11 korakov za predpisovanje in učinkovito uporabo zdravil ADHD

Najnovejše Parametri vadbe posodobitev o motnji pomanjkanja pozornosti (ADHD ali ADD) iz Ameriška akademija otroške in mladostniške psihiatrije (AACAP) priporoča zdravljenje kot primarno terapijo za ADHD, ker ima zaznavno in trajno korist od večmodalnega zdravljenja. Z drugimi besedami, Zdravila ADHD deluje. 93% rezidenc na psihiatriji kljub temu v štirih letih usposabljanja ne omenja ADHD, polnih 50% pacientovih rezidenc ne omenja ADHD, Kljub razširjenosti v ZDA Torej, kako naj zdravnik razume in prilagodi načrte zdravljenja brez bogatega ozadja ADHD? Tukaj so naslednje smernice.

1: Delite dejstva o zdravilu in njegovih alternativah

Zdravilo je glavno zdravljenje, ki ga izbiramo ADHD. Ne gre za zdravljenje v zadnjem primeru, ko je človek poskusil dobesedno vse ostalo, kar si lahko omisli. Ali vsaj tega ne bi smelo biti - razen nekoga, ki ima zelo nove ali nestabilne težave z zlorabo snovi, ali a zdravstveno stanje, vključno z nenadzorovanimi napadi, nezdravljenimi srčno-žilnimi boleznimi ali neurejenim razpoloženjem motnja. Ko pa so ta stanja pod nadzorom, je zdravljenje izbira zdravila.

To ne pomeni, da alternativne terapije in tehnike obnašanja vedenja ne morejo pomagati ali da treniranje ni dragoceno. Te strategije ponujajo nespecifične koristi. Vsak - z našim brez ADHD - bi bil boljši v strukturiranem, predvidljivem okolju boljši kot v naključnem, kaotičnem. Kljub temu je AACAP pregledal 82 študij, ki so zdravile ADHD brez zdravil, in nobena ni mogla dokažejo trajno korist pri glavnih simptomih ADHD: nepazljivosti, impulzivnosti in hiper-vzburjenje.

2: Preskusite en metilfenidat in en amfetamin

Vseh 29 formulacij, odobrenih s FDA, so samo različni načini dajanja samo dveh molekul: metilfenidata in amfetamina. Ni dokazov, ki bi kazali, da je ena molekula sama po sebi boljša od druge. Kako torej zdravniki vedo, katera zdravila predpisati? Kako se lahko prepričajo, da bodo vsakemu pacientu ustrezali z najboljšim možnim zdravljenjem?

Ena od stvari, ki najbolje sporoči odločitev, je statistični izračun, imenovan velikost učinka. Zdravnikom omogoča primerjavo kliničnih izkušenj in raziskav, opravljenih v različnih obdobjih, na različnih mestih. Velikost učinka združuje te podatke v razmerju, ki kaže, kako dobro deluje to posebno zdravljenje v primerjavi z vsemi drugimi, ki smo jih morda preizkusili.

[Prosti prenos: Izbira pravega strokovnjaka za zdravljenje ADHD]

Večina zdravil ima velikost učinka med 0,4 (komajda, vendar dosledno zaznavnih rezultatov) in 1,0 (precej močna učinkovitost). Velikost učinka stimulativna zdravila v raziskavah je precej blizu 1,95, pri raziskavah pa tudi odmerek običajno ni prilagojen posamezniku. V študijah za optimizacijo odmerka, ko se stimulanti natančno prilagodijo, pridejo pri 1,7 ali več. Z drugimi besedami, tisto, kar lahko bolniki pričakujejo od stimulativnih zdravil, ni nič drugega kot: "Vau, življenje se spreminja in je boljše od katerega koli drugega zdravljenja v vsej medicini."

