ljudje niso več na terapiji kakršne koli vrste, večja je verjetnost, da bodo razvili nove identitete, razen oseb alkoholika ali pacienta, in tako dosegli normalen način pitja. Ta vzorec se seveda ne bo pojavil, ko bodo pacienti še naprej vključeni (ali se pozneje vključijo) v standardne programe za abstinenco. Na primer, skoraj vsi pacienti v Sobelesovi študiji so pozneje vstopili v programe abstinence, zaradi česar so mnogi bolniki so aktivno zavrnili pitje nadzorovanega pitja in terapevte, ki so jim ga predavali, ko so ga pozneje vprašali [70].

Nordström in Berglund sta ugotovila, da so vzdržani poročali o manjši notranji kontroli vedenja in manjši socialni stabilnosti. V tej dolgoročni nadaljnji študiji zdravljene populacije so sprva prevladali rezultati abstinence in tisti, ki so postali nadzorovani pivci se je po zdravljenju pokazalo malo izboljšanja, kljub prednostim (kot je socialna stabilnost), ki običajno napovedujejo ugodno zdravljenje izidi. Vendar je večina oseb, ki so dosegle remisijo, postopoma prešla iz zlorabe alkohola na nadzorovano pitje, v večini primerov 10 in več let po zdravljenju. Ker je bila povprečna starost pojava problematičnega pitja skoraj 30, zdravljenje pa je sledilo na povprečno 5 let pozneje se je navidezno odpoved CD-ja pojavljala najpogosteje pri osebah, starih 50 in 60 let let. Dejansko to ustreza starostnemu obdobju, ko veliko število nezdravljenih pivcev kaže na odpust zaradi svojih težav s pitjem [71]. V nekem smislu se zdi, da so se subjekti Nordströma in Berglunda zanašali na svojo socialno stabilnost in notranjo vedenjska usmerjenost za zavrnitev vnosov za zdravljenje in vztrajanje pri njihovem pitju, dokler se to ne zmanjša starost.

Analize Elal-Lawrence in sod. [42] ter Orford in Keddie [43] predlagata različne možnosti za zmanjšanje pitja z nadzorovanim pitjem z udeležbo v programih za abstinenco. Elal-Lawrence je poudarila dobro usklajenost med ciljem zdravljenja in prepričanjem bolnikov in izkušnje: ko so bili ti poravnani, so bolniki uspeli bodisi v abstinenci bodisi kontrolirano pitje; kadar so jim nasprotovali, je bil najverjetnejši recidiv. V tem primeru prisili osebo, ki abstinence ne sprejme, v okvir zdravljenja, ki sprejme samo abstinenca lahko odpravi nadzorovano pitje, vendar bo to malo vplivalo na uspešne številke vzdržijo. Orford in Keddie sta na drugi strani poudarjala predvsem prepričevanje pacientov, da lahko dosežejo enega ali drugega cilja. V tem modelu bo bolj intenzivna in dosledna prizadevanja za prepričevanje k eni vrsti izida, večja bo razširjenost tega rezultata.

Helzer in sod. [35] so v svoji raziskavi predstavili kot eno možnost, da „za vse alkoholike, ki so sposobni piti zmerno, vendar niso sposobni abstinence, bodo prizadevanja za zdravljenje, usmerjena samo k slednjemu cilju, obsojena neuspeh '(str. 1678). Ti preiskovalci niso mogli podpirati te ideje, ker je tako malo pacientov doseglo definicijo zmernega pitja v študiji, čeprav nobenega niso spodbudili k temu. Z drugimi besedami, njihove raziskave te ideje niso neposredno preizkusile kot hipotezo. Vendar pa se lahko njihova absolutna stopnja odpuščanja za 7% alkoholizma šteje za dokaz da konvencionalno zdravljenje odvrača od ne-abstinenčnih rezultatov, ne da bi se povečalo vzdržane glasove.

Sanchez-Craig in Lei [72] sta primerjala uspešnost abstinence in zdravljenja s CD-jem za problematične pivce z lažjo in težjo porabo. Ugotovili so, da se pivi z lažjimi težavami niso razlikovali med uspešnimi rezultati med obema tretmajema, ampak da so težji pivci v zdravljenju s CD-ji bolje. Zdravljenja z abstinenco na splošno ni uspelo spodbuditi abstinence za nobeno skupino, hkrati pa je zmanjšalo verjetnost, da bodo težji pivci postali zmerni pivci. Za razliko od drugih nedavnih študij, o katerih so poročali tukaj, so pri bolnikih, odvisnih od alkohola, ugotovili nadzorovano pitje, ta študija je bila omejena na „pitnike, ki pijejo zgodnje faze“, in razvrstila subjekte glede na samoplačniško pitje stopnje. Kljub temu je poznejša ponovna analiza podatkov (Sanchez-Craig, zasebno komuniciranje, 24. november 1986) da enaki rezultati veljajo tudi za raven odvisnosti od alkohola, vključno z nekaterimi, ki pijejo alkohol z visoko vsebnostjo odvisnost.

Miller [73] je predstavil teoretični pregled motivacijskih vprašanj pri zdravljenju. Konvencionalno zdravljenje alkoholizma narekuje cilje in zavrača samoocene strank - na primer, da lahko zmerno pijejo -, kar nasprotuje prevladujoči filozofiji zdravljenja. Skupina eksperimentalnih in kliničnih dokazov kaže na to, da takšen pristop napada klientovo učinkovitost [74,75] in ta zavezanost ukrepanju se namesto tega poveča, ko terapija sprejme in okrepi dojemanje in osebno zaznavanje cilji. Velika večina bolnikov zavrača ali ne more sodelovati z vztrajanjem pri običajnih programih zdravljenja, da se vzdržijo. Terapija nato to definira kot neuspeh in, paradoksalno, neuspeh pripisuje odsotnosti motivacije pacienta.

