Kontroverze v diagnostiki in zdravljenju ADHD: lektorska perspektiva
Kaj je posledica velikega porasta števila otrok z diagnozo hiperaktivnosti z motnjo pozornosti (ADHD) in uporabe Ritalina? Dr. Lawrence Diller analizira eksplozivno rast diagnoze ADHD in uporabe Ritalina.
V večletnem predmestju San Francisca izvajam vedenjsko pediatrijo. V tistem času sem ocenjeval in obravnaval skoraj 2500 otrok zaradi različnih težav z vedenjem in delovanjem. V zgodnjih letih prakse si nikoli nisem predstavljal, da bo ena diagnoza prevladala ne le nad mojim delom, ampak tudi v Ameriki.
Ta diagnoza je hiperaktivna motnja pomanjkanja pozornosti ali ADHD.
Diagnoza v vzponu
Vedno sem naletel na hiperaktivne otroke ali otroke, ki so v šoli slabo nastopali. Stimulantna zdravila, od katerih je najbolj znana Ritalin(metilfenidat), so bili vedno ena od intervencij, s katerimi sem pomagal tem otrokom in njihovim družinam. Ti otroci so bili večinoma fantje, stari od šest do trinajst let. Toda v začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja sem začel vedno pogosteje opazovati novo vrsto kandidata za ADHD. Ti otroci so bili mlajši in starejši od prejšnje skupine, ki je izpolnjevala moje kriterije za ADHD in prejemala Ritalin. Bilo je tudi veliko več deklet. Nekateri niso bili niti otroci. Starejši najstniki in odrasli (sprva starši otrok, ki sem jih ocenjeval za ADHD) so se spraševali, ali imajo tudi ADHD.
Najbolj presenetljivo pa je, da so bili ti kandidati za diagnozo ADHD glede na vedenje in delovanje precej manj oslabljeni kot moji prejšnji pacienti. Mnogi od teh otrok so se v moji pisarni obnašali precej dobro. Mnogi so v šoli že dobili ocene, tudi B, ki pa niso »spoznali svojega potenciala«. Večina ti otroci so imeli največje težave v šoli ali samo doma, ko gre za to Domača naloga.
Je Tom Sawyer imel ADHD?
Fantje so še vedno prevladovali nad deklicami v številu, ki se je predstavilo na ocene za ADHD. Toda njihovo problematično vedenje bi bilo prav tako mogoče obravnavati kot skrajnost običajnih različic, ki jih eden pripisuje moškemu spolu. Dejansko sem se začel spraševati, ali je otroštvo, vsaj v moji skupnosti, postalo bolezen. Zamislil sem, če je Tom Sawyer Mark Twain vstopil v mojo pisarno v poznih devetdesetih letih, ne glede na to, ali bi tudi on po več obiskih morda odšel z receptom za Ritalin.
Proizvodnja Ritalina se je povečala za 740 odstotkov
Zanimala me je epidemija ADHD, ki sem ji bila priča in hitro sem izvedela, da moja izkušnja ni edinstvena. Spodbujalci so daleč in daleč prevladujoče zdravljenje ADHD in so predpisani le za to indikacijo. V tem smislu služijo kot pokazatelj, koliko ADHD se diagnosticira v populaciji. Ker so stimulansi zlorabljivi, Uprava za boj proti drogam (DEA) natančno spremlja in nadzoruje njihovo zakonito proizvodnjo in distribucijo v Ameriški zapisi DEA so pokazali, da se je med letoma 1991 in 2000 letna proizvodnja metilfenidata povečala za 740 odstotkov ali več kot štirinajst proizvedenih ton na leto. Proizvodnja amfetamina, njegove učinkovine Adderall in Dekserin, dve drugi stimulansi, ki se uporabljajo za ADHD, pomnoženi petindvajsetkrat v istem obdobju. Leta 2000 je Amerika uporabila osemdeset odstotkov svetovnih stimulansov.
Večina drugih industrijsko razvitih držav uporablja Ritalin po desetini ameriške stopnje. Samo Kanada, ki uporablja polovico naše stopnje na prebivalca, je blizu uporabe stimulansov, kot to počnemo mi.
