Celovito upravljanje Manije pri starejših

Manična depresivna bolezen je biološka motnja možganov, ki povzroči pomembne spremembe razpoloženja in psihoze. Manija pri starejših se pojavlja v treh oblikah: (1) Bipolarni bolniki, ki se starajo (2) starejši bolniki s že obstoječo depresijo, ki razvije manične simptome, in (3) starejše bolnike, ki se prvič pojavijo z manijo. Manija pozne življenjske dobe je razmeroma redka in lahko signalizira osnovne nevrološke bolezni, na primer možgansko kap, možganski tumor itd. Približno 5% starejših psihiatričnih enot je maničnih. Med starejšimi bolniki z manijo (tabela 1) 26% nima pretekle motnje razpoloženja v preteklosti, 30% ima že obstoječo depresijo, 13% ima preteklo manijo in 24% ima organsko bolezen možganov. Čeprav je življenjska doba bipolarnih afektivnih motenj verjetno krajša od splošne Številni bipolarni bolniki zaradi samomora in alkoholizma preživijo do sedmega ali osmega desetletje. Naravna zgodovina bipolarne afektivne motnje pri starejših je nejasna, čeprav vzdolžna študije kažejo, da imajo nekateri bipolarni bolniki skrajšanje ciklov in povečano resnost bolezen.

Kaj povzroča nestabilnost razpoloženja pri starejših bipolarnih bolnikih?

Dobro kontrolirani bipolarni bolniki postanejo nestabilni iz več razlogov. Pri bolnikih se simptomi poslabšajo kot posledica:

1. neskladnost z zdravili
2. zdravstvena težava
3. naravna anamneza, tj. spremembe simptomov sčasoma
4. smrt negovalca
5. delirij
6. zloraba substanc
7. vmesna demenca

Starejši bipolarni bolniki z akutnim poslabšanjem simptomov potrebujejo natančno oceno, da izključijo delirij. Pri starejših psihiatričnih bolnikih je značilna visoka stopnja zlorabe alkohola in prekomerno uživanje sedativ na recept, ki povzročajo delirij. Vznemirjeni, radovedni bolniki se lahko zdijo manični. Psihoze, vznemirjenost, paranoja, motnje spanja in sovražnost so simptomi, ki so značilni za obe bolezni. Deliciozni bipolarni pacienti bodo pogosto opazili padec ocene Mini-Mentalnega pregleda od izhodiščne ravni, medtem ko bi bolniki pri kooperativni maniji morali imeti enakomerne ocene.

Ukinitev zdravil, ki stabilizirajo razpoloženje, je pogost problem pri starejših bipolarnih bolnikih. Bolniki prekinejo zdravljenje iz več razlogov:

1. nova zdravstvena težava
2. neskladnost
3. smrt negovalca in izguba podpore
4. prekinitev zdravnika zaradi zaznanih zapletov pri zdravilih.

Pri vseh bipolarnih bolnikih je treba redno spremljati raven krvi. Med resnimi zdravstvenimi boleznimi, med katerimi bolnik ne more več jemati peroralnih zdravil, je treba zdravila ukiniti, zato jih je treba čim prej znova zagnati. Zdravniki ne smejo ukiniti antimanskih zdravil več kot dva ali tri dni, ne da bi se posvetovali s psihiatričnim zdravnikom. Bipolarni bolniki včasih prenehajo z zdravljenjem, ko zakonec ali negovalca umreta in bolnik izgubi mehanizme psihosocialne podpore. Zdravniki primarne nege bodo zaradi zaznanih stranskih učinkov včasih prekinili litij ali tegretol. Litij in Tegretol so bistvenega pomena za ohranjanje stabilnosti razpoloženja za številne bipolarne bolnike. Povišan BUN ali kreatin ni samodejna indikacija za ukinitev litija. Bolniki bi morali imeti 24-urno odvzem urina, bolnike z očistkom kreatinina pod 50 ml na minuto pa jih je treba napotiti k nefrologu na posvetovanje. Mnogi starejši bipolarni bolniki s povišanim BUN-om in kreatininom, ki prejemajo litij, NISO litij-inducirane nefrotoksičnosti. Študije zvišanja ledvic so pogoste pri starejših. Litij, tegretol ali valprojska kislina NE UPORABLJAMO zaradi zdravstvenih težav, razen če se posvetujemo z internistom ali subspecialistom ali v nujnih primerih.

Svetovalce je treba obvestiti, da bo ukinitev antimanskih zdravil verjetno povzročila ponovitev. Akutna manija bo pogosto destabilizirala zdravstvene težave starejših bipolarnih bolnikov. Manični starejši bolniki, ki so pod stresom zaradi psihotične vznemirjenosti, lahko prekinejo vsa zdravila, vključno s srčnimi zdravili, antihipertenzivi itd. Kliniki morajo skrbno pretehtati zdravstveno tveganje, ki ga povzroča trajna protimanicna terapija, medicinsko tveganje za akutno psihozo. Ta odločitev zahteva jasno komunikacijo med zdravniki, psihiatrom, pacientom in družino.