Kulture brez zdravljenja in zanikanje

Drugi podatki podpirajo idejo, da je manjše vključevanje v terapijo pozitiven prognostik nadzorovanih vzorcev uporabe. Robins et al. [67] so ugotovili, da je velika večina oseb, odvisnih od narkotikov, postala nadzorovanih ali občasnih uživalcev heroina, Helzer in sod. [35] je bilo ugotovljeno, da nadzorovano pitje skoraj ne obstaja med bolniki z alkoholom. Vsi subjekti Helzer in drugi so bili hospitalizirani, medtem ko so preiskovali Robins in sod. redko se je zdravil. V resnici Robins in sod. zaključili svoj članek z naslednjim odstavkom:

Zagotovo so naši rezultati različni od tistih, ki smo jih pričakovali na več načinov. Neprijetno je predstavljati rezultate, ki se toliko razlikujejo od kliničnih izkušenj z odvisniki pri zdravljenju. Ne smemo pa preveč domnevati, da so razlike v celoti posledica našega posebnega vzorca. Konec koncev, ko so veterani dve do tri leta po Vietnamu v ZDA uporabljali heroin, je na zdravljenje prišel le eden od šestih. (str. 230)

Waldorf [76] je ugotovil bistveno razliko med odvisniki od heroina, ki so remisijo dosegli sami ali Z zdravljenjem je slednja menila, da je abstinenca nujna, medtem ko je prva pogosto poskusila narkotike ponovno.

Goodwin in sod. [13] pri iskanju 33-odstotne stopnje odpuščanja med nezdravljenimi alkoholiki (stopnja pritlikavega pitja brez pitja pri takih obravnavali populacijo kot Davies [1] in poročila Rand [14,15]), so se tudi zavedali, da njihovi rezultati kršijo predpise zdravljenja in modrost. Preiskovalci so iskali drugo razlago, „namesto da bi sklepali, da ima zdravljenje škodljive učinke na alkoholike“, ob tem pa opazimo "simptomatično, da je nezdravljen alkoholizem lahko ravno tako hud", kot tisti, ki nekatere privede do zdravljenja (str. 144) (predmeti v tej študiji so bili razvrščeni kot „nedvoumni alkoholiki“). Goodwin in sod. vendar niso poročali, kako se njihovi neobdelani alkoholiki razlikujejo od zdravljenih alkoholikov na načine, ki so vplivali na rezultate. Skupina prestopnikov, ki jih Goodwin in sod. Zdi se, da je študiral še posebej malo verjetno, da bi sprejel cilje terapije in konvencionalnega zdravljenja. Možnost je, da je to terapevtsko opomorenje prispevalo k njihovim nenavadno visokim številom CD-jev.

Cinična modrost je, da tisti, ki nočejo poiskati zdravljenja, prakticirajo zavrnitev in nimajo možnosti za odpust. Roizen in sod. [77] so v štirih štirih letih raziskovali odpust težave s pitjem alkohola in simptome alkoholizma v splošni populaciji moških. Za to tematsko populacijo so se pojavljale tako velike težave s pitjem kot tudi velike težave pri pitju. Kljub temu, ko so preiskovalci odpravili zdravljene alkoholike, od 521 piv, ki niso bili zdravljeni samo en ki je v 1. točki pokazal kakršne koli težave s pitjem, se je 4 leta kasneje vzdržal. Soba [78] je analizirala to in druga zagonetna odstopanja med alkoholizmom, ugotovljenim v klinični populaciji, in problematičnim pitjem, opisanim v anketni raziskavi. Ko odstranjene pijače odstranijo iz takih raziskav, se skoraj ne pojavi noben primer klasičnega sindroma alkoholizma, ki je opredeljen kot neizogibno sočasno skupino simptomov, vključno z izgubo nadzora. Ne pojavljanje tega sindroma je ne zaradi napak anketirancev s težavami s pitjem, saj si zlahka priznajo številne težave s pitjem alkohola in druga socialno neodobravana vedenja.

Soba [78] je razpravljala o tem, kako takšni izsledki kažejo na to, da so se vsi, ki imajo popolnoma razvit alkoholizem, začeli zdraviti. Mulford [79] je pregledal primerljive podatke, zbrane tako za klinične alkoholike kot za pivce splošne populacije. Medtem ko je 67% klinične populacije poročalo o treh najpogostejših kliničnih simptomih alkoholizma iz Iowe Indeks alkoholnih stadij je storilo 2% problematičnih pivcev (kar pomeni, da je splošna stopnja populacije manjša od 1%). Približno tri četrtine klinične populacije je poročalo o izgubi nadzora, medtem ko je stopnja splošne razširjenosti populacije manjša od 1%. Mulford je povzel: "Ugotovitve te študije kažejo na razširjenost oseb na splošno populacija, ki ima simptome alkoholizma, kot so klinični alkoholiki, je verjetno približno 1%, kot ima soba [78] špekulira '. Poleg tega je Mulford zatrdil: "Če se 1,7 milijona Američanov že zdravi zaradi alkoholizma, se zdi, da je malo nezadovoljene potrebe po več alkoholizma" (str. 492).