Številni so povečali uporabo Ritalina v naši državi kot preprosto zdravljenje, ki je dohitelo že prej premalo diagnosticirano stanje. Drugi so zaskrbljeni zaradi tega brez primere porasta diagnoze ADHD in uporabe Ritalina v Ameriki. Ne glede na to, ali je dober ali slab, nam ta velik porast uporabe Ritalina veliko pove o tem, kako gledamo in obravnavamo težave otrokovega vedenja in uspešnosti na začetku 21. stoletja.
Vzorci recepta
Odgovor na vprašanje "Ali je Ritalin preveč predpisan ali premalo predpisan?" je "Da". Odvisno je od skupnosti, ki jo ocenite, in njenega praga za diagnozo ADHD in uporabe Ritalina. Stopnja porabe Ritalina iz podatkov DEA (poročana v številnih raziskovalnih študijah, nazadnje pa v Običajni trgovci Clevelanda nacionalno raziskovanje po okrožjih) se v ZDA močno razlikujejo - od države do države, skupnosti do skupnosti in celo šole do šole.
Na primer, Havaji so več let država z najnižjo porabo Ritalina na prebivalca v državi. Havajci navadno uporabljajo Ritalin v višini petine najvišje stopnje uporabe, ki so ponavadi vzhodne države, kot so Virginija ali Srednjezahodne države, kot je Michigan. Obstajajo različne "vroče točke" uporabe Ritalina. Najbolje je dokumentirano grozd na treh mestih v jugovzhodnem kotu Virginije, kjer je eden od petih belih dečkov jemal Ritalin v šoli (G.Lefever, ET AL, Ameriški časopis za javno zdravje, September, 1999). Skupne stopnje so bile verjetno višje od petindvajset odstotkov, saj mnogi otroci doma jemljejo zdravila le pred začetkom šolskega dne. DEA trdi, da ima skoraj vsaka država žepke z visoko stopnjo uporabe, ki so osredotočeni v bližini univerzitetnega kampusa ali klinike, ki je specializirana za ocenjevanje in zdravljenje ADHD.
Rasne / etnične razlike
Obenem obstajajo območja, kjer se Ritalin sploh ne uporablja, zlasti na podeželju (Cleveland Plain Dealer je imel okrožje v Novi Mehiki) in znotraj notranjega mesta.
Socialno-ekonomske razlike ali neenakomeren dostop do oskrbe niso edini razlogi za razlike v stopnjah diagnoze in uporabe stimulansov. Obstajajo jasne etnične razlike med tem, kdo Ritalin počne in ne uporablja. Afroameriški otroci so očitno odsotni v epidemiji ADHD / Ritalin. Manjkajo tudi otroci iz azijsko ameriških družin, čeprav so razlogi za premajhno zastopanost za obe skupini različni.
V povprečju nobena skupina ne zaupa ali uporablja storitev duševnega zdravja tako pogosto kot belci. Mnoge azijskoameriške družine svoje otroke v zgodnjih letih preprosto vzgajajo drugače in uporabljajo strožje standarde in tehnike v primerjavi s svojimi belimi ameriškimi kolegi. Številnim Afroameričanom se zdi še posebej sumljivo nevrološko oznako ADHD težave njihovih otrok, ki jih lahko delno pripišemo slabim šolam in soseski okoljih. Afroameričani v urbanih skupnostih so prav tako nelagodni glede na njihovo podobnost med Ritalinom in crackom kokaina, ki je opustošil črne skupnosti v devetdesetih letih prejšnjega stoletja. Ta mnenja je izrazil Sklad za pravno obrambo NAACP, ko je DEA sredi devetdesetih let organizirala javne obravnave o odpravi nadzora Ritalina.
Dejansko je epidemija ADHD / Ritalin predvsem beli pojav srednjega in zgornjega srednjega razreda. Ironično najboljši prikaz teh etničnih rasnih razlik prihaja iz HealthCanade, zveznega oddelka, ki je odgovoren za pomoč Kanadcem pri ohranjanju in izboljšanju njihovega zdravja. Podatki in njihovi sklepi so razpravljali v članku in seriji dopisov v Canadian Journal of Medicine. Pregledali so stopnje uporabe Ritalina v dveh velikih mestih v Britanski Kolumbiji, ločeni le s kratko vožnjo s trajektom. Victoria, zelo homogena bela srednja skupnost, je Ritalin uporabljala skoraj štirikrat več kot Vancouver, precej bolj svetovljansko, poliglotsko mesto z velikim številom ljudi azijskega porekla. Vse družine so bile vpisane v nacionalni zdravstveni načrt, ki je zajemal obiske ADHD, zato dostop do oskrbe ne more razložiti te presenetljive razlike.