---

Medicinske težave in izguba ljubljenega lahko povzroči tudi nestabilnost razpoloženja

Novi, nepriznani zdravstveni problemi, kot so bolezen ščitnice, hiperparatiroidizem, strupenost za teofilin, lahko spominjajo na manijo. Veliko zdravil lahko destabilizira razpoloženje. Antidepresivi in ​​steroidi pogosto izzovejo manične simptome, vendar zaviralce ACE (angiotenzin, ki pretvori encim); dodatek ščitnice in AZT bosta povzročila tudi manijo pri starejših.

Izguba zakonca ali negovalca je pogosta pri starejših bipolarnih bolnikih. Družine skrbijo za večino starejših bipolarnih bolnikov, večina skrbnikov pa sta zakonca. Stres žalosti zaradi bolezni negovalca ali smrti pogosto sproži afektivne simptome pri sicer stabilnih bolnikih. Odsotnost podpore negovalca bo zapleteno vodenje pacienta. Neskladnost je v tej situaciji pogosta, skupina za zdravljenje pa si mora prizadevati za ponovno uvedbo antimanskih ali antidepresivov, medtem ko poskuša bolnikom urediti življenjske okoliščine. V pomoč so vam zdravstvene storitve na domu, varuhi in druga oskrba na domu. Za ponovno stabilizacijo bolnika je morda potrebna akutna bolnišnična hospitalizacija, ki ji sledi delna bolnišnična oskrba.

Razširjenost demence pri starejših bipolarnih bolnikih ni znana, čeprav študije kažejo, da so številke podobne splošni populaciji. Klinične značilnosti demence pri bipolarnih bolnikih niso dobro opisane; vendar je veliko bolnikov podobnih tipičnim bolnikom z Alzheimerjevo boleznijo ali vaskularno demenco. Mini-mentalni pregled lahko uporabimo za pregled demence pri bipolarnem pacientu. Zdi se, da imajo bolniki z močno depresijo demenco, ki jo pogosto imenujejo depresivna psevdo demenca. Zelo maničen posameznik se lahko zdi zmeden ali blazen, zlasti pri bolnikih s hudo motnjo misli. Dementni bipolarni bolniki potrebujejo natančno oceno zaradi svoje zapletene psihofarmakologije. Kot vzrok kognitivne okvare pri bipolarnih bolnikih je treba izključiti ledvično odpoved, hipokalcemijo, hipotiroidizem in hiperparatiroidizem. Litij in Tegretol strupenost se lahko prikrije tudi kot kognitivna oslabitev. Vsi bipolarni bolniki z demenco potrebujejo natančno in natančno oceno, da se izključijo zdravljivi vzroki zmede. Nadzor nad več simptomi postane težji, kadar bipolarni bolniki razvijejo demenco. Dementni bipolarni bolniki lahko zahtevajo pogostejšo hospitalizacijo in dolgotrajno zdravljenje v delnih bolnišničnih okoljih. Standardno zdravljenje Alzheimerjeve bolezni, na primer Aricept, ni dokazano, da bi pomagalo pri bipolarnem bolniku z demenco. Bipolarni bolniki z demenco morajo še naprej prejemati zdravila, ki uravnavajo razpoloženje.

Zdravila za zdravljenje starejših bipolarnih bolnikov

Večina maničnih bolnikov se odzove na posamezno sredstvo v kombinaciji z ustreznimi odmerki nevroleptika. Kliniki se morajo izogibati dolgotrajnemu zdravljenju benzodiazepina v bipolarni obliki z demenco. Majhni odmerki benzodiazepinov kratkega razpolovnega časa, kot je Ativan, se lahko uporabljajo za bolniško zdravljenje akutne vznemirjenosti, vendar ta zdravila povečajo tveganje za delirij in padce. Resni zdravstveni zapleti litija vključujejo diabetes insipidus, odpoved ledvic, hipotiroidizem in poslabšanje srčne bolezni (npr. Sindrom bolnega sinusa). Starejši bolniki so občutljivejši na toksičnost litija, vključno z zmedenostjo in nestabilnostjo. Tegretol povzroča hiponatremijo (malo natrija), nevtropenijo (nizko število belih krvnih celic) in ataksijo (nestabilnost). Valprojska kislina povzroča trombocitopenijo (nizko število trombocitov). Če so simptomi nadzorovani, so bolniki lahko vzdrževani s podterapevtskimi koncentracijami vsakega zdravila v krvi. Simptomatske bolnike je treba določiti v srednji terapevtski razpon, da se določi učinkovitost zdravil. Nikoli ne prekoračite terapevtskih antikonvulzivnih ali antimanskih ravni, razen če v zapisu ni dokumentirano posebno utemeljitev. Gabapentin (Neurontin) in drugi novi antikonvulzivi se niso izkazali za učinkovite pri starejših bolnikih z bipolarno motnjo, čeprav se Neurontin običajno uporablja za zatiranje maničnih simptomov.