Bolj radikalna razlaga teh podatkov je seveda ta, da lahko težavni pivci sindrom polnega alkoholizma poročajo šele po tem, in kot rezultat, ko je bil na zdravljenju. V svoji antropološki študiji anonimnih alkoholikov je Rudy [80] opozoril na značilno razlago za bolj resno in dosledno simptomatologijo, o kateri je poročal s strani članov AA glede pivcev, ki nimajo težav z AA, je, da imajo "podružnice AA več zapletov ali manj racionalizacij in boljšega spomini. Vendar obstaja še ena možna razlaga teh razlik: pripadniki AA se lahko naučijo alkoholne vloge, da jo ideologija AA zazna “(str. 87). Rudi je opazil, da "alkoholiki v AA se razlikujejo od drugih alkoholikov, ne zato, ker je več" gama alkoholikov "ali" alkohola odvisnikov v AA, ampak zato, ker se sami spoznajo in rekonstruirajo svoje življenje z uporabo pogledov in ideologije AA "(str. xiv). Rudy je navedel zmedo, ki so jo novi pripadniki AA pogosto pokazali o tem, ali so bili podvrženi alkoholnim omahom sine qua non za AA definicijo alkoholizma. Naborniki so bili hitro poučeni, da celo neuspeh odpoklic odpovedi je bil dokaz za ta pojav in tisti, ki so se aktivno vključili v skupino, so enotno poročali o simptomu.

Podatki, ki so jih predstavili v naravnih študijah remisije, kažejo, da nezdravljeni pivci, tudi tisti, ki poročajo o hudih težavah težave z odvisnostjo in alkoholizmom pogosto dosežejo remisijo - morda tako pogosto kot zdravljeni odvisniki in alkoholiki. Za te pivce je morda značilno, da se raje ukvarjajo z zasvojenostnimi težavami po svoje, ne pa po klasičnem konceptu zanikanja. Študija Miller in sod. [81] se ukvarja s tem vprašanjem samo identifikacije bolnika in njegovega rezultata. Ta študija je (tako kot druge, obravnavane v tem članku) preučila razmerje med rezultati CD-ja in resnost odvisnosti od alkohola in možnost nadzorovanega pitja s strani močno odvisnih pitniki. Miller in sod. poročali o nadaljnjem spremljanju od 3 do 8 let za problematične pivce, ki se zdravijo s CD-jem. Osemindvajset odstotkov problematičnih pivcev je bilo abstinentnih v primerjavi z le 15%, ki so postali "asimptomatski pivci".

Ta raven nadzorovanega pitja je precej nižja od tiste, ki sta jo Miller in Hester [23] poročala na terapiji s CD-jem. Na drugi strani, čeprav so preiskovanci nagovarjali na podlagi, da niso bili močno alkoholi Odvisno od pojava odtegnitvenih znakov je bilo 76% tega vzorca ocenjeno glede na alkohol in 100% glede na pojav tolerance sta bili dve tretjini uvrščeni med gama ali delta alkoholike in tri četrtine je doseglo kronične ali ključne faze Jellinekovega [82] razvojnega modela alkoholizem. Kot rezultat tega je bilo 11 od 14 asimptomatskih pivcev jasno diagnosticirano kot odvisnost od alkohola, devet pa jih je bilo mogoče razvrstiti kot vnos gama (3) ali delta (6) alkoholikov “. Čeprav je bila stopnja CD-jev pri tej terapiji nenavadno nizka, je populacija, pri kateri se je pojavil ta izid, močno alkoholna, za razliko od običajnih strank CD-ja, ki sta jih opisala Miller in Hester.

Delo Millerja in drugih se je v primerjavi z drugimi nedavnimi raziskavami, navedenimi v tem članku, razlikovalo od ugotovitve, da je bila raven odvisnosti od alkohola močno povezana z izidom. Vendar pa je v skladu z več temi študijami najmočnejši en sam napovedovalec je bil "samooznačevanje vnosa" ali samoocena strank. Kljub visoki stopnji odvisnosti od alkohola pri asimptomatskih pivcih, jih je 8 od 14 opisalo, da nimajo težav s pitjem! Zdi se, da se je v tej raziskavi zgodilo, da je zanikati pogosto precej hude težave z alkoholom v skupini, ki je priznala potrebo po spremembi pitne navade so bile pozitiven napovedovalec doseganja zelo stroge opredelitve nadzorovanega pitja (brez znakov zlorabe alkohola ali odvisnosti od 12 mesecev). Druge psihološke raziskave kažejo, da so bolj verjetno, da ljudje, ki imajo težave s ponovnim odstranjevanjem, na splošno premagajo težave [83].

Tako v naravnih skupinah kot pri obravnavanih bolnikih, ki zanikajo, da so alkoholiki, opažamo, da ljudje redno nočejo prenesti svojih oznak ali svojih terapevtskih ciljev na druge. Ta zavrnitev je na zelo osnovne načine vezana tako na perspektive osebe kot tudi na napoved. Poleg tega opredelitev tega odnosa kot protiterapevtskega (na primer z označevanjem zanikanja) ni upravičena glede na uspešnost zdravljenja, v nasprotju z osebnimi prepričanji ali cilji pacientov ali glede na izkazano sposobnost ljudi, da spremenijo svoje vedenje v skladu z lastnimi programi. Ena študija anketirancev v tipični skupnosti, ki ni ponudila skoraj nobene CD-storitve, ni našla števila ljudi, ki so poročali, da so odpravili težave s pitjem, ne da bi prišli na zdravljenje [84]. Večina teh samozdravljenj je zmanjšala njihovo pitje. Večina teh oseb ni presenetljivo trdila, da je bilo za alkoholike mogoče kontrolirano pitje. Velika večina tistih iz iste skupnosti, ki nikoli niso imeli težav s pitjem, je mislila tako zmernost je bila nemogoča, stališče še večje večine, ki se je zdravilo alkoholizem.

