Pisma dveh zdravnikov šokov / raziskovalcev v državi

University of Health Sciences / Chicago Medical School
Oddelek za psihiatrijo in vedenjske vede
3333 Green Bay Road
Severni Chicago, Illinois 60064-3095
Telefon 708.578.3331

10. oktober 1990

Podružnica za upravljanje žepov
FDA
Soba 4-62
5600 Fisher Lane
Rockville MD 20857

Re: 21 CFR, del 882 (Docket No. 82P-0316): Nevrološke naprave; predlagano pravilo za prerazvrstitev elektrokonvulzivne terapevtske naprave, namenjene za zdravljenje hude depresije

Gospodje:

Naslednje pripombe imam glede zgoraj navedenega
predlagano pravilo, ki se je pojavilo v zveznem registru, vol. 55,
Št. 172, str. 36578-36590, sreda, 5. septembra 1990.

1. Omejitev predvidene uporabe do hude depresije, kot je določeno z merili DSM-III-R za večje depresivne epizode z melanholijo. (oddelek IV, str. 36580)

a. Izključitev ne-melanholičnih glavnih depresivov.

Pet referenčnih navedb, ki so navedene v podporo tej predlagani omejitvi, je večinoma zastarelo - 4 se jih je pojavilo med letoma 1953 in 1965 - zlasti glede na več naključnih dodelitev, dvojno slepe, lažne ECT-kontrolirane študije, ki dokazujejo učinkovitost ECT pri bolnikih z depresijo, ki ne izpolnjujejo meril DSM-III-R za večjo depresivno epizodo z melanholijo, kot sledi.

Freeman, Basson in Crighton (1978) so pri bolnikih, ki trpijo za "depresivno boleznijo", ugotovili resnično ECT (N = 20), ki je boljši od lažne ECT (N = 20), kar avtorji avtorjev opredeljen le kot vztrajna sprememba razpoloženja, ki presega običajno žalost, ki jo spremlja vsaj eden od simptomov krivde, nespečnosti, retardacije ali vznemirjenost. Ta opredelitev je bistveno manj restriktivna od tiste za veliko depresivno epizodo DSM-III-R z melanholijo, ki zahteva najmanj 10 depresivnih lastnosti: vsaj 5 za večje epizode depresije plus najmanj 5 več za melanholijo.

West (1981) je pri bolnikih z "primarno depresivno boleznijo", ki so bili diagnosticirani po Feighnerjevih kriterijih, pokazal premoč resničnega (N = 11) nad lažnim (N = 11) ECT, ki so bistveno manj restriktivne kot pri DSM-III-R za večje depresivne epizode z melanholijo, ker zahtevajo le 5 depresivnih lastnosti za "določen" ali 4 za "verjetne" diagnoza.

Brandon in drugi (1984) so ​​našli prednost za pristne (N = 38) vs. lahek (N = 31) ECT pri bolnikih, ki so opisani le kot "velika depresija", brez kakršnih koli navedb glede endogene, psihoze, melanholije ali potrebnega števila ali vrste simptomov.

Gregory et al (1985) so poročali o prednosti za pristne (N = 40) vs. sramotno (N = 20) ECT pri bolnikih, ki so izpolnjevali merila ICD-9 za večjo depresivno motnjo (296.2 / 3), ki so zelo preprosto in široko opredeljeni kot "široko depresivno razpoloženje mraka in bednost z neko stopnjo tesnobe ", pogosto z zmanjšano aktivnostjo ali vznemirjenostjo in nemirnostjo in veliko manj restriktivne kot merila DSM-III-R za večje depresivne epizode z melanholija.

Poleg tega je povzetek podatkov, ki ga podpira FDA, podprl predlagano prerazvrstitev (odstavek IV, odstavek IV). A, str. 36580) se v veliki meri opira na študijo Avery in Winokur iz leta 1976 (referenca FDA št. 7) v podporo trditvi, da ima ECT močnejše antidepresive kot triciklični antidepresivi. Študija Avery in Winokur (1976) pa je uporabila le Feighnerjevo "verjetno" diagnozo depresije - to je vsaj štirje depresivni simptomi - kar je veliko manj restriktivno kot zahteve DSM-III-R za večje depresivne epizode z melanholija.

Tako je predlagano pravilo za omejitev uporabe ECT naprav pri zdravljenju večje depresije na paciente, ki izpolnjujejo merila DSM-III-R za velika depresivna epizoda z melanholijo je neupravičeno restriktivna in jo je treba razširiti tako, da spustimo "z melanholijo" kvalifikator.

b. Izključitev bolnikov s shizofrenijo.

