Spekter disociativnih motenj: pregled diagnoze in zdravljenja
Ko se družba vedno bolj zaveda razširjenosti zloraba otrok in njene resne posledice, prišlo je do eksplozije informacij o posttraumatiki in disociativne motnje posledica zlorabe v otroštvu. Ker se večina klinikov malo naučila otroške travme in njenih vplivov pri njihovem treningu, so mnogi borijo se za izgradnjo svoje baze znanja in kliničnih veščin za učinkovito zdravljenje preživelih in njihovih družine.
Razumevanje disociacije in njen odnos do travme je osnovno za razumevanje posttraumatičnih in disocijativnih motenj. Disociacija je tisto prekinitev povezave iz popolnega zavedanja o sebi, času in / ali zunanjih okoliščinah. Gre za zapleten nevropsihološki proces. Disociacija obstaja v kontinuumu od običajnih vsakdanjih izkušenj do motenj, ki motijo vsakodnevno delovanje. Pogosti primeri normalne disociacije so avtocestne hipnoze (v transu podoben občutek, ki se razvija s kilometri s), "izgubiti se" v knjigi ali filmu, tako da človek izgubi občutek za čas in okolico, in sanjarjenje.
Raziskovalci in kliniki menijo, da je disociacija pogosta, naravno prisotna obramba pred otroškimi travmami. Otroci se lažje ločijo od odraslih. Soočeni s pretirano zlorabo, ne preseneča, da bi otroci psihološko bežali (disociirali) od polnega zavedanja svojih izkušenj. Disociacija lahko postane obrambni vzorec, ki se vztraja v odrasli dobi in lahko povzroči celostno disociativno motnjo.
Bistvena značilnost disocijativnih motenj je motnja ali sprememba normalno integrativnih funkcij identitete, spomina ali zavesti. Če se motnje pojavljajo predvsem v spominu, nastanejo disociativna amnezija ali fuga (APA, 1994); pomembnih osebnih dogodkov ni mogoče priklicati. Disocijativna amnezija z akutno izgubo spomina je lahko posledica vojne travme, hude nesreče ali posilstva. Na disociativno fugo se kaže ne le izguba spomina, ampak tudi potovanje na novo lokacijo in prevzem nove identitete. Posttraumatsko stresno motnjo (PTSP), čeprav ni uradno disocijativna motnja (jo uvrščamo med anksiozno motnjo), lahko obravnavamo kot del disociativnega spektra. Pri PTSP se priklic / ponovna izkušnja travme (flashbocks) nadomešča z omrtvičenjem (ločitvijo ali disociacijo) in izogibanjem. Atipične disociativne motnje so razvrščene kot disociativne motnje, ki niso drugače določene (DDNOS). Če se motnja pojavlja predvsem v identiteti z deli sebe, ki prevzemajo ločene identitete, je nastala motnja je Dissociative Identity Disorder (DID), prej imenovana Multiple Personality Nered.
Disociativni spekter
Disocijativni spekter (Braun, 1988) sega od običajne disocijacije do polifgmentacijskega DID. Vse motnje temeljijo na travmi, simptomi pa so posledica običajne disociacije travmatičnih spominov. Na primer, žrtev posilstva z disociativno amnezijo morda nima zavestnega spomina na napad, vendar kljub temu doživlja depresijo, otrplost in stiske, ki so posledica dražljajev iz okolja, kot so barve, vonji, zvoki in slike, ki spominjajo na travmatično izkušnje. Oddvojen spomin je živ in aktiven - ni pozabljen, zgolj potopljen (Tasman Goldfinger, 1991). Večje študije so potrdile travmatičen izvor DID (Putnam, 1989 in Ross, 1989), ki se pojavlja pred 12. letom starosti (pogosto pa tudi pred 5. letom) zaradi hudih fizičnih, spolnih in / ali čustvenih stanj zloraba. Poli fragmentirani DID (ki vključuje več kot 100 osebnostnih stanj) je lahko rezultat sadističnih zlorab s strani več storilcev v daljšem časovnem obdobju.
Čeprav je DID pogosta motnja (morda tako pogosta kot ena na 100) (Ross, 1989), je kombinacija PTSD-DDNOS najpogostejša diagnoza pri preživelih otroških zlorabah. Ti preživeli preživeti utrinke in vdore v spomine na travme, včasih šele leta po otroški zlorabi, z disociativnim izkušnje distanciranja, »izmikanja«, občutek neresničnosti, zmožnost ignoriranja bolečine in občutek, kot da bi na svet gledali skozi megla.