Nevrološki dejavniki
Samo nevrološki dejavniki, za katere velja, da so osnova uradne diagnoze ADHD, ne upoštevajo velike razlike v uporabi Ritalina. Medtem ko otroci z močno impulzivnostjo in hiperaktivnostjo obstajajo v vseh populacijah v vseh državah sveta, to danes v Ameriki ni večina, ki prejema stimulativna zdravila. Ekonomski, socialni in kulturni dejavniki so vpleteni v diagnozo ADHD v resničnem svetu in kdo Ritalin naredi in ne dobi.
Pojasnilo
Zakaj to ogromno povečanje uporabe Ritalina v devetdesetih letih prejšnjega stoletja? Predlagam številne dejavnike, ki so vključeni v eksplozivno rast diagnoze ADHD in uporabe Ritalina. V začetku devetdesetih let smo kot družba sprejeli idejo, da slabo vedenje in delovanje pri otrocih povzroča možganska motnja ali kemično neravnovesje. Ameriška psihiatrija se je v prejšnjih dvajsetih letih obrnila za 180 stopinj od prejšnjega freudovskega modela, ki je kriv Johnnyjeva mati za vse njegove težave, do biološkega modela duševnih bolezni, ki je kriv za Johnnyjeve možgane in geni.
Povezava Prozac
Uspeh in priljubljenost antidepresiva Prozac, ki je bila uvedena v poznih osemdesetih letih prejšnjega stoletja, je v domišljiji javnosti utrdila pojem povezanosti med možgani in vedenjem.
Prozac naredil jemanje drog za čustvene težave pri odraslih bolj sprejemljivo in utiral pot za večjo uporabo psihiatričnega zdravila Ritalin pri otrocih.
Življenje v kulturi štedilnika pod pritiskom
Po mojem mnenju je Ritalinovo povpraševanje spodbudilo "živo neravnovesje" in ne kemično. Na splošno so se zvišali akademski standardi med srednjim razredom, otroci pa naj bi dosegli določene mejnike prej in prej. Otroci pri treh letih pogosto pričakujejo, da poznajo abecedo in njihovo število, otroci pri petih pričakuje se, da bodo znali brati, otroci v tretjem razredu pa se učijo množenja in delitve in tako dalje naprej. To so pričakovanja, s katerimi se danes srečujejo otroci srednjega in višjega srednjega razreda.
Pričakovanje je tudi, da vsak otrok doseže najmanj štiriletno univerzitetno izobrazbo, da bi lahko tekmoval na trgu in preživel ekonomsko v posttehnološkem svetu. Po talentu ali temperamentu se mnogim otrokom zdi, da si želijo Ritalin.
Spreminjanje starševskih navad
Skoraj osemdeset odstotkov mater zdaj dela zunaj doma, v popoldanskih urah pa pušča veliko več majhnih otrok v celodnevnem varstvu otrok in veliko več otrok v šoli. Oba starša delata daljše ure, da bi ohranila svoj ekonomski položaj in ju pustila izčrpana in morda kriva ob koncu dneva, ko bosta končno videla svoje otroke.
Starši so še dodatno ovirani zaradi trenutnih stilov ameriške discipline otrok.
"Politično pravilne" prakse starševstva predlagajo, da se z učinkovitim pogovorom z otroki lahko izognemo konfliktu in kaznovanju. Strah pred poškodbami otrokove samopodobe s kratkotrajnim takojšnjim kaznovanjem je danes za starše pomembna ovira Ta vrsta neposredne, neposredne discipline je glavni motivator za otroke, zlasti za otroke z osebnostmi ADHD. Seveda sama neučinkovita disciplina ne razlaga eksplozije diagnoz ADHD, ampak je en del uganke. Ko otrokovo vedenje še naprej ni pod nadzorom in kaznovanje ni možnost, postane uporaba zdravil zelo privlačna.