Stališče FDA (str. 36582), da dokazi o učinkovitosti ECT pri shizofreniji niso prepričljivi, ker temeljijo predvsem na anekdotične in nenadzorovane študije ne upoštevajo dveh pomembnih dvojno slepih, naključnih dodelitev, sramotno-ECT nadzorovanih študije:

Bagadia in sod. (1983) so ugotovili, da je bil potek 6 resničnih ECT plus placeba (N = 20) terapevtsko enak tečaju 6 lažnih ECT plus 600 mg na dan klorpromazina (N = 18) v vzorcu 38 bolnikov, ki so izpolnili stroga raziskovalna diagnostična merila za shizofrenija. Ta študija je značilna za izključitev bolnikov z izrazitimi afektivnimi simptomi.

Brandon in drugi (1985) so ugotovili, da je potek 8 resničnih ECT-jev (N = 9) bistveno učinkovitejši od 8 lažnih ECT-jev (N = 8) pri spuščanju Shizofrenija lestvice Montgomery-Asherg ocenjuje na vzorcu 17 bolnikov z diagnozo shizofrenih v skladu s CATEGO, ki temelji na PSE program.

Skupaj s sramotno-nadzorovano študijo Taylor in Fleminger (1980), ki jo je navedla agencija FDA, ta poročila zagotavljajo močne znanstvene dokaze o učinkovitosti ECT pri shizofreniji.

---

c. Izključitev bolnikov z diagnozo manije.

Pri zavzemanju položaja (str. 36585), da je potrebna nadaljnja znanstvena študija, da bi dokazali učinkovitost ECT pri maniji, FDA ugotavlja, da je že dobro seznanjena z "dobro zasnovano perspektivno študijo" J.G. Small et al (1988). Morda zato, ker gre za edino nadzorovano študijo na to temo, FDA se je očitno odločila, da ji ne bo dala veliko teže; vendar je treba to študijo postaviti v perspektivo, ki vključuje dejstvo, da je skoraj vsak učbenik na ECT in vsak klinik, ki ima izkušnje z uporabo ECT, se strinja, da ECT pri maniji ni manj učinkovit kot pri melanholiji. Poleg tega je treba študijo Small et al (1988) obravnavati tudi v okviru vrste skrbno izvedenih retrospektivne študije pregledov grafikonov, ki so bile odvzete iz zelo velikih vzorcev pacientov, zdravljenih v mnogih letih (McCabe, 1976; McCabe in Norris, 1977; Thomas in Reddy, 1982; Black, Winokur in Nasrallah, 1987), ki zagotavljajo prepričljive, če ne dokončne dokaze za pomemben protitomanski učinek ECT - pravzaprav ni nasprotujočih si podatkov. V tem smislu je večina strokovnjakov že ocenila, da je primer dokazal, manjkalo mu je le "formalnosti" potrditve s pomočjo nadzorovanega preskusa, kakršen je bil Small in drugi (1988)

Poleg tega je treba opozoriti, da je bila nedavna študija pregleda črta, Winokurja in Nasrallaha (1987), ki kaže veliko večjo učinkovitost ECT kot litij pri zdravljenju manije, opravljena pri ista ustanova in z isto metodologijo kot študija Avery in Winokur (1976), ki jo FDA tako vidno navaja v podporo večji učinkovitosti ECT kot antidepresiv droge. Poleg tega sta Avery in Winokur (1976) poročala, da je le 49% depresivov, ki so prejemali ECT, uživalo "izrazito izboljšanje", ker so Black, Winokur in Nasrallah (1987) ugotovili, da je 78% manike, ki so prejele ECT, doseglo to stopnjo izboljšava.

Ti premisleki vsekakor nakazujejo, da bi moral FDA v predlagano zahtevo po označevanju vključiti manijo kot glavno indikacijo za ECT.

2. Predlagana zahteva za označevanje, da bi morala uporaba ECT napredovati od enostranske do dvostranske namestitve - od impulza do energije sinusnega vala in od podkritične do minimalne količine energije, potrebne za sprožitev napadov dejavnost.

