Suicidno samopoškodovalno vedenje pri ljudeh z BPD
Za razliko od drugih oblik samopoškodovanja ima samomorilno samopoškodovanje poseben pomen, zlasti v okviru mejnih osebnostnih motenj. Kako se pri teh bolnikih razlikuje samomorilno samopoškodovanje od ne-samomorilnega samopoškodovanja in kako je mogoče njihovo vedenje pravilno oceniti in zdraviti?
Mejna osebnostna motnja (BPD) so značilni nestabilni odnosi, samopodoba in vpliv ter impulzivnost, ki se začnejo v zgodnji odrasli dobi. Bolniki z BPD potrudite se, da ne pride do opustitve. Pogosto imajo ponavljajoče se samomorilne in / ali samopoškodovalno vedenje, občutki praznine, močne jeze in / ali razdruževanja ali paranoje. Samomoridne in ne samomorilske samopoškodbe so pri BPD izjemno pogoste. Zanarini in sod. (1990) so ugotovili, da se je več kot 70% bolnikov z BPD samopoškodovalo ali poskusilo samomor, v primerjavi s samo 17,5% bolnikov z drugimi osebnostne motnje. Kljub temu kliniki ta vidik BPD dosledno napačno razumejo in trpinčijo.
V zvezi z diagnozo BPD je bilo veliko polemike, od občutka, da je sam izraz zavajajoč in zastrašujoč, do dejstva, da diagnoza je pogosto postavljena na nedosleden način (Davis in sod., 1993), ker ni jasno, ali naj bo diagnoza os 1 ali os II (Coid, 1993; Kjellander in sod., 1998). Poleg tega so ti bolniki zaradi zaznanega tveganja pogosto izključeni iz kliničnih preskušanj.
Pomembneje pa je dejstvo, da se samomorilsko samopoškodovalno vedenje običajno razume znotraj kontekst večje depresivne motnje, medtem ko je fenomenologija tega vedenja znotraj BPD precej drugačen. Poleg tega klinični zdravniki neškodljivo ne-samomorilno vedenje pogosto razumejo kot sinonim s samomorilnim vedenjem, vendar se lahko ponovno ločimo ločeno, zlasti v okviru BPD. Čeprav lahko samopoškodovanje in samomorilno vedenje razlikujeta, lahko delujeta podobno. Ta pojav ima pomembne posledice za priporočila za zdravljenje.
Samomorilnost v BPD proti večji depresiji
V tradicionalnih konceptualizacijah, ki so se razvile iz samomorilnosti, ki se obravnava kot vidik velike depresije, je ponavadi samomorilno vedenje razumljeno kot odgovor na globok občutek obupa in želje po smrti, ki običajno, če ni uspešen, običajno povzroči vztrajnost depresija. Vegetativni znaki so izraziti, samomorilne občutke pa izzvenijo, ko se velika depresija uspešno zdravi z antidepresivi, psihoterapijo ali njihovo kombinacijo. Nasprotno pa se zdi, da je samomorilnost v kontekstu BPD bolj epizodna in prehodna, zato se bolniki po porodu pogosto počutijo bolje.
Dejavniki tveganja za samomorilno vedenje pri mejni osebnostni motnji kažejo nekatere razlike in podobnosti s posamezniki, ki so samomorilni v primeru večje depresije. Brodsky et al. (1995) je ugotovil, da je disocijacija, zlasti pri bolnikih z BPD, povezana s samopoškodovanjem. Študije komorbidnosti so dale nejasne rezultate. Papež in sod. (1983) so ugotovili, da ima veliko število bolnikov z BPD tudi večjo afektivno motnjo in Kelly in sod. (2000) so ugotovili, da imajo bolniki s samo BPD in / ali pacienti z BPD plus veliko depresijo bolj verjetno poskuse samomora kot pacienti z večjo depresijo. V nasprotju s tem je Hampton (1997) izjavil, da je dokončanje samomora pri bolnikih z BPD pogosto nepovezano s komorbidno motnjo razpoloženja (Mehlum in sod., 1994) in s stopnjo samomorilne ideje (Sabo et al., 1995).