Profil simptomov odraslih, ki so bili otroci zlorabljeni, vključuje posttraumatske in disociativne motnje v kombinaciji z depresijo, tesnobnimi sindromi in odvisnostmi. Ti simptomi vključujejo (1) ponavljajočo se depresijo; (2) tesnoba, panika in fobije; (3) jeza in bes; (4) nizka samopodoba in občutek poškodovanosti in / ali ničvrednosti; (5) sramota; (6) somatski bolečinski sindromi (7) samouničevalne misli in / ali vedenje; (8) zloraba snovi; (9) prehranjevalne motnje: bulimija, anoreksija in kompulzivno prenajedanje; (10) težave v zvezi in intimnosti; (11) spolno disfunkcijo, vključno z odvisnostmi in izogibanjem; (12) izguba časa, vrzeli v spominu in občutek neresničnosti; (13) povratne informacije, vsiljive misli in podobe travme; (14) hipervigilanca; (15) motnje spanja: nočne more, nespečnost in zaspanost; in (16) alternativna stanja zavesti ali osebnosti.
Diagnoza
Diagnoza disociativnih motenj se začne z zavedanjem o razširjenosti otroške zlorabe in njenem odnosu do teh kliničnih motenj s njihovo kompleksno simptomatologijo. Klinični intervju, ne glede na to, ali gre za moškega ali žensko, mora vedno vključevati vprašanja o pomembni travmi v otroštvu in odraslih. Intervju mora vključevati vprašanja, povezana z zgornjim seznamom simptomov, s posebnim poudarkom na disociativnih izkušnjah. Pomembna vprašanja vključujejo vprašanja, povezana z odpovedjo / izgubo časa, razdvojeno vedenje, fuge, nepojasnjeno imetje, nerazložljive spremembe v odnosih, nihanje spretnosti in znanje, fragmentarno priklic zgodovine življenja, spontani trans, navdušenje, spontana regresija starosti, izven telesne izkušnje in zavedanje drugih delov sebe (Loewenstein, 1991).
Strukturirani diagnostični intervjuji, kot so lestvica disociativnih izkušenj (DES) (Putnam, 1989), shema intervjuja za disociativne motnje (DDIS) (Ross, 1989) in strukturiran klinični intervju za disociativne motnje (SCID-D) (Steinberg, 1990) sta zdaj na voljo za oceno disociativnih motnje. To lahko povzroči hitrejšo in ustrezno pomoč preživelim. Disociativne motnje lahko diagnosticiramo tudi s pomočjo Diagnostic Drawing Series (DDS) (Mills Cohen, 1993).
Diagnostična merila za diagnozo DID so (1) obstoj v osebi dveh ali več različnih osebnosti ali osebnostnih stanj, vsaka s svojimi imeti relativno trajen vzorec zaznavanja, povezanosti in razmišljanja o okolju in sebi, (2) vsaj dve od teh osebnostnih stanj ponavljajoče se prevzeti popoln nadzor nad vedenjem osebe, (3) nezmožnost priklica pomembnih osebnih podatkov, ki jih je treba obsežno razložiti pozabljivost in (4) motnje niso posledica neposrednih fizioloških učinkov snovi (izpadi zaradi alkoholne opijenosti) ali splošnega zdravljenja stanje (APA, 1994). Zato se mora klinik "srečati" in opazovati "prehod" med vsaj dvema osebnostima. Disociativni osebnostni sistem običajno vključuje več osebnostnih stanj (spremenjene osebnosti) različnih starosti (veliko je otrok, ki se spreminjajo) in obeh spolov.
V preteklosti so bili posamezniki z disociativnimi motnjami več let v sistemu duševnega zdravja, preden so dobili natančno diagnozo in ustrezno zdravljenje. Ko kliničniki postanejo bolj usposobljeni za prepoznavanje in zdravljenje disocijativnih motenj, tako zamude ne bi smelo biti več.
Zdravljenje
Bistvo zdravljenja disociativnih motenj je dolgotrajna psihodinamična / kognitivna psihoterapija, ki jo omogoča hipnoterapija. Niso redki, da preživeli potrebujejo tri do pet let intenzivnega terapevtskega dela. Nastavitev okvira za delo s travmo je najpomembnejši del terapije. Ne moremo opraviti travme brez destabilizacije, zato se terapija začne z oceno in stabilizacijo prej kakršno koli abreaktivno delo (ponovni pregled travme).
