Razumevanje in prepoznavanje ADHD pri otrocih
Strokovnjak za ADHD, dr. Nikos Myttas, razpravlja o mitu o ADHD in slabem starševstvu, zgodovini ADHD ter diagnozi in zdravljenju otroškega ADHD.
Ključne točke
- ADHD je genetsko določeno nevropsihiatrično stanje.
- ADHD predstavlja velik izobraževalni, socialni, kognitivni in čustveni hendikep za prizadete.
- Glavni simptomi ADHD obstajajo vse življenje pri večini prizadetih ljudi. Ljudje z ADHD tvegajo zlorabo alkohola in snovi, kriminalnega vedenja, slabega psihosocialnega delovanja in psihiatričnih motenj.
- Zgodnja intervencija in zdravljenje bistveno zmanjša tveganje za nadaljnje psihosocialne zaplete.
Mit o ADHD in slabem starševstvu
Obstaja posebna skupina otrok, ki imajo težave z zadrževanjem katere koli naloge za daljše časovno obdobje, razen če dobivajo nenehne povratne informacije, stimulacijo in nagrado ali nimajo tesnega, enega za drugim nadzora.
- Preletavajo se iz dejavnosti v dejavnost in jih komaj kdaj dokončajo.
- Ali so distraktivirani ali hiperfokusirani in z lahkoto izgubijo miselni vlak.
- Zmotijo se in težko se vrnejo na sled.
- Dnevno sanjajo, zdi se, da ne poslušajo, izgubijo ali zamenjujejo svoje stvari in pozabijo na navodila.
- Odlašajo z izogibanjem nalogam, ki zahtevajo pozornost in trajno koncentracijo.
- Imajo slab občutek za čas in prioritete.
- So razpoloženi in se nenehno pritožujejo nad dolgočasjem, kljub temu pa imajo težave z začetkom dejavnosti.
- Polni so energije, kot da jih "poganja motor", nemirni, nenehno se spotikajo, tapkajo ali se dotikajo nečesa in imajo težave s spanjem.
- Govorijo in delujejo brez razmišljanja, prerežejo pogovore drugih, težko čakajo svoj red, v razredu kričijo, druge motijo in s svojim delom hitijo, ko delajo neprevidne napake.
- Napačno presojajo družbene situacije, prevladujejo nad vrstniki in so glasni in se v množici obnašajo na zadrego svojih staršev.
- Zahtevni so in za odgovor ne morejo sprejeti „ne“. Če odložite takojšnje nagrade za zapoznele, a večje, jih sprožite.
Te otroke večkrat opišemo kot "lene", "nedosegljive", "ne dosegajo svojega potenciala", „nepredvidljiv“, „neorganiziran“, „zmoten“, „glasen“, „nefokusiran“, „razpršen“, „nediscipliniran“ in 'neobremenjen'. Poročila njihovih učiteljev pričajo o teh oznakah. Hkrati so lahko svetli, kreativni, artikulirani, stranski misleci, domiselni in ljubeči.
Kar se pogosto nakazuje, ni pa navedeno, so krivi njihovi starši. Menijo, da ti starši niso učinkoviti, da ne vsebujejo svojih otrok, s patološko navezanostjo in ne morejo izvajati discipline ali učiti manire, ki se skriva nezavednih potlačenih občutkov sovraštva do svojih otrok, ki so pogosto posledica prikrajšanih otroštvo. Kljub temu lahko isti starši vzgajajo več drugih otrok, pri katerih ni znakov stiske ali nepravilnosti. Krivda je skoraj sinonim za starševstvo in izjemno redko se je, da se bo starš takemu napadu uprl in ga izzval, še posebej, če izhaja iz profesionalca.
Zgodovina ADHD
Nemirni, preaktivni in čedni otrok, ki izstopa od vrstnikov, je bil predvidoma že dolgo okrog otrok. Prvo znano sklicevanje na hiperaktivnega otroka ali osebo z motnjo hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti (ADHD) se pojavlja v pesmih nemškega zdravnika Heinrich Hoffman, ki je leta 1865 "fidgety Philippa" opisal kot tistega, ki "ne bo sedel mirno, se zasmehuje, hihita, zamahne naprej in naprej, nagne svoje stol... narašča nesramen in divji “.