Nacionalne kulture

Nacionalne razlike obstajajo v stališčih nadzorovanega pitja ali vsaj v sprejemanju razprav o nadzorovanem pitju kot možnem izidu alkoholizma. Miller [85] je poudaril, da je evropsko občinstvo, s katerim je govoril, zlasti v Skandinaviji in Britaniji, narazen svet od tistih v Združenih državah Amerike, ki verjamejo, da bi lahko zdravljenje s CD veljalo tudi za močno odvisne od alkohola pitniki. Opozoril je na podobno pripravljenost za uporabo CD terapije v neevropskih državah, kot sta Avstralija in Japonska. Miller je ugotovil, da je le v Nemčiji med evropskimi narodi, ki jih je obiskal, kjer je bilo zdravljenje alkoholizma v bolnišnici in v veliki meri medicinsko nadzorovan, se je zavezanost abstinenci kot edini cilj zdravljenja alkoholizma približal podnebju v Amerika.

Miller je morda vzorčil v nemedicinskih strokovnjakih v Veliki Britaniji in Skandinaviji (vključno s psihologi, socialni delavci in drugi), ki so nazorno predstavili odnos do nadzorovanega pitja države. Na primer, medicinski pristopi v Veliki Britaniji se morda bistveno ne razlikujejo od tistih v Ameriki. Uvodnik v vodilni britanski medicinski publikaciji, Lancet, sklenjeno leta 1986 (v veliki meri opirajoč se na ugotovitve Helzerja in sod. [35]), da je ideja "ta abstinenca je edina na splošno sposobna alternativa nadaljevanju alkoholizma prepričljiva podpora “[86, str. 720]. Nekateri britanski psihologi, ki podpirajo koncept odvisnosti od alkohola, trdijo tudi, da huda odvisnost od alkohola izključuje možnost nadzorovanega pitja [38].

Kljub temu se zdi, da so nacionalne razlike v tem pogledu resnične. Čeprav ne temelji na sistematični raziskavi, je Nathan, biheviorističen, sporočil, da v ZDA ni centra za alkoholizem, ki bi tehniko [zdravljenje s CD-jem] uporabljal kot uradno politiko “[16, str. 1341]. To bi bilo močno v nasprotju z raziskavo britanskih tretmajev [87], ki kaže, da je 93% načel načeloma sprejelo vrednost zdravljenja CD-jev, medtem ko 70% jih je dejansko ponudilo (v raziskavo so bili vključeni tudi Sveti o alkoholizmu, ki so v ZDA največji sedež nasprotovanja nadzorovanim pitje). Raziskava čistilnih naprav v Ontariu v Kanadi - država je vplivala na oba navodila - pokazala vmesno raven (37%) sprejemanja kontroliranega pitja zaradi alkoholizma programi [88].

Orford [89] je zaznal splošno gibanje v Veliki Britaniji k „opuščanju alkoholizma“ kot analogiji bolezni in legitimiranju zmanjšanega ali bolj smiselnega pitja kot možnega cilja “(str. 250), ki v ZDA sploh ni opazen. Orford je nadalje analiziral nekatere nacionalne razlike v zvezi s tem:

V Britaniji... le majhna manjšina moških popolnoma vzdrži alkohola... v drugih delih sveta je abstinenca bolj sprejemljiva tudi za mlajše moški - Irska, ZDA s svojo relativno nedavno zgodovino prepovedi in močnejšim vplivom puritanizma kot v Veliki Britaniji in seveda islamskem svet. (str. 252)

Morda je zaradi takšnih nacionalnih razlik večina opaznih zavrnitev izidov CD-jev v osemdesetih temeljila na ameriški osnovi (največja izjema je delo Edwardsa, psihiater in njegovi sodelavci [32,34]), medtem ko so nedavne ugotovitve znatnega nadzorovanega pitja med zdravljenimi alkoholiki skoraj izključno evropskega porekla (z eno izjemo [41]).

Kako natančno te razlike v nacionalnem podnebju vplivajo na poglede posameznih vaditeljev in raziskovalci so ujeti v poročilu, ki ga je Miller poslal iz Evrope [90], ko je analiziral kulturni šok, ki ga je doživel izkušen:

Navdušila sem se občinstva strokovnjakov za alkoholizem [v Veliki Britaniji] na temo nadzorovanega pitja da so bile moje ideje, ki so v Ameriki tako zelo radikalne, ocenjene kot precej nesporne, če ne celo malo staromodne... Tu na Norveškem, kjer je A.A. nikoli ni zares močna opora, prav tako najdem odprtost in navdušenje nad novimi modeli in pristopi... Težko je ceniti neizmernost učinkov našega sedanjega zeitgeista na teorijo, raziskovanje in prakso, dokler ne stojimo izven tega razširjenega miljea... Kar sem imel ne cenjen je bil obseg, v katerem je na mojo perspektivo vplivala skoraj popolna predanost Amerike gledanju anonimnih alkoholikov na težave s pitjem alkohola... (str. 11—12)

Spremenljivke preiskovalec

Etnična in nacionalna stališča močno vplivajo na odnos do alkohola in pitja pitja medkulturno [91] in znotraj posameznih držav z raznolikim prebivalstvom, kot so ZDA [33]. Obstajajo nacionalne in etnične razlike pri sprejemanju bolezni glede alkoholizma: npr. Židovski Američani se zdijo še posebej odporni na idejo, da je alkoholizem nenadzorovana bolezen [92]. Čeprav je analiza rezultatov raziskav z vidika etničnega porekla preiskovalcev v nasprotju z znanstveno navado in demokratičnimi tradicijami v Ameriki, je etnične, regionalne in nacionalne razlike, ki veljajo za same pivce, bi lahko vplivale tudi na znanstvenike in klinike v Ameriki in na drugje.