Skrbna ocena bi morala zajemati osnovna vprašanja zgodovine (kaj se vam je zgodilo?), Občutek zase (kako mislite / čutite do sebe?), Simptome (npr. depresija, tesnoba, hipervigilanca, bes, bliskovitost, vsiljivi spomini, notranji glasovi, amnezije, omamljanje, nočne more, ponavljajoče se sanje), varnost (zase, do in od drugih), težave v odnosih, zloraba snovi, motnje prehranjevanja, družinska anamneza (izvorna in sedanja družina), sistem socialne podpore in zdravstvena oskrba stanje.
Po zbiranju pomembnih informacij bi moral terapevt in klient skupaj razviti načrt za stabilizacijo (Turkus, 1991). Načine zdravljenja je treba skrbno upoštevati. Sem spadajo individualna psihoterapija, skupinska terapija, ekspresivne terapije (umetnost, poezija, gibanje, psihodrama, glasba), družinska terapija (trenutna družina), psihoedukcija in farmakoterapija. Za celovito oceno in stabilizacijo bo v nekaterih primerih morda potrebno bolnišnično zdravljenje. The Model opolnomočenja (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) za zdravljenje preživelih zlorab v otroštvu - ki jih je mogoče prilagoditi ambulantnemu zdravljenju - ego-pospešujoče zdravljenje za spodbujanje najvišje stopnje delovanja ("kako ohraniti življenje skupaj, medtem ko počnete delo "). Uporaba sekvenciranega zdravljenja z uporabo zgornjih načinov za varno izražanje in obdelavo bolečega materiala znotraj strukture terapevtske skupnosti je zlasti povezanost z zdravimi mejami učinkovito. Skupinske izkušnje so ključne za vse preživele, če želijo premagati skrivnost, sram in izoliranje preživelih.
Stabilizacija lahko vključuje pogodbe za zagotovitev fizične in čustvene varnosti in razprav pred razkritjem ali spopadom, povezanim z zlorabo, in za preprečevanje naglega prenehanja terapije. Za medicinske potrebe ali psihofarmakološko zdravljenje je treba izbrati zdravniške svetovalce. Antidepresivi in zdravila proti anksioznosti so lahko koristno dodatno sredstvo za preživele, vendar jih je treba obravnavati kot dodatek psihoterapiji, ne kot alternativa zanj.
Razvoj kognitivnega okvira je tudi bistven del stabilizacije. To vključuje razvrščanje razmišljanja in občutka zlorabljenega otroka, razveljavitev škodljivih samoumev in učenje o tem, kaj je "normalno". Stabilizacija je čas, da se naučite prositi za pomoč in graditi podporna omrežja. Faza stabilizacije lahko traja eno leto ali dlje - toliko časa, kolikor je potrebno, da bolnik varno preide v naslednjo fazo zdravljenja.
Če je disocijativna motnja DID, stabilizacija vključuje preživetje, da sprejme diagnozo in se zaveže k zdravljenju. Diagnoza je že sama po sebi kriza in veliko je treba narediti, da DID preoblikujemo kot ustvarjalno orodje za preživetje (kar je), ne pa bolezen ali stigmo. Okvir zdravljenja za DID vključuje razvijanje sprejemanja in spoštovanja vsakega alterja kot dela notranjega sistema. Vsak alter je treba obravnavati enako, ne glede na to, ali se predstavlja kot prijeten otrok ali jezen preganjalec. Kartiranje disociativnega osebnostnega sistema je naslednji korak, ki mu sledi delo v notranjem dialogu in sodelovanje med alterji. To je najpomembnejša faza v terapiji z DID mora biti na mestu, preden se začne travmatično delo. Komuniciranje in sodelovanje med alterji olajša zbiranje ego moči, ki stabilizira notranji sistem, torej celotno osebo.
Naslednja faza je ponovni pregled in ponovna obdelava travme. To lahko vključuje kršitve, ki lahko sprostijo bolečino in omogočijo disociirano travmo nazaj v običajni spominski zapis. Kršitev je mogoče opisati kot živo ponovno doživljanje travmatičnega dogodka, ki ga spremlja sproščanje sorodnih čustev in okrevanje potlačenih ali disociiranih vidikov tega dogodka (Steele Colrain, 1990). Nalaganje travmatičnih spominov je treba uprizarjati z načrtovanimi odmiki. Hipnoza, ko jo usposobi strokovnjak, je izredno uporabna pri abreaktivnem delu, da varno zadržuje abrazijo in hitreje sprošča boleča čustva. Nekateri preživeli lahko abreaktivno izvajajo samo bolnike v varnem in podpornem okolju. V vseh okoliščinah mora biti delo tempo in vsebovan da prepreči retraumatizacijo in da stranki občutek mojstrstva. To pomeni, da je treba natančno nadzorovati hitrost dela, prepuščanje bolečega materiala pa je treba premišljeno upravljati in nadzorovati, da ne bo preveč. Pri kršitvi osebe z diagnozo DID lahko sodelujejo številne različne spremembe, ki morajo vsi sodelovati pri delu. Obnovitev travme vključuje delitev zgodbe o zlorabi, odpravljanje nepotrebnega sramu in krivde, opravljanje nekaterih jezi in žalovanje. Žalostno delo se nanaša tako na zlorabo in zapuščanje kot na škodo v življenju. V tem delu na srednji ravni je vključena spomina in v DID-u nadomestne osebnosti; nadomeščanje odraslih metod soočanja z disociacijo; in učenje novih življenjskih veščin.