Profili stranskih učinkov so enaki. Nič ne more napovedati, kdo se bo bolje odzval na katero zdravilo, vendar ima večina ljudi prednost. Katera molekula deluje najbolje, se zdi, da ne deluje v družinah (npr. Če otrok ali sorojenec deluje dobro na metilfenidatu, ne pomeni, da je sorodnik bolj verjetno, da se bo odzval na metilfenidat.) Bolniki morajo samo preizkusiti obe možnosti in videti, kaj je več učinkovito.

V svoji praksi preizkušam obe zdravili, da zagotovim najboljši možni rezultat. Na koncu pacienti ocenjujem, katera zdravila so po njihovem mnenju najboljša na lestvici od enega do desetih. Ena je grda izkušnja brez koristi in veliko stranskih učinkov. Deset je najboljši rezultat, ki si ga bolnik lahko predstavlja. Vse, kar je šest ali manj, je odpoved zdravljenja in zdravniki bi morali še naprej iskati boljše zdravilo. Sprejemljivo je sedem, cilj pa je med osem in deset.

Nima smisla večkratnih preskušanj različnih vrst metilfenidata ali amfetamina. Eno preskušanje najboljših zdravil vsake vrste zadostuje, da ugotovimo, katera zdravila bodo najbolj delovala.

3: Izberite najbolj gladko formulacijo

Formulacije s podaljšanim sproščanjem so prednostne, če so na voljo in jih krije zavarovanje, ker imajo ljudje z ADHD na splošno slab občutek za čas. 85% odraslih in 95% poznih mladostnikov z ADHD nima ure. Precej bolj priročno in lažje jim je, da si zapomnijo, da vzamejo eno tabletko, ki zdravilo sprošča čez dan, kot pa tri tablete čez dan.

Poleg tega zdravila s podaljšanim sproščanjem omogočajo zasebnost in zaupnost otrokom, ki bi sicer morali v šoli vzeti drugi odmerek. Poleg tega bolniki poročajo o bolj dosledni in stabilni koristi: Formulacije s podaljšanim sproščanjem izravnajo oživitev, nenadno znižanje ravni zdravil, zaradi katerih lahko ljudje postanejo razdražljivi ali razdražljivi, kadar jemljejo formulacijo s takojšnjim sproščanjem.

Kadar se zdravila s stimulansi zlorabljajo, je 95% primerov v obliki takojšnjega sproščanja; samo še en razlog za uporabo podaljšane izdaje.

[Uporabite ta kontrolni seznam za oceno zdravnikov in zdravnikov ADHD]

4: Prilagajanje odmerka posamezniku

Noben test ne more predvideti, kakšen odmerek bo bolniku omogočil optimalno raven koristi brez stranskih učinkov. Odmerek vsakega pacienta je odvisen od preskusa in napake.

Genetsko testiranje za merjenje alelov, ki presnavljajo zdravila, ne more napovedati odmerka, ki ga bo oseba potrebovala. Številni pediatri so usposobljeni za dajanje določenega števila miligramov na kilogram bolnikove telesne mase, vendar ni dokazov, da na odmerek vplivajo velikost, starost, spol, ocene lestvice ali resnost okvare.

Tukaj je kaj naredi določite odmerek:

• Kako ga prebavi trakt prebavil (to se otrokom, mlajšim od 16 let, nenehno spreminja, zato je treba zdravnike prilagoditi enkrat na leto avgusta pred začetkom šole).
• Kako učinkovito ta molekula prestopi krvno-možgansko pregrado (iz krvi v možgane).
• Hitrost metabolizacije ali izločanja zdravil v urinu.
• Vitamin C in citronska kislina blokirata absorpcijo zdravil - zato jih ne smete jemati s sokom ali brezalkoholnimi pijačami.

Razmisliti o Zdravila za ADHD kot bi si očala. Očala nosim, ker ne morem osredotočiti svojega vida, tako da nekdo z ADHD ne more usmeriti svojega razpona pozornosti in nadzora impulza. Ti in jaz ne moreva izmenjati očal. Vsak potrebuje svoj recept, tisti, ki je pravi za nas. Pojem očal z visokim odmerkom na recept v primerjavi z nizkimi odmerki je precej nesmiseln. Kar hočemo, je pravi odmerek za nas, in ko imamo pravi recept za nas kot edinstvene posameznike, potem vidimo 20/20, praktično brez stranskih učinkov.