Leta 1902 je pediater George Still kraljevski družbi za medicino predstavil serijo treh predavanj, v katerih je opisal 43 otrok iz njegove klinične prakse, ki so bili pogosto agresivni, kljubovalni, odporni proti disciplini, pretirano čustveni ali strastni, ki so pokazale malo zaviralne volje, imele so resne težave s trajno pozornostjo in se niso mogle naučiti njihovih posledic dejanja. Še vedno je predlagal, da bi bili primanjkljaji zaviralne volje, moralni nadzor in trajna pozornost vzročno povezani med seboj in z istim osnovnim nevrološkim primanjkljajem. Špekuliral je, da imajo ti otroci bodisi nizek prag zaviranja odziva bodisi sindrom kortikalnega odklopa, pri katerem je bil intelekt ločen od volje, morda zaradi sprememb živčnih celic. Otroka, ki sta jih opisala Still in Tredgold (1908) kmalu zatem, bi danes diagnosticirali, da trpijo za ADHD s pripadajočo opozicijsko kljubovalno motnjo ali motnjo ravnanja.
Klinična predstavitev otroškega ADHD
Čeprav je ADHD heterogeno stanje, ki se pojavlja vzdolž kontinuitete resnosti, je precej značilno predstavitev je otrok, ki ga je težko obvladovati, pogosto že od rojstva in zagotovo pred šolo vnos. Kot dojenčki smo se nekateri ponoči lahko izredno težko naselili. Starši so jih lahko držal po sobi več ur, medtem ko so jih zadržali, da bi zaspali. Njihovi starši so jih morda celo odpeljali v avto in jih vozili naokoli, da bi jih uspavali. Mnogi bi spali v kratkih rafalih, bili bi polni energije ob prebujanju, izjemno zahtevni za nenehno spodbujanje in jih je treba pobrati in zadržati dalj časa.
Takoj, ko lahko ti otroci hodijo, se lahko znajdejo karkoli, včasih nerodno. Plezajo, tečejo naokoli in se zaletavajo v nesreče. V vrtcu izstopajo kot nemirni. V času zgodbe ne morejo sedeti, se borijo z drugimi, pljuvajo, praskajo, tvegajo brez nepotrebnega tveganja in se ne odzovejo kazni.
Na začetku formalnega izobraževanja so lahko, poleg že omenjenega, zmešani in neorganizirani s svojim delom, prenaporni v pouku in pozabljivi. Lahko prekinejo pouk in motijo delo drugih, vstanejo s sedežev, hodijo približno, zibajte se na svojih stolih, hrustite, nenehno se prepirajte, ne morete biti pozorni ali biti v zadihanost. V času igranja bodo morda imeli težave pri deljenju in pogajanju o odnosih s sošolci. Običajno prevladujejo v igri, so neprožni in še posebej glasni in razbijajo igre drugih, če jim to ni dovoljeno. Nekateri bi imeli težave pri vzpostavljanju in ohranjanju prijateljstev in bi jih redko povabili na zabave, če sploh.
Doma lahko zavrtijo svoje brate ali sestre, nočejo pomagati ali izpolniti zahtev, se pritožujejo dolgčas, zapletati se v nagajišča, prižigati požare ali se ukvarjati z drugimi nevarnimi dejavnostmi v iskanju navdušenja.
Diagnoza ADHD pri otrocih
Čeprav ni jasne razmejitve med temperamentno impulzivnimi, aktivnimi in nepazljivimi otroki in tistimi, ki trpijo za ADHD, ti otroci katerih vedenje posega v njihovo učenje, socialno prilagajanje, medvrstniške odnose, samozavest in delovanje družine, zahtevajo temeljito preiskava. Prihajanje diagnoze je dolgotrajen in mukotrpen proces, ki temelji na sistematičnem, celovitem, temeljitem in podrobnem nevropsihiatričnem izpopolnjevanju, opazovanje otroka v šolskem okolju in izključitev zdravstvenih stanj ali okoliščin, ki bi lahko ustvarile podobno sliko ali poslabšale že obstoječi ADHD. Simptomi ne smejo bolje upoštevati drugih psihiatričnih stanj (takšno razpoloženje, tesnoba, osebnost ali disociativne motnje).
Opredelitev in merila za diagnosticiranje ADHD sta v mednarodni klasifikaciji bolezni podobna, vendar nista identična (ICD-10) (WHO, 1994) in četrta izdaja Diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj (DSM-IV) (Ameriško psihiatrično združenje, 1994). Seznam meril za nepazljivost, preaktivnost in impulzivnost je kratek, vendar izčrpen. Določeno je, da so se simptomi morali zgodnje pojaviti (povprečna starost je 4 leta) in morajo biti prisotni več kot 6 mesecev, ki se pojavljajo v različnih situacijah in padajo po kontinuumu (odstopanje od starosti) standardi).