To vodi v zadnjo fazo terapevtskega dela. Nadaljuje se z obdelavo travmatičnih spominov in kognitivnih popačenj ter nadaljnje spuščanje sramu. Po koncu žalovanja se sprosti ustvarjalna energija. Reševalec si lahko povrne samovredno in osebno moč ter obnovi življenje po tolikšni osredotočenosti na zdravljenje. V tem času so pogosto pomembne življenjske odločitve glede poklica in odnosov, pa tudi strjevanja dobička od zdravljenja.
To je zahtevno in zadovoljujoče delo tako preživelih kot terapevtov. Pot je boleča, a nagrade so velike. Uspešno delo na poti zdravljenja lahko bistveno vpliva na življenje in filozofijo preživelih. Skozi ta intenziven, samoreflektirajoč proces lahko človek odkrije željo po prispevanju k družbi na različne vitalne načine.
Naslednji:Vidiki zdravljenja več osebnostnih motenj
Reference
Braun, B. (1988). BASK model disociacije. RAZPRAVA, 1, 4-23. Ameriško psihiatrično združenje. (1994). Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj (4. ur.). Washington, DC: Avtor. Loewenstein, R.J. (1991). Pisarniški pregled duševnega stanja za kompleksne kronične disociativne simptome in večkratno osebnostno motnjo. Psihiatrične klinike Severne Amerike, 14 (3), 567–604.
Mlini, A. Cohen, B.M. (1993). Olajšanje prepoznavanja več osebnostne motnje skozi umetnost: Diagnostična risalna serija. V E. Kluft (ur.), Ekspresivne in funkcionalne terapije pri zdravljenju več osebnostnih motenj. Springfield: Charles C. Thomas.
Putnam, F.W. (1989). Diagnoza in zdravljenje motnje več osebnosti. New York: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989). Večkratna osebnostna motnja: diagnoza, klinične značilnosti in zdravljenje. New York: Wiley
Steele, K., Colrain, J. (1990). Abreativno delo s preživelimi spolnimi zlorabami: pojmi in tehnike. V Hunterju, M. (Ed.), Spolno zlorabljeni moški, 2, 1–55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M. in sod. (1990). Strukturirani klinični intervju za disociativne motnje DSM III-R: predhodno poročilo o novem diagnostičnem instrumentu. Ameriški časopis za psihiatrijo, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Ameriški psihiatrični tisk pregled psihiatrije. Washington, DC: Ameriški psihiatrični tisk.
Turkus, J.A. (1991). Psihoterapija in upravljanje primerov za več osebnostnih motenj: Sinteza za kontinuiteto oskrbe. Psihiatrične klinike Severne Amerike, 14 (3), 649–660.
Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991). Model opolnomočenja za zdravljenje motenj po zlorabi in disocijativnih motenj. V B. Braun (ur.), Zbornik 8. mednarodne konference o več osebnosti / disocijativnih državah (str. 58). Skokie, IL: Mednarodno društvo za preučevanje več osebnostnih motenj.
Joan A. Turkus, M. D., ima bogate klinične izkušnje pri diagnosticiranju in zdravljenju sindromov po zlorabi in DID. Je zdravstvena direktorica Centra: Program posttravmatskih disocijativnih motenj na Psihiatričnem inštitutu v Washingtonu. Dr Turkus, splošni in forenzični psihiater v zasebni praksi, pogosto nudi nadzor, svetovanje in poučevanje terapevtov na nacionalni ravni. Je sourednica prihajajoče knjige Večplastna osebnostna motnja: nadaljevanje nege.
* Ta članek je prilagodil Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., za objavo v tej obliki. Prvotno je bilo objavljeno v maju / juniju 1992, številki Poljubi naprej, polletnem glasilu za preživele spolne zlorabe v otroštvu in tiste, ki jim je vseeno. Za informacije o naročnini napišite P.O. Polje 4426, Arlington, VA, 22204 ali pokličite na 703 / 271-4024.
Naslednji: Vidiki zdravljenja več osebnostnih motenj