5: Naučite se prepoznati napačno dozo

Optimalni odmerek je zelo spremenljiv. Območje odmerjanja, ki ga odobri FDA zajema le približno polovico vseh ljudi. Približno 6-8% otrok, mladostnikov in odraslih optimizira pri odmerkih, ki so nižji od najmanjših narejenih odmerkov. Kar 40% ljudi optimizira odmerke, večje od tistih, ki jih je preučil in odobril FDA.

Zdravniki morajo prenehati gledati na odmerjanje od visokega vs. perspektiva z majhnimi odmerki in se osredotočite na natančno prilagoditev odmerka edinstvenemu posamezniku. Z na primer dajanjem zdravila Vyvanse v vodo ali uporabo tekočih formulacij, kot je Quillivant XR, lahko odmerek prilagodite nižjemu od najnižjega odmerka, če se kdo dobro odzove na majhno količino.

Kje je napačno odmerjanje: Bolniki pričakujejo, da bi se morali na nek način počutiti stimulirane ali drugačne.

Pravilo: Prava molekula v pravem odmerku mora človeka vrniti v normativno raven delovanja, ne v neko umetno okrepljeno stanje in brez stranskih učinkov.

Če se človek počuti drugače, je odmerek previsok ali prenizek. Ko je odmerek izklopljen, hiperaktivni ljudje ponavadi upočasnijo plazenje, ki je znano kot sindrom zombija. Druge ljudi spodbudi napačen odmerek, in temu pravimo Starbucksov sindrom. Če se pri pacientu pojavijo osebnostne spremembe ali se mu zdi poživljeno ali upočasnjeno, je odmerek običajno previsok in ga je treba zmanjšati. Tradicionalno so bili zdravniki usposobljeni, da dajo največji odmerek, ki ga človek lahko prenaša. Zdaj raziskave kažejo, da je ta "najvišji odmerek" previsok; optimalno je, da sta vsaj dve jakosti odmerjanja šibkejši od tega praga.

6: Sodelujte s pacientom do natančne nastavitve

Zdravilo natančno prilagodite glede na ciljni odziv simptomov. Zdravniki bi morali svoje paciente poučiti o tem, kako lahko zdravila ublažijo okvaro ADHD. Ne pozabite, ti bolniki so od nekdaj imeli ADHD. Takšen, kot so, je njihovo normalno. Nimajo pojma, kaj je mogoče z zdravili, zato jim je pomembno, da jim poveste, kaj naj iščejo, kaj se bo spremenilo, kaj se ne bo spremenilo in kaj lahko sprejmejo.

Zdravniki se lahko usedejo s pacienti in rečejo: "Naredimo seznam stvari o ADHD, ki se jih želite znebiti in ki vam niso všeč." Obstaja veliko lastnosti ADHD, ki jih ljudje radi - bistroumnost, reševanje problemov, ustvarjalnost, čudaški, zamerljiv smisel za humor - in lepo je, da vse te stvari ostanejo, ko se zdravila znebijo stvari, ki jih človek ne mara. Nato vprašajte: "Kaj vas ADHD najbolj moti?" Motnje, ki se odzivajo na zdravila, so: odlašanje, odvračanje pozornosti, težko se je spoprijeti z dolgočasnimi nalogami, nestrpnostjo, impulzivnostjo in nemir. Simptomi, na katere zdravila ne vplivajo, vključujejo neorganiziranost, argumentiranost in nasprotujoče se vedenje.