Druga spremenljivka preiskovalca, ki lahko vpliva na ugotovitve CD-ja, je strokovno usposabljanje in znanje. Čeprav obstajajo nekatere izjeme v Združenih državah Amerike [6,7] (in morda še več v Evropi [40]), so zdravniki najpogosteje napovedali ugotovitve in perspektive proti CD. Čeprav so bili behavioristi najbolj vidni pri izvajanju raziskav iz ne-bolezni, je vedenjska identifikacija diferencialnih ciljev na podlagi značilnosti stranke se vedno bolj osredotoča na resnost težav s pitjem [49,93]. Drugi, bolj psihodinamično usmerjeni terapevti so morda bolj odprti za socialne, kognitivne in osebnostnih dejavnikov pri kontroliranem pitju in morda bolj sprejemanju nadzorovanega pitje na splošno. Na primer, v raziskavi storitev alkoholizma v zahodnem mestu, Vance in sod. [84] so ugotovili, da 7 od 8 vprašanih zasebnih psihologov, čeprav agencije za zdravljenje skoraj nikoli niso storile tega, ponujajo nadzorovano pitje kot redno možnost zdravljenja.

Spremenljivke bolnikov: pričakovanja in kulturno ozadje

Najpomembnejši prognostik vedenjskih treningov CD, ki sta ga navedla Miller in Hester [93], je bil resnost težav s pitjem ali odvisnost od alkohola, ocena v skladu s trenutno klinično pametjo v polje. Vendar pa ti avtorji niso posvečali veliko pozornosti pričakovanjem in obetom - vključno s samooceno in prepričanji o alkoholizmu -, ki jih Miller et al. [81], Heather in sod. [63,64], Orford in Keddie [42] ter Elal-Lawrence in sod. [43] je našel najpomembnejše rezultate. Subjektivne spremenljivke, kot so pričakovanja, lahko temeljijo ali posredujejo drugim lastnostim strank in alkoholizmu. Brown [94] je na primer ugotovil, da spremenjena pričakovanja o vplivu alkohola napovedujejo stopnjo abstinence in nadzorovanega pitja po zdravljenju; Miller in sod. [81] je poročal o podobnih podatkih. Ko pacienti niso več gledali na alkohol, da bi mu zagotovili potrebne ali dobrodošle čustvene koristi, so bili uspešnejši pri vzdržanju in zmanjšanju pitja. Podobno je delo več raziskovalcev, obravnavano v tem članku, pokazalo pričakovanja strank o možnosti doseganja nadzorovanega pitja ali abstinence vpliva na razširjenost le-teh izidi.

Kot pretekli uspeh pri zmernem pitju lahko štejemo za manj hudo raznolikost alkoholizma. Orford in Keddie ter Elal-Lawrence idr. Pa so na te dejavnike gledali kot na delovanje vpliv na pričakovanje pacienta, da bo uspeh dosegel z enim stilom remisije drugo. V tem primeru objektivne in subjektivne različice iste spremenljivke v isti smeri. V drugih primerih se napovedi, da se isti dejavnik upošteva objektivno ali subjektivno, lahko nasprotujejo. Tak primer zagotavlja družinska anamneza v družini. Miller in Hester [93] sta navedla, da bi družinsko anamnezo v družinski anamnezi verjetno šteli kot napovedovanje večjega uspeha v abstinenci. Vendar dve raziskovalni skupini - Elal-Lawrence in sod. in Sanchez-Craig et al. [95] - poročali so o ugotovitvi, da so takšne pozitivne družinske zgodovine vodile do večjega uspeha pri nadzorovanem pitju.

Miller in Hester sta družinsko anamnezo smatrala kot podedovani sev alkoholizma in naklonjena abstinenci (zagotovo močan trend razmišljanja v ZDA danes), medtem ko so rezultati teh drugih neameriških raziskav namesto tega predlagali, da bi bili primeri zlorabe alkohola ljudi opozarjali na potrebo po odzivu na težave s pitjem. Vaillant [33] ni ugotovil, da je število alkoholnih sorodnikov napovedovalo, ali bodo uživalci alkohola dosegli abstinenco ali nadzorovali pitje. Našel je etnično ozadje (Irci vs. Italijan) je vplival na te rezultate, ki jih je analiziral kot rezultat globalnih razlik v pogledih pitja pitja med temi kulturami. Takšne kulturne razlike vplivajo na osnovne poglede in odzive na zdravljenje. Babor in sod. [96] ugotovili, da francoska klinična populacija ni sprejela stališča bolezni, ki so jo ameriški alkoholiki v zdravljenju potrdili (Francosko-Kanadčani so bili vmesni v obeh skupinah). V ZDA različne etnične in verske skupine kažejo različne simptomatologije in resnost težav pri zdravljenju alkoholizma, pa tudi različne napovedi in ravnanje po oskrbi [97].

Socialne, etnične in kulturne razlike se redko upoštevajo pri usklajevanju strank z zdravljenjem ali prilagajanju obravnave strankam. Običajno se ne upoštevajo druge razlike v perspektivi bolnikov, kot so razpravljane v tem razdelku. Stranke, ki imajo možnost izbire, bodo verjetno težile k zdravljenju in svetovalcem, katerih pogledi so združljivi z njihovimi. Najpogosteje pa tisti, ki imajo težave z alkoholom, nimajo možnosti izbire zdravljenja [98]. Hkrati lahko pod površino navidezne soglasnosti obstajajo resnične razlike v sprejemanju naporov za nadzorovano pitje. Gerard in Saenger [53] sta poročala o zelo različnih stopnjah nadzorovanega pitja, odvisno od preučeno specifično mesto zdravljenja (od takih, ki pijejo pivo, do dvakrat večjega števila piv z nadzorom) vzdržani). Kljub temu na stopnjo ni vplivala vrsta zdravljenja, ki naj bi jo izvajal center.