Konceptualizacija samopoškodovanja
Samomoridno vedenje je običajno opredeljeno kot samouničevalno vedenje z namenom, da umre. Tako mora obstajati tako dejanje kot tudi namerna smrt, da se vedenje šteje za samomorilno. Ne-samomorilsko samopoškodovanje na splošno pomeni samouničevalno vedenje brez namere, da bi umrl, in pogosto ga vidimo ki jih povzročajo stiske, pogosto medosebne narave ali kot izraz frustracije in jeze s samega sebe. Običajno vključuje občutke odvrnitve in absorpcije v dejanju, jezo, omrtvičenost, zmanjšanje napetosti in olajšanje, čemur sledita občutek vpliva na regulacijo in samo-odpravljanje. Zmeda na terenu glede opredelitve pojma parasuicid lahko privede do nerazumevanja razlik v funkciji in nevarnosti samomoralnih in samomorom. Parasuicid ali lažni samomor združuje vse oblike samopoškodovanja, ki ne povzročijo smrti - tako samomorilske poskuse kot tudi samomora. Številni ljudje, ki se ukvarjajo z ne-samomorilskimi samopoškodovanji, so ogroženi zaradi samomorilnega vedenja.
Predlagamo, da ne-samomorilna samopoškodovanja v BPD edinstveno prebiva na spektru fenomenološko s samomorilnostjo. Morda najbolj prepoznaven dejavnik, kot je poudaril Linehan (1993), je, da lahko samopoškodovanje pomaga pacientom, da uredijo svoja čustva - področje, s katerim imajo velike težave. Sam akt ponavadi povrne občutek čustvenega ravnovesja in zmanjša notranje stanje nemira in napetosti. Eden osupljivih vidikov je dejstvo, da so telesne bolečine včasih odsotne ali, nasprotno, lahko doživeti in dobrodošli kot potrditev psihološke bolečine in / ali sredstvo za preobrat občutka smrtnost. Bolniki po epizodi pogosto poročajo, da se počutijo manj razburjene. Z drugimi besedami, medtem ko samopoškodovanje izhaja iz občutka stiske, je služilo svoji funkciji in bolnikovo čustveno stanje se izboljša. Biološki izsledki, ki kažejo na povezave med impulzivnostjo in samomorilnostjo, podpirajo idejo, da samomorilnost in samopoškodovanje, zlasti v okviru BPD, se lahko pojavita na kontinuumu (Oquendo in Mann, 2000; Stanley in Brodsky, v tisku).
Ključnega pomena je priznati, da je tudi smrt bolnikov z BPD zaradi podobnih razlogov samopoškodovana in poskušajo storiti samomor. Ker se pacienti s BPD tako pogosto poskušajo ubiti, kliniki pogosto podcenjujejo svojo namerno smrt. Dejansko imajo osebe z BPD, ki se samopoškodujejo, dvakrat bolj verjetno, da bodo naredile samomor kot drugi (Cowdry et al., 1985) in 9% od 10% ambulantnih bolnikov, ki jim je diagnosticiran BPD, sčasoma naredijo samomor (Paris et al., 1987). Stanley in sod. (2001) so ugotovili, da poskusi samomorov z osebnostnimi motnjami v skupini B, ki se samopoškodujejo, umrejo prav tako pogosto, vendar so pogosto se ne zavedajo smrtnosti svojih poskusov v primerjavi z bolniki z osebnostnimi motnjami v skupini B, ki tega ne storijo samopoškodovati.
Zdravljenje samomorilnega vedenja in samopoškodovanja
Medtem ko lahko ne-samomorilsko samopoškodovanje povzroči smrt, je večja verjetnost, da to ne bo in dejansko le občasno vodi do resnih poškodb, kot so poškodbe živcev. Toda pacienti so pogosto hospitalizirani na psihiatrični enoti na enak način, kot bi bili za odkrit poskus samomora. Poleg tega, čeprav je namen najpogosteje spremeniti notranje stanje, v nasprotju z zunanjim pogojem, kliniki in tisti, ki so v odnosih s samopoškodljivci, to vedenje doživljajo kot manipulativno in nadzorovalno. Ugotovljeno je bilo, da lahko samopoškodovanje povzroči precej močne kontratransferne reakcije terapevtov.
Čeprav očitno obstaja biološka komponenta te motnje, so rezultati farmakoloških posegov nedvomni. Za različne vidike vedenja se pogosto uporabljajo različni razredi in vrste zdravil (npr. Žalost in afektivna nestabilnost, psihoza in impulzivnost) (Hollander et al., 2001).
Eden od vrst psiholoških posegov je kognitivno-vedenjska terapija (CBT), ki jih obstaja nekaj modelov, na primer Beck in Freeman (1990), kognitivno-analitična terapija (CAT), ki sta jih razvila Wildgoose et al. (2001) in vse bolj znana oblika CBT imenovana dialektična vedenjska terapija (DBT), ki jo je razvil Linehan (1993) posebej za BPD. Za terapijo dialektičnega vedenja je značilna dialektika med sprejemanjem in spreminjanjem, osredotočenost na pridobivanje veščin in pospeševanje spretnosti ter sestanek posvetovalne skupine. V psihoanalitičnem prizorišču je spor o tem, ali je konfrontativen, interpretativen pristop (npr. Kernberg, 1975) ali podporni, empatični pristop (npr. Adler, 1985) je več učinkovito.