Stimulativna zdravila, razen Concerte, so učinkovita v eni uri - vključno z vsemi koristmi in vsemi stranskimi učinki. Poznih pojavov ni poznih pojavov. Stimulansi so hitro delujoči, zato lahko odrasli vsak dan spreminjajo odmerek, če to želi zdravnik in pacient. Otroci in nekateri mladostniki, ki ne morejo sporočiti učinkov zdravila, potrebujejo teden dni med prilagoditvijo odmerka. Če morate za povratne informacije izbrati eno osebo, izberite otrokovega učitelja. Ve, kako izgleda tipično vedenje drugega razreda, in lahko pomaga oceniti otroka, ki je še premlad, da bi poročal o tem, kako zdravilo deluje.

7: Poiščite najnižjo možno dozo

Poudarite, da boste prilagodili najmanjši možni odmerek. Zdravniki lahko rečejo: „Poglejte ciljne simptome. Vsakič, ko bomo odmerek povišali, bi morali opaziti očitno, dramatično izboljšanje vseh ciljnih simptomov in drugih stranskih učinkov, razen blaga, prehodna izguba apetita. "Dokler opazite, da se stvari izboljšujejo in so boljše, brez stranskih učinkov, lahko zdravniki še naprej dvigujejo odmerek.

V nekem trenutku pa bodo zdravniki povišali odmerek in bolnik bo rekel: "Nadaljnjih izboljšav ni bilo. Vsakič, ko smo povišali odmerek, sem lahko videl izboljšanje. Tokrat se mi zdi ta odmerek in prejšnji odmerek popolnoma enak. "V tem trenutku je prejšnji odmerek najnižji odmerek, ki daje pacientu 100% tistega, kar lahko nudi zdravilo. Če je oseba starejša od 16 let, mora ta odmerek delovati do konca življenja. Toleranca je zelo redka za koristi teh zdravil; toleranca se zelo hitro razvije na njihove stranske učinke.

8: Ne povečujte odmerka za povečanje trajanja

Ne povečajte odmerka samo zato, da podaljšate trajanje zdravila. Sprejmite ne glede na trajanje ukrepa, ko je odmerek spodbujevalca najboljši. Narašča preteklost, ki bo človeka pogosto potisnila čez njen odmerek "sladke točke" do točke, ko začne neželene učinke. Povečanje trajanja trajanja je zelo malo.

Ne pozabite, da čeprav se podaljšano sproščanje trži kot enkrat na dan ali 24 ur, je najdaljše trajanje 10-11 ur, z izjemo Daytrana. V večini primerov zavarovanje krije samo en odmerek s podaljšanim sproščanjem na dan, tako da bi za večerno kritje mnogi ljudje uporabili obliko za takojšnjo sprostitev za drugi odmerek.

9: Vstavi to v pisanje

Zapišite vse za svojega pacienta. Preveč je informacij, ki bi si jih lahko zapomnili natančno in večina ljudi jih res ne posluša. Tudi ljudje brez ADHD si težko zapomnijo vse informacije, potrebne za vzdrževanje načrta zdravljenja. Ne pozabite, da bi lahko starš, ki spremlja otroka, imel tudi ADHD.

Za dobre rezultate zdravljenja so potrebna pisna, poenostavljena navodila, ki jih lahko bolnik upošteva korak za korakom. Na CD-ROM-u sem za take namene razvil obrazce za klinike. Če želite kopijo, me kontaktirajte na [email protected] in kopijo bom poslal zdravnikom brezplačno.

10: Dosledno pokrivajte bolnikov celoten dan

Po 14. letu starosti mnogi potrebujejo 16 ur pokritosti na dan. To zahteva več odmerkov zdravil čez dan. Bolniki morajo uporabljati zdravila ves čas in v vseh situacijah, pri katerih pride do okvare ADHD, vključno s spanjem. To je več kot samo za šolo. Zdravila nam pomagajo biti družabni, se družiti, ponoči delati domače naloge in varno voziti avto.