Sočasna obolevnost: ADHD Plus Druge psihične motnje
Vse preveč pogosto prevladuje enotni pristop k diagnosticiranju nevropsihiatričnih stanj, druga sočasna obolenja pa bodisi spregledajo bodisi jim ne posvečajo dovolj pozornosti. Ker je ADHD pomemben izobraževalni, socialni in čustveni hendikep, je prej izjema kot pravilo, da obstaja v čisti obliki. Več kot 50% obolelih bo imelo hkrati enega ali več naslednjih stanj (Bird et al, 1993):
- Specifične učne težave
- Motenje vedenja
- Opozicijska kljubovalna motnja
- Anksiozna motnja
- Afektivna motnja
- Zloraba substanc
- Zamuda pri razvoju jezika
- Obsesivno kompulzivna motnja
- Aspergerjev sindrom
- Tična motnja
- Tourettov sindrom
Stopnja okvare je odvisna od vrste in števila obstoječih stanj, ki lahko zahtevajo drugačno ali dodatno zdravljenje. Sočasna obolevnost ne razlaga vzročnosti; zgolj navaja, da sta hkrati prisotna dva ali več pogojev.
Epidemiologija ADHD
Razširjenost ADHD se je v ZDA in Veliki Britaniji precej razlikovala, deloma zaradi individualne togosti pri uporabi kliničnih standardov in deloma zaradi nacionalnih praks. V preteklosti so kliniki v Veliki Britaniji sumili na ADHD kot primarno stanje, zato se pristopi k diagnostični oceni med zdravniki in centri zelo razlikujejo. V zadnjem času se je pojavilo zbliževanje med ZDA in Združenim kraljestvom, kar je omogočilo konvergenca diagnostičnih meril ICD-10 in DSM-IV. To novo soglasje ocenjuje razširjenost v Veliki Britaniji pri 6–8% otroške populacije v primerjavi s 3–5% otrok v Veliki Britaniji.
Tako kot pri večini nevropsihiatričnih stanj je razmerje med fanti in deklicami 3: 1, pri čemer v splošni otroški populaciji ni pristranskosti v socialni, ekonomski ali etnični skupini. Vendar se v ambulantah za duševno zdravje razmerje dvigne na 6: 1 in 9: 1 (Cantwell, 1996) zaradi pristranskosti napotitve (fantje se bolj napotijo, ker so bolj agresivni).
DSM-IV razlikuje tri vrste ADHD:
- Pretežno hiperaktivno-impulzivno
- Pretežno nepazljiv
- Tako hiperaktivno-impulzivno kot nepazljivo skupaj
Razmerje razširjenosti je 3: 1: 2 pri kliničnih populacijah in 1: 2: 1 v diagnosticiranih vzorcih skupnosti (Mash in Barkley, 1998). To kaže, da je najverjetneje ugotoviti čisto nepazljivo vrsto in da se presejalni pregledi za morebitno diagnozo motnje pomanjkanja pozornosti (ADD) pojavljajo tudi manj pogosto.
ADHD s hiperaktivnostjo
ADD je veliko manj pogost (po možnosti približno 1%). Verjetno je subjekt ločen od ADHD, morda bolj podoben učnim težavam. Trpijo z ADD večinoma dekleta, za katere je značilna tesnoba, minljivost in sanjarjenje. So manj agresivni, preaktivni ali impulzivni, boljši so pri sklepanju in ohranjanju prijateljskih odnosov, njihova študijska uspešnost pa je slabša pri testih, ki vključujejo zaznavno-motorično hitrost. Ker ne prikazujejo stopnje vedenjskih motenj, ki jih imajo fantje, jih ne napotijo tako pogosto, kot bi morali. Ko se pojavijo, je večja verjetnost, da bodo napačno diagnosticirani.