ZDA so pluralistična družba in velike razlike v odnosu do etničnih in individualnih odnosov pitje in reševanje težav z alkoholom ne bo nikoli popolnoma izginilo ne glede na standardno modrost narekuje. Te razlike so večinoma izvor konfliktov in ovira tako za znanstveno razumevanje kot za dogovor in uspeh pri doseganju ciljev zdravljenja. Analiza v tem članku je razlog, da se na površje pripeljejo takšne kulturne razlike, ki lahko povečajo moč znanstvene analize in učinkovitosti zdravljenja.

Zaključek

Nemogoče je razložiti večjih razlik v zdravljenju in rezultatih alkoholizma in še posebej pri nadzorovanem pitju pitja - razlike v času, medkulturno, glede na raziskovalca in okolje zdravljenja - brez sklicevanja na pojasnjevalni okvir, ki je prevladoval v določeni raziskavi nastavitev. Ti okviri - ali pojasnjevalne kulture - so posledica različnih etničnih in nacionalnih odnosov do alkohola, različnih strokovni pogledi in spreminjanje stališč do ustreznih standardov in rezultatov raziskovalnih metod, ki so značilni za različne znanstvene dobe. Po svoji naravi te pojasnjevalne kulture člani niso pod nadzorom. Raje takšni Zeitgeisti preprosto prežemajo domneve in razmišljanja kulturnih članov včasih v takšni meri prejmejo mnenje, da jih lahko prepoznajo le tisti, ki so v drugem kulturnem okolju, kaj šele, da bi spraševali.

Analiza različnih kultur, ki igrajo vlogo pri določanju rezultatov zdravljenja, bi nam lahko omogočila, da odstranimo pojasnjevalne kulture ovirajo razumevanje in jih namesto tega vključimo v naše znanstvene modele ter jim omogočimo uporabne sestavine zdravljenje. Analizirani so številni kulturni dejavniki, ki vplivajo na ugotovitve in rezultate raziskav z nadzorovanim pitjem, in so povzeti v spremljajoči tabeli (glej tabelo 1).

Hkrati ta analiza ponuja optimističen pogled na možnost uporabe kulturne razsežnosti v razlaga odpuščanje alkoholizma, nakazuje tudi težave pri premagovanju kulturne inercije in prepričanja o pitju alkohola in zdravljenje. V tem smislu so pozitivni vedenjski, psihološki in sociološki izsledki o rezultatih nadzorovanega pitja in zdravljenje so kulturne aberacije, ki nikoli niso imele velikega vpliva na ameriške razmišljanje. Ni razloga, da bi pričakovali, da se bo to spremenilo, in zagotovo ugotovitve raziskav same po sebi ne bodo zadostovale za takšno spremembo.

Tabela 1. Kulturni dejavniki pri rezultatih nadzorovanega pitja
Kulturne razsežnosti Več + proti CD-ju (a) Več - proti CD-ju
Narodna kultura Večina evropskih in razvitih držav (npr. Avstralski, japonski) [85] Britanka [87,89] Kanadski [88] Nemščina [85] Ameriška [16]
Etnična pripadnost in druge subkulturne skupine v Ameriki Italijanske in druge mediteranske skupine z nizko vsebnostjo alkohola Irske, konzervativne protestantske, suhe regije, nizki SES [14,71,89]
Poklicna kultura Sociološki [77–79] Psihodinamična [12,52,55,94] Vedenjsko [54,59,93] Medicinsko [33,86]
Doba (b) 1970 - 1976, po letu 1986? 1960 - 1970 1976 - 1980 pred 1960 1980-1986

(a) Oznake „bolj“ ali „manj“ pozitivno do nadzorovanega pitja so očitno relativistične izjave in ne pomenijo, da je bilo nadzorovano pitje prevladujoč pristop v kateri koli kategoriji ali časovnem obdobju.

(b) Od vseh spremenljivk je 'obdobje' najtežje določiti, saj raziskave potekajo skozi leta in poročanje o zaključenih raziskavah lahko traja dodatna leta; Kljub temu ta članek navaja, da so različni odnosi do nadzorovanega pitja občutljivi v različnih obdobjih in resnično vplivajo na znanstvene ugotovitve in poročila.

Zahvala

Archie Brodsky in Haley Peele sta mi pomagala pri pripravi prejšnjega osnutka tega članka, Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig ter Mark in Linda Sobell so mi posredovali koristne informacije in komentarji.

Naslednji: Zakaj opozarjate na odkritje Benjamina Rusha, da je alkoholizem bolezen?
~ vsi članki Stanton Peele
~ članki knjižnice odvisnosti
~ vsi članki o odvisnosti