Zaključne misli
Ta članek obravnava sodobna konceptualna vprašanja in vprašanja zdravljenja, ki se pojavljajo pri razumevanju samomorilnega in samopoškodbenega vedenja v okviru BPD. Pomembno je upoštevati diagnostična vprašanja in fenomenologijo samopoškodbenega vedenja. Pristop k zdravljenju vključuje farmakološke posege, psihoterapijo in njihovo kombinacijo.
O avtorjih:
Dr. Gerson je znanstvenik na oddelku za nevroznanost v zvezni državi New York Psihiatrični inštitut, pomočnik direktorja projekta Safe Horizon in v zasebni praksi v Brooklyn, N.Y.
Dr Stanley je znanstveni sodelavec na oddelku za nevroznanost na newyorškem državnem psihiatričnem inštitutu, profesor na oddelek za psihiatrijo na Columbia University in profesor na oddelku za psihologijo na mestni univerzi New York.
Vir: Psihiatrični časi, December 2003 Vol. XX, 13. številka
Reference
Adler G (1985), Mejna psihopatologija in njeno zdravljenje. New York: Aronson.
Beck AT, Freeman A (1990), Kognitivna terapija osebnostnih motenj. New York: Guilford Press.
Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Razmerje disociacije do samopoškodovanja in zlorabe otrok pri mejnih osebnostnih motnjah. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [glej komentar].
Coid JW (1993), Afektivni sindrom pri psihopatih z mejno osebnostno motnjo? Br J Psihiatrija 162: 641-650.
Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), Simptomi in ugotovitve EEG pri sindromu meje. Int J Psihiatrija Med 15 (3): 201-211.
Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Utežna merila pri diagnozi osebnostne motnje: demonstracija. J Abnorm Psychol 102 (2): 319–322.
Hampton MC (1997), Dialektična vedenjska terapija pri zdravljenju oseb z mejno osebnostno motnjo. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96–101.
Hollander E, Allen A, Lopez RP et al. (2001), predhodno dvojno slepo, s placebom nadzorovano preskušanje divalproex natrija pri mejnih osebnostnih motnjah. J Clin Psychiatry 62 (3): 199–203.
Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG idr. (2000), Nedavni življenjski dogodki, socialna prilagoditev in poskusi samomora pri bolnikih z veliko depresijo in mejno osebnostno motnjo. J Osebni nesklad 14 (4): 316–326.
Kernberg OF (1975), Mejni pogoji in patološki narcizem. New York: Aronson.
Kjellander C, Bongar B, kralj A (1998), Suicidality in borderline osebnostna motnja. Kriza 19 (3): 125-135.
Linehan MM (1993), Kognitivno-vedenjsko zdravljenje mejne osebnostne motnje: dialektika učinkovitega zdravljenja. New York: Guilford Press.
Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), vzdolžni vzorec samomorilnega vedenja v mejnih motnjah: prospektivna nadaljnja študija. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.
Oquendo MA, Mann JJ (2000), Biologija impulzivnosti in samomorilnosti. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11-25.
Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), Dolgotrajno spremljanje mejnih bolnikov v splošni bolnišnici. Compr Psihiatrija 28 (6): 530-535.
Papež HG Jr, Jonas JM, Hudson JI idr. (1983), Veljavnost mejne osebnostne motnje DSM-III. Fenomiološka, družinska anamneza, odziv na zdravljenje in dolgoročna nadaljnja študija. Arch Arch Psychiatry 40 (1): 23–30.
Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM idr. (1995), Spremembe v samouničevanju mejnih bolnikov v psihoterapiji. Morebitno nadaljnje ukrepanje. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.
Stanley B, Brodsky B (v tisku), Suicidalno in samopoškodljivo vedenje v mejnih osebnostnih motnjah: model samoregulacije. V: Perspektive mejne osebnostne motnje: od poklicnega do družinskega člana, Hoffman P, ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc.
Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), so poskusi samomorov, ki samouničijo edinstveno populacijo? Am J Psihiatrija 158 (3): 427-432.
Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Zdravljenje fragmentacije in disociacije osebnosti pri mejnih osebnostnih motnjah: pilotna študija vpliva kognitivne analitične terapije. Br J Med Psihola 74 (pt 1): 47–55.
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Diskriminacija mejnih osebnosti drugih motenj osi II. Am J Psihiatrija 147 (2): 161-167.