Aktualne etiološke teorije
Ni dokazov, ki bi nakazovali, da je ADHD posledica nevrobioloških motenj. Čeprav okoljski dejavniki lahko vse življenje vplivajo na potek motnje, ne prinesejo pogoja. Pomen več anatomskih in nevrokemičnih nepravilnosti še vedno ni jasen. Sem spadajo primanjkljaji dopamin-dekarboksilaze v sprednjem čelnem korteksu, kar vodi do zmanjšane razpoložljivosti dopamina in zmanjšane osredotočenosti in pozornosti; bolj simetrični možgani; možgani manjše velikosti na območju predfrontalne skorje (kaudata, globus pallidus); podvajanje polimorfizma v genih DRD4 in DAT.
Prevladujoča teorija, ki poskuša razložiti ADHD, implicira čelno skorjo in njen pomen pri zaviranju odziva. Bolniki z ADHD imajo težave pri zatiranju impulza. Zato se odzovejo na vse impulze, saj ne morejo izključiti tistih, ki so nepotrebni za situacijo. Namesto, da ne bodo pozorni, posvečajo več pozornosti kot povprečen človek in ne morejo ustaviti neusmiljenega pretoka informacij. Ti ljudje ne uveljavijo, da bi premislili o položaju, možnostih in posledicah, preden uveljavijo voljo. Namesto tega delujejo brez razmišljanja. Pogosto poročajo, da najbolje delujejo, kadar so ujeti v vznemirjenju nad vsem, ne glede na vse.
Obstajajo močni dokazi za genetsko nagnjenost k ADHD s stopnjo usklajenosti pri monozigotskih dvojčkih, ki se giblje od 75-91% (Goodman in Stevenson, 1989). Tretjina prizadetih posameznikov ima vsaj enega starša, ki trpi za istim stanjem. Negenetski dejavniki, za katere je bilo ugotovljeno, da ljudi nagibajo k razvoju ADHD, so majhna porodna teža (<1500 g), okoljskih toksinov, tobaka, alkohola in kokaina med nosečnostjo (Milberger et al, 1996).
ADHD v celotni življenjski dobi
Otroci z ADHD ne rastejo iz njega. Med 70 in 80% v različni meri prenese stanje v odraslo življenje (Klein in Mannuzza, 1991). Zgodnja identifikacija in multimodalno zdravljenje zmanjšata tveganje za razvoj nadaljnjih zapletov, kot je antisocialno vedenje, zloraba alkohola, tobaka in prepovedanih snovi, slabo akademsko in socialno delovanje ter nadaljnje psihiatrično delovanje obolevnost.
O avtorju: Dr. Myttas je svetovalec za otroke in mladostnike, psihiatrinja Finchley Memorial Hospital, London.
Naslednji:
Reference
Ameriško psihiatrično združenje (1994) Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj, 4. izd. APA, Washington DC.
Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens TE, Norman D, Lapey KA, Mick E, Kricher B, Doyle A 91993) Vzorci psihiatrična komorbidnost, kognicija in psihosocialno delovanje pri odraslih s hiperaktivnostjo pomanjkanja pozornosti motnja. Am J Psihiatrija 150 (12): 1792-8
Bird HR, Gould MS Stagezza BM (1993) Vzorci psihiatrične komorbidnosti v vzorcu skupnosti otrok, starih od 9 do 16 let. J Am Acad Otroška otroška psihiatrija 148: 361-8
Cantwell D (1996) Motnja pomanjkanja pozornosti: pregled zadnjih 10 let. J Am Acad Otroška otroška psihiatrija 35: 978-87
Goodman R, Stevenson JA (1989) Twin študija hiperaktivnosti II. Etiološka vloga genov, družinski odnosi in prenatalne stiske. J Otroška psihiatrija 5: 691
Klein RG, Mannuzza S (1991) Dolgoročni izid hiperaktivnih otrok: pregled. J Am Acad Otroška otroška psihiatrija 30: 383–7
Mash EJ, Barkley RA (1998) Zdravljenje otroških motenj, 2. izd. Guilford, New York
Milberger S, Biererman J, Faraone SV, Chen L, Jones J (1996) Ali je kajenje mater dejavnik tveganja za motnjo hiperaktivnosti zaradi pomanjkanja pozornosti pri otrocih? Am J Psihiatrija 153: 1138–42
Še GF (1902) Nekatera nenormalna psihična stanja pri otrocih Lancet 1: 1008-12, 1077-82, 1163-68
Tredgold AF (1908) Psihična pomanjkljivost (Amentia). W Wood, New York
Svetovna zdravstvena organizacija (1992) Klasifikacija duševnih in vedenjskih motenj ICD-10: Klinični opisi in diagnostične smernice. WHO, Ženeva.