Reference

  1. D.L. Davies, Q.J. Stud. Alkohol, 23 (1962) 94.
  2. G. Edwards, odvisnost od alkohola od drog, 15 (1985) 19.
  3. R. Roizen, Odlično nadzorovana kontrola pitja, v: M. Galanter (Ed.), Nedavni dogodki v alkoholizmu (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, str. 245 ­279.
  4. JAZ. Zwerling in M. Rosenbaum, Alkoholna odvisnost in osebnost (nepsihotični pogoji), v: S Arieti (ur.), Ameriški priročnik psihiatrije (Vol. 1), Osnovne knjige, New York 1959, str. 623 ­644.
  5. D.J. Myerson, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 325.
  6. M.L. Selzer, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 113.
  7. M.L. Selzer in W.H. Holloway, Q.J. Stud. Alkohol, 18 (1957) 98
  8. N. Giesbrecht in K. Pernanen, Sociološka perspektiva literature o zdravljenju alkoholizma od leta 1940, v: M. Galanter (ur.), Nedavni dogodki v alkoholizmu (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, str. 175 ­202.
  9. E. M. Pattison, Cilji brez abstinentnega pitja pri zdravljenju alkoholikov, v: R.J. Gibbons in sod. (Ur.), Napredek pri raziskovanju problemov z alkoholom in drogami (Vol. 3), Wiley, New York 1976, str. 401-455.
  10. A. D. Pokorny, B.A. Miller in S.E. Cleveland, Q.J. Stud. Alkohol, 29 (1968) 364.
  11. M. A. Schuckit in G.A. Winokur, dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
  12. W. Anderson in O. Ray, Abstainers, brezstrupni pivci in recidivi: Eno leto po štiritedenskem programu zdravljenja alkoholizma v bolnikih, v: F. Seixas (ur.), Struje v alkoholizmu (Vol. 2), Grune in Stratton, New York, 1977.
  13. D.W. Goodwin, J.B. Crane in S.B. Guze, Q.J. Stud. Alkohol, 32 (1971) 136.
  14. D.J. Armor, J. M. Polich in H.B. Stambul, Alkoholizem in zdravljenje, Wiley, New York, 1978.
  15. J. M. Polih, D.J. Oklep in H.B. Braiker, Potek alkoholizma: štiri leta po zdravljenju, Wiley, New York, 1981.
  16. S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
  17. G.R. Caddy in S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
  18. H. H. Schaefer, Psihola. Rep., 29 (1971) 587.
  19. M.B. Sobell in L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
  20. M.B. Sobell in L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
  21. E. M. Jellinek, Koncept bolezni alkoholizma, Millhouse, New Haven, 1960.
  22. W.R. Miller, J. Stud. Alkohol, 44 (1983) 68.
  23. W.R. Miller in R.K. Hester, Obravnava problematičnega pivca: Sodobni pristopi, v: W.R. Miller (Ed.), The Zasvojevalna vedenja: zdravljenje alkoholizma, zlorabe drog, kajenja in debelosti, Pergamon Press, Oxford, 1980, pp 11 ­141.
  24. N. Heather in jaz. Robertson, Nadzorovano pitje, Methuen, New York, .1981.
  25. A.R. Lang in G.A. Marlatt, Problematika pitja: Perspektiva socialnega učenja, v: R.J. Gatchel (ur.), Handbook of Psychology and Health, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, str.121 - 169.
  26. W.R. Miller in R.E. Muà ± oz, Kako nadzorovati pitje (druga izdaja), Univerza New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
  27. A. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell in H. L. Williams, klinika za alkoholizem. Exp Res., 3 (1979) 3.
  28. E.J. Bromet in R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
  29. J.W. Finney in R.H. Moos, J. Stud. Alkohol, 42 (1981) 94.
  30. E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda in sod., Nadaljnja študija alkoholikov pri 6, 12 in 24 mesecih, v: M. Galanter (ur.), Struje v alkoholizmu (Vol. 6), Zdravljenje, rehabilitacija in epidemiologija, Grune & Stratton, New York, 1979, str. 91 ­109.
  31. M.L. Pendery, I. M. Maltzman in L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
  32. G. Edwards, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 181.
  33. G.E. Vaillant, Naravna zgodovina alkoholizma, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
  34. G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer in sod., Lancet, 2 (1983) 269.
  35. J. E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor in sod., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
  36. J. R. Taylor, J. E. Helzer in L.N. Robins, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 115.
  37. P. Nathan in R.S. Niaura, Ocenjevanje vedenja in zdravljenje alkoholizma, v: J.H. Mendelson in N.K. Mello (ur.), Diagnoza in zdravljenje alkoholizma (druga izdaja), McGraw-Hill, New York, 1985, pp 391 ­455.
  38. T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
  39. R.J.R. McCabe, Alcohol Alcoholism, 21 (1986) 85.
  40. B. Nordström in M. Berglund, J. Stud. Alcohol, 48 (1987) 95.
  41. R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott in sod., J. Posvetujte se. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
  42. J. Orford in A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
  43. G. Elal-Lawrence, P.D. Slade in M. E. Dewey, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 41.
  44. N. Heather, B. Whitton in jaz. Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
  45. D.E. Beauchamp in sod., J. Stud. Alkohol, 41 (1980) 760.
  46. R.J. Hodgson in sod., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
  47. J. E. Brody, N. Y. Times, Jan. 30,1980, str. 20.
  48. R. Soba, Sociološki vidiki teorije bolezni alkoholizma, v: R.G. Pametno, F.B. Glaser, Y. Izrael in sod. (Ur.), Raziskovalni napredek pri težavah z alkoholom in drogami, Vol. 7, Plenum, New York, 1983, str. 47 ­91.
  49. R. Hodgson in T. Stockwell, Teoretična in empirična osnova modela odvisnosti od alkohola: perspektiva socialnega učenja, v: N. Heather, jaz. Robertson in P. Davis (ur.), Zloraba alkohola, New York University, New York, 1985, str. 17 ­34.
  50. G.R. Caddy, H. J. Addington, Jr. in D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
  51. D.R. Cook, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 433.
  52. B. J. Fitzgerald, R.A. Pasewark in R. Clark, Q.J. Stud. Alkohol, 32 (1971) 636.