Atipični antipsihotiki, npr. Olanzapin ali Serokelj, so verjetno boljši od standardnih nevroleptikov, na primer Haldol. Starejša antipsihotična zdravila imajo manj vpliva na razpoloženje in višjo stopnjo EPS, kot je parkinsonizem Tardivna diskinezija (TD), ki se pojavlja pri 35% starejših bipolarnih bolnikov. Kronična nevroleptična uporaba bo pri najbolj ogroženih bipolarnih bolnikih povzročila TD v 35 mesecih po terapiji, v nasprotju s 70 meseci za shizofrenike. Te številke so pri starejših slabše.

Prednost nad tipičnimi in atipičnimi zdravili pri vodenju starejših bolnikov z bipolarno afektivno motnjo ostaja sporna. Večina raziskav zaključuje, da novejša zdravila zagotavljajo boljši nadzor nad maničnimi simptomi. Nova netipična zdravila, vključno s serokelom, olanzapinom in risperdalom, se pogosto predpisujejo v vseh starostnih skupinah. Ta zdravila so koristna za starejše bipolarne bolnike, ker imajo manj stranskih učinkov in so enako učinkovita kot tipični antipsihotiki. Atipični antipsihotik se lahko uporablja za zdravljenje bolnikov, ki ne morejo jemati stabilizatorja razpoloženja ali ki se ne odzovejo na zdravljenje z enim samim zdravilom. Vsak od netipičnih anti-psihotikov je združljiv z glavnimi stabilizatorji razpoloženja, kot so litij, tegretol in valprojska kislina. Pri starejših bolnikih z bipolarno afektivno motnjo je večje tveganje za tardivno diskinezijo. Atipična zdravila imajo nižje stopnje tveganja za EPS. Olanzapin in Risperidon obnašajte se kot tipična antipsihotična zdravila z visoko potenco, medtem ko je serokel bolj podoben tipičnim antipsihotikom z nizko močjo. Pomanjkanje injekcijskih pripravkov za akutno vznemirjenost in odsotnost depo-preparata za dolgoročna skladnost s psihotropnimi zdravili je pomembna pomanjkljivost uporabe atipičnih anti-psihotiki. Atipična zdravila so dražja od starejših zdravil.

Bipolarno afektivni bolniki, ki so se predhodno odzvali na kratke tečaje tipičnega antipsihotičnega zdravljenja, bi morali ta zdravila ponovno uvesti. Bolnike, ki nimajo tipičnih anti-psihotikov, ali paciente, ki razvijejo pomemben EPS, je treba začeti uporabljati netipična zdravila. Bolniki, ki potrebujejo sedacijo, se lahko izboljšajo z zdravilom Seroquel, medtem ko se bolniki z ortostatsko hipotenzijo ali blago zmedenostjo lahko bolje odzovejo z riperperidonom ali olanzapinom.

Obvladovanje nestabilnega ali terapevtsko odpornega bipolarnega pacienta zahteva metodičen pristop in vztrajnost s strani pacienta, družine in klinike. Posamezna sredstva, na primer litij, tegretol ali valprojsko kislino, je treba preskusiti v terapevtskih odmerkih v povezavi z ustreznimi odmerki nevroleptikov najmanj šest tednov. Po poskusu vsakega večjega zdravila, to je litija, tegretola, valprojske kisline na terapevtskih ravneh, je treba uvesti kombinacije dveh zdravil in nevroleptikov. Zadnje študije kažejo na to Gabapentin lahko tudi izboljša manične simptome. Tegretol je lahko koristen za bolnike z jeznim, sovražnim, impulzivnim vedenjem. Tveganje padcev, delirij in interakcija med zdravili se povečuje z vsakim dodatnim zdravilom. Neupoštevanje trikratne terapije, na primer nevroleptik, litij, Tegretol, upravičuje uporabo ECT. Trajni hudi manični simptomi škodujejo pacientovemu psihiatričnemu in medicinskemu stanju. Pri starejših je treba bipolarno motnjo zdraviti agresivno, da se preprečijo prihodnji zapleti. Skupina starejših bipolarnih bolnikov razvije manijo odporno na terapijo s trdovratnimi psihotičnimi simptomi. Ti bolniki bodo morda potrebovali institucionalno oskrbo, dokler svoje bolezni ne bodo "izgoreli"; postopek, ki lahko traja leta za stabilizacijo. Manija je zapletena motnja pri starejših. Obvladovanje starejših manič zahteva zahtevno strategijo upravljanja, ki upošteva biomedicinske psihosocialne vidike bolezni.

Naslednji: Osebne zgodbe o življenju z bipolarno motnjo Vsebina
~ knjižnica bipolarne motnje
~ vsi članki o bipolarni motnji