Upravljana oskrba, mediji in farmacevtska industrija
Do zadnjih nekaj let se je povprečna velikost pouka povečevala, tudi ko so se učitelji splošnega pouka povečevali. Ni čudno, da so pritožbe učiteljev pogosto katalizator, ki vodi do ocene ADHD. Upravljano zdravstveno varstvo je samo še poslabšalo ekonomske pritiske, zlasti na pediatre in družinske zdravnike, kar je povzročilo manj časa za ocene in zdravljenje ter povečanje "hitrega popravka" zdravila Ritalin. Mediji so ponavadi pretiravali z vseprisotnostjo diagnoze ADHD ("Ali ima vaš otrok to skrito motnjo?" Ali? "). Pričevanja, ki pripovedujejo o moči Ritalinovega posega, verjamejo, da so pogosto zapleteni tečaji in načini zdravljenja, potrebni za nešteto otroških težav, ki se pojavijo pod diagnozo ADHD.
Vpliv farmacevtske industrije je bil velik, tako pri določanju vrst financiranih in objavljenih študij ADHD, kot tudi pri promociji zdravil, oglaševanju najprej zdravnikom (Adderall), nazadnje pa neposredno potrošnikom (Concerta).
Zvezni zakon o invalidnosti v izobraževanju
Vsi ti dejavniki so obstajali že v začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja in proizvodnja Ritalina v ZDA, ki je ostala stabilna skozi osemdeseta leta prejšnjega stoletja, se je začela leta 1991. Iskra, ki je sprožila vse te socialno vnetljive materiale in povzročila razcvet Ritalina, je bila sprememba zveznega zakona o invalidnosti v izobraževanju, IDEA. Leta 1991 je bil IDEA spremenjen, da bi vključil ADHD kot zajeto diagnozo za posebne izobraževalne storitve v šoli. Ko so starši (in učitelji) izvedeli, da lahko v šoli dobijo pomoč za svoje otroke, so se odpravili k svojim zdravnikom, ki so iskali diagnozo ADHD in na poti dobili Ritalin za svoje otroke.
Nič presenetljivega glede učinkovitosti stimulansov
Ritalin "deluje". Stimulansi v takšni ali drugačni obliki se uporabljajo za zdravljenje vedenja otrok že več kot šestdeset let. Toda učinki Ritalina niso specifični za zdravljenje ADHD.
Ritalin izboljša sposobnost vsakogar - otrok ali odraslih, ADHD ali ne -, da se držijo nalog, ki so dolgočasne ali težke. Ritalin vsem zmanjša impulzivnost in zato zmanjša motorično aktivnost. Nič paradoksalnega ni v učinkih spodbujevalcev z majhnimi odmerki na "umirjanje" hiperaktivnih otrok. Višji odmerki "žicajo" tako otroke kot ADHD in običajne odrasle: razen otrok ponavadi ne marajo izkušenj z višjimi odmerki, medtem ko najstniki in odrasli lahko zlorabljajo drogo.
Zaključek
Nisem proti uporabi Ritalina pri otrocih. Nasprotujem Ritalinu kot prvi in edini izbiri za najrazličnejše težave pri otrocih z uspešnostjo in vedenjem. Ritalin deluje, vendar ni moralni nadomestek ali enakovreden boljšemu starševstvu in šolam za otroke. Moja vloga zdravnika je, da olajšam trpljenje. Po pravilnem vrednotenju in poskusu, da bi čim bolje obravnaval družinska vprašanja in učenje, bom predpisal Ritalin, če se bo otrok še naprej močno boril.
Kot zdravnik, ki otrokom predpisuje zdravila, je moja naloga, da druge opozorim na ekonomskih, socialnih in kulturnih dejavnikov, ki sodelujejo pri diagnozi ADHD in uporabi Ritalina pri nas država. Če ne vzbudim alarma, bi me zapletlo v vrednote in dejavnike, za katere menim, da škodujejo otrokom in njihovim družinam.
Velik porast uporabe Ritalina v naši državi govori o tem, da bi morali preučiti naše zahteve do svojih otrok in virov, ki jih ponujamo njim, njihovim družinam in njihovim šolam. To je sporočilo, ki bi ga morali upoštevati ne le za otroke z diagnozo ADHD Ritalin toda za vse ameriške otroke. Moramo biti pozorni.
Prvotno objavljeno pri Healthology.com, 20. avgusta 2001
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
Naslednji: Napačne predstave o ADHD
~ članki o knjižnicah
~ vsi dodani / adhd članki