Nezadovoljen rezultat te dobronamerne, vendar antiterapevtske zahteve je, da morajo vsi pacienti v resnici prejeti kratek impulzni desni - enostranski ECT, ki se daje z odmerkom blizu praga, ignorira elegantno študijo Sackeima in sod. (1987), ki dokončno dokazuje, da enostranski ECT tik nad pragom kratke pulzne desnice nima pomembne terapevtske koristi pri depresiji. Zahteva zanemarja tudi dejstvo, da je edini od 6 pristnih vs. lažne ECT študije, ki niso pokazale prednosti za resnični ECT (Lambourn & Gill, 1978), so uporabljale nizkoodmerni (enoten energijski) kratki impulzni enostranski ECT kot "aktivno" zdravljenje.

Nazadnje in moji kolegi (Abrams, Swartz in Vedak, Arch. Gen. Psychiat., V tisku, priložena kopija) so pred kratkim dokazali, da je visoko odmerni (izrazito suprathreshold) kratek impulzni desni enostranski enostranski ECT v terapevtski učinkovitosti enak kot dvostranski ECT, v nasprotju s prejšnjo študijo na istem mestu (Abrams in sod., 1983), v kateri je bilo ugotovljeno, da je enostranski ETC s konvencionalnimi odmerki veliko manj učinkovit kot dvostranski ECT

S spoštovanjem,

Richard Abrams, M.D.
Profesor psihiatrije

DRŽAVNA UNIVERZITETA NEW YORKA V STONY BROOKU
ŠOLA MEDICINE - ODDELEK PSIHIJATRIJE
P.O. OKVIR 457
ST JAMES, N. Y. 11780
TELEFON: 516-444-2929

26. oktober 1990

Podružnica za upravljanje žepov (HFA-305)
Uprava za hrano in zdravila
5600 Ribiški pas, soba 4-62
Rockville, MD 20857

Ref: 21 CFR del 882 vtičnica # 82P-0316

Gospodje:

FDA je predlagala prerazvrstitev naprav ECT (elektrokonvulzivne terapije) v razred II. Omejitev označevanja za bolnike z "večjo depresijo z melanholijo" ni v skladu s sedanjo prakso, mednarodnimi izkušnjami od leta 1934, in številne nedavne strokovne preglede, med katerimi je treba omeniti Kraljevi kolidž psihiatrov Velike Britanije leta 1989 (1) in Ameriško psihiatrično združenje leta 1990 (2). Prav tako ni skladno s spreminjajočimi se diagnostičnimi shemami, ki zdaj začnejo na večje duševne bolezni gledati kot na različne manifestacije ene same endogene bolezni. V predlaganem pravilu in v notranjem delovnem dokumentu Pregled literature o ECT. Od 1982 do 1988, z dne 10. junija 1988, FDA ni v celoti upoštevala znanstvene literature, ni pa razumeli pomen študij in prezrli dobro zasnovane študije, od katerih so nekatere navajali in odstopano.

---

Pozivam agencijo FDA, da prepozna, da so naprave ECT, če se pravilno uporabljajo za sprožitev napadov, učinkovite za številne motnje, širše od tistih, ki jih navaja pravilo: ECT je učinkovit pri endogenih psihiatričnih boleznih, pri katerih psihoza lahko pride. V sedanji klasifikacijski shemi (DSM-IIIR) te vključujejo (vendar niso omejene na) motnje razpoloženja večje depresije, bipolarne motnje (manične ali depresivne ali mešane faze), s psihozo ali brez nje (296.xx); in shizofrenija, katatonični tip (295,2x). Ker je zelo verjetno, da se bodo te oznake v naslednjih nekaj letih spremenile (DSM-IV je v pripravi), je opis populacije, primerne za ECT, ki opredeljujejo označevanje teh pripomočkov, morajo biti tako široke kot prevladujoči dokazi o učinkovitosti in varnost omogoča.

Te diagnoze je pogosto težko ločiti, pri mnogih bolnikih pa se skozi celo življenje kažejo različni sindromi. Ni nenavadno, da so pacienti depresivni v enem sprejemu, psihotični in depresivni v drugem in manični v tretjem. In ta stanja lahko ali ne bodo povezana z melanholičnimi znaki in simptomi. Omejitev uporabe zdravljenja na melanholično fazo bolezni, češ da je taka faza edinstvena, je napaka in bo storil velik pomen bolnikom.

Drugi so prepričljivo utemeljevali prednosti ECT pri zdravljenju številnih depresivnih motenj, zlasti psihotične depresije (3); bipolarna motnja z manijo (4); in shizofrenija (5). Njihovi argumenti so bili prepričljivi za delovno skupino Ameriškega psihiatričnega združenja (2) in Kraljevega kolegija psihiatrov (1). Odveč bi bilo, če ponovim njihove prepričljive trditve, ko bodo uslužbenci agencije te argumente prebrali neposredno.