Večina klinikov ne ponuja nadaljnjih odmerkov, ker so zaskrbljeni, da bodo bolniki budni, vemo pa, da lahko nočni odmerek pomaga ljudem z ADHD upočasniti in pomirja klepetanje v njihovih misli. Ko najdete pravi odmerek, paciente prosite, naj popoldne poberejo svoj optimalni odmerek, da dokažejo, da jih večerni odmerki ne bodo budni. 95% ljudi lahko napije zdravila. Ko se to zgodi, veste, da lahko vaš bolnik vzame drugi odmerek, da pokrije ves čas, ki ga potrebuje.

Za dopust zaradi zdravil ni podlage. Otrokom in najstnikom priporočam, da zdravila jemljejo zelo dosledno. Ker je zdravilo popolnoma učinkovito v eni uri, odraslim ni treba jemati zdravila vsak dan. Uporabijo ga lahko za določeno nalogo, če to želijo.

Vendar je treba opozoriti, da imajo ljudje, ki imajo ADHD in ne jemljejo zdravil, večje tveganje za nastanek težave z zlorabo snovi, v nesreči, ki povzroča poškodbe, je dovolj huda, da gre v bolnišnico, ima nenačrtovanega otroka ali sodeluje v mladoletniškem pravosodju sistem. Tveganja so pri zdravilih enaka kot za splošno populacijo.

11: Raziščite zdravila druge in tretje vrstice

Petnajst odstotkov ljudi se ne odzove ali prenaša obeh standardnih molekul metilfenidata in amfetamina. Zdravila druge vrstice so klonidin in gvanfacin. Delajo približno za vsakega od treh ljudi. Imajo zelo trden učinek velikosti približno 1,3.

Edino drugo zdravilo FDA, odobreno za ADHD, ki ima velikost učinka večjo od 1,0, je metamfetamin. Že samo omemba zdravila mnogim zdravnikom, farmacevtom in pacientom povzroča nelagodje, vendar je to verjetno najučinkovitejše zdravilo za zdravljenje ADHD.

Odmerki metamfetamina, ki se uporablja za zdravljenje ADHD, so izredno majhni. Povprečni odmerek, ki se uporablja za zdravljenje osebe z ADHD, je približno 1/200 odmerka, ki ga zlorabijo ljudje. Kljub temu je iskanje zdravnikov, ki se počutijo prijetno z uporabo metamfetamina, nekoliko redko.

Sredstvo tretje vrstice je Strattera (atomoksetin). Pri otrocih v osnovnošolskem obdobju ima učinek velikosti 0,7. Pri srednješolcih in več, zlasti pri odraslih, opazimo komaj zaznavno velikost učinka 0,44. Tudi komaj zaznavna korist najdemo le pri približno polovici ljudi. Zato ga je Ameriška akademija za otroško in mladostniško psihiatrijo uvrstila v tretjo ali alternativno kategorijo.

Obstajajo tudi druga zdravila v nadomestni skupini ali brez oznake, ki vključujejo Bupropion (Wellbutrin) in modafinil (Provigil). Te niso odobrene s strani FDA. Niso preučeni za ADHD, vendar obstaja nekaj literature o njihovi učinkovitosti, če vse drugo ni uspelo.

Nikoli nisem imel pacienta, ki bi rekel: "Gee, vesel sem, da sem čakal nekaj dodatnih let, preden sem poskusil z zdravili." Vedno je ravno obratno. Je, "Kakšno bi bilo moje življenje, če bi vedel, kako dobro delujejo ta zdravila prej?" Obstaja resnično žalost, kaj bi utegnilo biti.

Ta zdravila ne povzročajo umetnega stanja. Ponujajo vrnitev v normalno delovanje, pogosto brez drugih stranskih učinkov, razen morda blage izgube apetita, ki pri večini ljudi odide. S temi koraki lahko zdravniki pomagajo več bolnikom, ki jih imajo v tem trenutku.

[10 stvari, ki vam jih zdravnik morda ni povedal o zdravilih z ADHD]

Posodobljeno 16. decembra 2019