  53. D.L. Gerard in G. Saenger, Ambulantno zdravljenje alkoholizma: študija rezultatov in njegovih dejavnikov, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
  54. P.E. Nathan in B.S. McCrady, Droge in družba, 1 (1987) 109.
  55. E. M. Pattison, odvisnik. Behav., 1 (1976) 177.
  56. E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda in A. L. Alterman, Am. J. Psihiatrija, 139 (1982) 560.
  57. G. Edwards, J. Orford, S. Egert in sod., J. Stud. Alkohol, 38 (1977) 1004.
  58. R. Caetano, odvisnost od alkohola od drog, 15 (1985) 81.
  59. T. Stockwell, D. Murphy in R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
  60. GOSPA. Goldman, S.A. Brown in B.A. Christiansen, Teorija pričakovanja: Razmišljanje o pitju, v: H.T. Blane in K.E. Leonard (ur.), Psihološke teorije pitja alkohola in alkoholizma, Guilford, New York, 1987, pp. 181 ­226.
  61. S. Peele, Pomen odvisnosti: kompulzivna izkušnja in njena interpretacija, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
  62. G.A. Marlatt, B. Demming in J.B. Reid, J. Nenorma. Psychol., 81 (1973) 233.
  63. N. Heather, M. Winton in S. Rollnick, psihohol. Rep., 50 (1982) 379.
  64. N. Heather, S. Rollnick in M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
  65. M.B. Sobell in L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
  66. G. Nordström in M. Berglund, Br. J. Zasvojene., V tisku.
  67. L.N. Robins, J. E. Helzer, M. Hesselbrock in E. Wish, vietnamski veterani tri leta po Vietnamu: Kako je naša raziskava spremenila naš pogled na heroin, v: L. Brill in C. Winick (ur.), Letnik uporabe odvisnosti in zlorabe (Vol. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, str. 213 - 230.
  68. J. Orford, E. Oppenheimer in G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
  69. H. H. Hyman, Ann N. Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
  70. S. Peele, Psihola. Danes, april (1983) 38.
  71. D. Cahalan, I.H. Cisin in H.M. Crossley, Ameriška pitna praksa, Rutgers Center of Alkohol Studies, New Brunswick, NJ, 1969.
  72. M. Sanchez-Craig in H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
  73. W.R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
  74. H.M. Annis in C.S. Davis, Samopomoč in preprečevanje ponovitve alkohola, v: T. Baker in D. Cannon (ur.), Zasvojenost z motnjami, Praeger Publishing Co., New York, v tisku.
  75. S. G. Curry in G.A. Marlatt, Gradnja samozavesti, samo učinkovitosti in samokontrole, v: W.M. Cox (ur.), Zdravljenje in preprečevanje težav z alkoholom, Academic Press, New York, pp. 117 ­137.
  76. D. Waldorf, J. Izdaja o drogah, 13 (1983) 237.
  77. R. Roizen, D. Cahalan in P. Shanks, spontana remisija med nezdravljenimi problematičnimi pivci, v: D. Kandel (ur.), Longitudinalne raziskave uporabe drog: empirične ugotovitve in metodološka vprašanja, Hemisphere Publishing, Washington, DC, 1978, str. 197 ­221.
  78. R. Soba, Zdravljenje išče populacije in večje resničnosti, v: G. Edwards in M. Grant (ur.), Zdravljenje alkoholizma v tranziciji, Croom Helm, London, 1980, str. 205 ­224.
  79. H.A. Mulford, Simptomi alkoholizma: Klinični alkoholiki vs. problematični pivci na splošno, 34. mednarodni kongres o alkoholizmu in odvisnosti od drog, Calgary, 1985.
  80. D.R. Rudy, Be Alcoholic, University Illinois University Press, Carbondale, 1986.
  81. W.R. Miller, A. L. Leckman. M. Tinkcom et al., Dolgoročno spremljanje nadzorovanih pitnih terapij, dokument predstavljen na Letnem srečanju Ameriškega psihološkega združenja, Washington, DC, 1986.
  82. E. M. Jellinek, Q.J. Stud. Alkohol, 13 (1952) 673.
  83. S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus in M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
  84. B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek in B. Helm, alkoholizem, abstinenca in samokontrola: socialno psihološka raziskava alkohola težave, predstavitev plakatov na konvenciji psihološkega združenja Oklahoma v Tulsi, Oklahoma, 1985.
  85. W.R. Miller, ki ga preganja Zeitgeist: Razmisleki o kontrastnih ciljih zdravljenja in konceptih alkoholizma v Evropi in Združenih državah Države, v: T.F. Babor (ur.), Alkohol in kultura: primerjalne perspektive Evrope in Amerike, Annals of New York Academy of Znanosti (Vol. 472), New York, 1986, str. 110 ­129.
  86. Lancet, 29. marca (1986) 719.
  87. I.H. Robertson in N. Heather, Br. J. Alkoholni alkoholizem, 17 (1982) 102.
  88. B.R. Rush in A. C. Ogborne, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 146.
  89. J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
  90. W.R. Miller, Bull. Soc. Psihola. Zasvojenec. Behav., 2 (1983) 11.
  91. D.B. Heath, Medkulturne študije o uporabi alkohola, v: M. Galanter (ur.), Nedavni dogodki v alkoholizmu (Vol. 2), Plenum, New York, 1984, str. 405 ­415.
  92. B. Glassner in B. Berg, J. Stud. Alkohol, 45 (1984) 16.
  93. W.R. Miller in R.K. Hester, Ujemanje problematičnih pivcev z optimalnimi postopki zdravljenja, v: W.R. Miller in N. Heather (ur.), Obravnava odvisnega vedenja: procesi sprememb, Plenum Press, New York, 1986, str. 175 ­203.
  94. S. Brown, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 304.
  95. M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson in K. Walker, teorija in metode za sekundarno preprečevanje težav z alkoholom: kognitivno utemeljeno pristop, v: W.M. Cox (ur.), Zdravljenje in preprečevanje težav z alkoholom, Academic Press, New York, 1987, pp. 287 ­331.
  96. T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas in sod., Pojmi alkoholizma med ameriškimi, francosko-kanadskimi in francoskimi alkoholiki, v: T. F. Babor (ur.), Alkohol in kultura, Annals of New York Academy of Science, New York, 1986, str. 98 ­109.
  97. T.F. Babor in J.H. Mendelson, Etnične / verske razlike v manifestaciji in obravnavi alkoholizem, v: T.F. Babor (ur.), Alkohol in kultura, Annals New York York Academy of Science, New York, 1986, pp. 46 ­59.
  98. M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.