Želim komentirati tri vprašanja v priporočenem pravilu: uporabo ECT pri sindromu katatonije, manije in priporočila za zaporedje parametrov zdravljenja.

Katatonija: Ko je konvulzivno terapijo razvil prof. Ladislasa Meduna v Budimpešti leta 1934, so ga prvič (in najuspešneje) uporabili pri bolniku s katatonijo. Ko sta leta 1938 v Rimu opravila profesorja Ugo Cerletti in Luigi Bini prve električne indukcije, je šlo za bolnika s katatonijo. Katatonija je občasni psihiatrični sindrom, vendar se pojavi pri bolnikih s psihozo (katatonično) shizofrenija), pri maniji in depresiji (6) in sekundarnih zdravstvenih motnjah, kot so eritematozni lupus in tifusna vročina (7). Katatonija se kaže tudi kot manifestacija toksične reakcije na antipsihotična zdravila - sindrom je znan kot nevroleptični maligni sindrom. Končno ima katatonija obliko, ki je znana kot maligna katatonija, motnja, ki je hitro smrtna. V vsakem od teh pogojev je bilo ugotovljeno, da je ECT reševalni (8).

Lani smo na primer v naši bolnišnici poklicali, da zdravimo mlado žensko z eritematoznim lupusom, ki je razvila maligno obliko katatonije. Bila je kahektična, ni se mogla vzdržati ali hraniti in je izgubila 25% svoje telesne teže. Po vseh tednih zdravljenja ni uspela, po petih tednih je bila uspešno in hitro zdravljena z ECT in bila je dobra v enem letu zdravljenja (9).

Zavedam se, da sheme klasifikacije APA, DSM-III in DSM-IIIR tega sindroma posebej ne prepoznajo, razen kot vrsto shizofrenije (295,2x). Kljub temu ECT pri tem sindromu rešuje življenje, zato je nujno, da ima ta vloga značilnost označevanja (9).

Manija: Sindrom manije se pojavlja v številnih pogledih, od vznemirjenja in prenapetosti, psihoze, psihoze z melanholijo in delirija. Pogosto je mišljen kot obris depresivnega razpoloženja. V zgodovini konvulzivne terapije so bila manična stanja opredeljena kot primerna za ECT, hkrati pa tudi depresivna stanja. Razvoj litija in njegova uporaba z antipsihotičnimi zdravili je dolgotrajno nadomeščala uporabo ECT dovolj, da ugotovijo, da se na terapije odporne in hitro kolesarske manične bolnike ne morejo odzvati zdravila. V takih primerih je ECT reševalni. V naših nedavnih izkušnjah smo obravnavali dva bolnika v maničnem deliriju, ki sta bili 2 in 3 leta nenehno hospitalizirani. Nadalje, hudo manično žensko z srpastocelično boleznijo v drugem trimesečju nosečnosti ni bilo mogoče zdraviti z zdravili; ECT je bil zelo uspešen (10).

Parametri zdravljenja: Predlagano pravilo FDA določa, da "uporaba ECT mora napredovati od enostranske do dvostranske namestitve elektrod in od kratkega impulza do sinusne stimulacije in od ključnega pomena za minimalne količine energije, potrebne za spodbujanje zasega. "To priporočilo je v celoti v neskladju s sedanjo prakso in priporočili nacionalnih nalog sile (1, 2). S takšnim priporočilom se FDA ukvarja z medicinsko prakso, ki jo agencija očitno uživa.

Izbira namestitve elektrod je odvisna od vrste sindroma, zdravstvenega stanja, potrebe po nujnosti odziva ter posamezne psihologije in zaposlitve. Poročilo APA iz leta 1990 ne priporoča enostranske namestitve kot prvotne izbire za vse primere; prav tako ne rezervira dvostranske umestitve kot stranske uporabe. Določa, da je treba vsak primer obravnavati posebej. V klinični praksi je za bolnike, ki imajo sočasno zdravstveno bolezen, pri kateri je treba upoštevati vsako izpostavljenost anesteziji, dvostransko namestitev elektrod očitno prednostno. Pri bolnikih, ki so zelo samomorilni ali zelo manični (zlasti tam, kjer se upoštevajo omejitve), je prednostna dvostranska namestitev. Pri hudo katatoničnih bolnikih, zlasti če se utišajo in potrebujejo hranjenje po cevi, je prednostna dvostranska namestitev. Uporaba enostranskih umestitev elektrod s pripadajočo stopnjo odpovedi 15% odziva je za te bolnike očitno nevarna (11).

Stimulacijski tokovi pri energijski ravni spodnjega praga so povezani z neuspešnimi ali neustreznimi napadi. Napadi, ki so bili povzročeni pri mejnih odmerkih energije, so očitno manj učinkoviti kot tisti z suprethreshold tokovi (12), zlasti kadar so kratki impulzni tokovi in ​​enostranske umestitve elektrod rabljeno (13). Nedavne raziskave so pokazale, da sta v dveh nacionalnih pregledih (1,2) trdila, da so zmerni nadtlačni tokovi za sprožitev napadov in spremljanje trajanja napadov kot indeks učinkovitosti zdravljenja. Primerjave izkušenj v ZDA s kratkimi pulznimi tokovi s fiksnim odmerkom s skandinavsko / nemško izkušnjo s spremenljivi odmerek, spremenjeni sinusoidni tokovi ugotovijo večje število odpovedi zdravljenja v fiksnem odmerku metodologija.

Ker je opredelitev ustreznega zdravljenja v aktivni študiji, je predpisovanje določenega zaporedja parametrov zdravljenja očitno prezgodaj in škodljivo za medicinsko prakso.

Pozdravljam agencijo FDA, da poskuša razjasniti stanje ECT naprav, in pozivam agencijo, naj poenostavi zahteve za razvrščanje in označevanje z dodelitvijo teh naprav razredu II. Označevanje mora biti skladno z več kot pol stoletja izkušenj in raziskav ter mora vključevati širši spekter endogenih psihiatric bolezni, vključno z afektivnimi boleznimi hude depresije in manije, katatonične shizofrenije in posebnega sindroma primarne in sekundarne katatonija.

---

Toda agencija bi se morala upirati vmešavanju v medicinsko prakso tako, da bi opredelila tehnične podrobnosti namestitve elektrod, nivoja energije in trenutno vrsto in odmerek, ki te podrobnosti prepušča nenehnemu razvoju stroke in odstopa od prevladujoče prakse do sodne prakse.

Zdravnik z licenco sem od leta 1945; certificirano v nevrologiji leta 1952, v psihiatriji leta 1954 in v psihoanalizi leta 1953. Od leta 1952 sem praktikant ECT; raziskovalec na ECT od leta 1954 z več kot 200 publikacijami konvulzivne terapije; urednik (skupaj s Seymourjem Ketyjem in Jamesom McGaughom) zvezka iz psihobiologije konvulzivne terapije (Winston / Wiley, New York, 1974); avtor učbenika Konvulzivna terapija: teorija in praksa (Raven Press, New York, 1979); in glavni urednik konvulzivne terapije, četrtletne znanstvene revije, ki jo je od njenega začetka leta 1985 objavil Raven Press. Od leta 1962 sem profesor psihiatrije na različnih medicinskih šolah.

S spoštovanjem,

Max Fink, profesor psihologije

Navedbe:

1. Royal College of Psychiatrists. Praktična administracija elektrokonvulzivne terapije (ECT). Gaskell, London, 30 str., 1989.
2. Ameriško psihiatrično združenje. Praksa ECT: Priporočila za zdravljenje. Usposabljanje in privilegiranje. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. in Lubrano, A.: Depresija, zdravljena z imipraminom in ECT-om: študija DeCarolis je bila ponovno obravnavana. Am. J. Psihiatrija 136: 559–62, 1979.
Kantor, S.J. in Glassman, A.H.: Deluzijske depresije: naravna anamneza in odziv na zdravljenje. Br. J. Psihiatrija 131: 351–60, 1977.
Kroessler, D.: Relativne stopnje učinkovitosti za terapije delusionalne depresije. Konvulzivni Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, M.H., Small, I.F., in Kellams, J.J.: Uni v primerjavi z dvostranskim ECT pri zdravljenju manije. Konvulzivni Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I., in Warmflash, V.: ECT pri maniji, odporni na zdravljenje. V; C. Shagass et al. (Ur.): Biološka psihiatrija 1985. Elsevier, New York, 732–4, 1986.
Berman, E. in Wolpert, E.A.: Zmogljiva manično-depresivna psihoza s hitrim kolesarjenjem pri 18-letni ženski, ki se je uspešno zdravila z elektrokonvulzivno terapijo. J.N.M.D. 175: 236-239,1987.

Naslednji:Margot Kidder potiska alternativno duševno zdravje
~ vsi šokirani! Članki ECT
~ članki iz knjižnice depresije
~ vsi članki o depresiji