Uvod v nevropsihološko oceno
Klinična nevropsihologija je specializirano področje, ki si prizadeva uporabiti znanje o človekovih odnosih med možganskim vedenjem pri kliničnih težavah. Človeški odnosi med možgani in vedenjem se nanašajo na preučevanje povezav med posameznikovim normalnim in nenormalnim vedenjem ter delovanjem njegovih možganov. Klinični nevropsiholog opravi obsežne meritve najrazličnejših vrst človeškega vedenja, vključno s sprejemljivim in izrazni jezik, veščine reševanja problemov, sposobnosti sklepanja in konceptualizacije, učenje, spomin, zaznavne motorične spretnosti, itd. Iz tega zapletenega in podrobnega nabora vedenjskih meritev je mogoče izluščiti različne sklepe, ki se nanašajo neposredno na delovanje posameznikovih možganov. V klinični nevropsihologiji delovanje in stanje posameznikovih možganov ocenjujemo z ukrepanjem njegovega intelektualnega, čustvenega in senzorično-motoričnega delovanja.
Pri proučevanju delovanja možganov z merjenjem vedenja klinični nevropsiholog uporablja specializiran nabor orodij, ki je ustrezno označen s klinično nevropsihološko oceno. Ta instrument na splošno sestavlja številne psihološke in nevropsihološke postopke, ki merijo različne sposobnosti in spretnosti. Nekateri od teh postopkov izhajajo iz psihologije (WAIS-R, Form Board v TPT), drugi pa razvito posebej iz nevropsiholoških raziskav (test kategorije, test zaznavanja govora, itd.). Ti strogo nevropsihološki postopki sestavljajo predvsem večji del ocene saj so bili razviti posebej za oceno delovanja možganov z merjenjem višjih mentalnih zmožnosti. Še druge postopke v ocenjevanju smo si izposodili neposredno iz nevrologije (nekateri predmeti o presejanju afazije; Senzorični zaznavni pregled) in so bili standardizirani pri njihovi uporabi. Nekateri postopki v ocenjevanju so precej homogeni, saj so odvisni predvsem od enega sposobnost ali spretnost za uspeh ali neuspeh (Test prstov oscilacije se v glavnem opira na motorno prisluškovanje hitrost). Drugi postopki so bolj raznoliki in so odvisni od organizirane in zapletene interakcije več različnih veščin ali sposobnosti za uspeh (Tactual Performance Test - taktilna zaznavna sposobnost; cenitev dvodimenzionalnega prostora; sposobnost načrtovanja in zaporedja; itd.). Klinično nevropsihološko ocenjevanje daje praktiku na tem področju obilico informacij o posameznikovem edinstvenem vzorcu spretnosti in sposobnosti.
Klinična nevropsihološka ocena ima v bistvu dva glavna namena: eden vključuje diagnozo in drugi vključuje vedenjski opis. Diagnostična moč nevropsihološkega instrumenta, kot je baterija Halstead-Reitan, je dobro dokumentirana in o njej ni treba podrobno razpravljati (Vega in Parsons, 1967; Filskov in Goldstein, 1974; Reitan in Davison, 1974). Pri nevropsihološki diagnozi lahko določimo prisotnost ali odsotnost motenj delovanja možganov skupaj z drugimi pomembnimi dejavniki, kot so npr. lateralizacija, lokalizacija, resnost, akutnost, kroničnost ali progresivnost in vrsta okvare, za katero se sumi, da je prisotna (tumor, kap, zaprta glava poškodba itd.). Za določitev teh določitev so uporabljene štiri glavne metode sklepanja, in sicer stopnja zmogljivost, patognomonski znak, primerjava obeh strani telesa in specifični vzorci testa zadetkov.
Pristop ravni uspešnosti vključuje predvsem določitev, kako dobro ali kako slabo posameznik opravi določeno nalogo, običajno s pomočjo številčnih ocen. Za takšno nalogo so običajno razvite mejne vrednosti, ki omogočajo, da posameznik razvrsti posameznika kot enega oslabljen ali neoviran glede delovanja možganov, odvisno od tega, ali njegov rezultat pade nad ali pod mejo v uporabi. Test Halstead kategorije predstavlja primer takšnega pristopa do uspešnosti. V tem postopku rezultat 51 napak ali več postavi posameznika v območje okvarjenih. Prav tako rezultat 50 napak ali manj postavi posameznika v normalen obseg, ki je običajno značilen za posameznike s nemotenim delovanjem možganov. Glavna nevarnost uporabe samo stopnje ukrepov za uspešnost za diagnosticiranje možganske disfunkcije je nevarnost napak pri klasifikaciji. V večini primerov rezalni rezultat ne bo popolnoma ločil posameznikov z možgansko disfunkcijo od tistih brez. Zato je mogoče pričakovati tako lažno pozitivne kot tudi lažno negativne napake, odvisno od določenega določenega presečnega rezultata. Tak postopek, ki se dejansko uporablja izolirano, je enakovreden uporabi enotnih testov za diagnozo "poškodbe možganov, in ta pristop je bil v prejšnjem delu upravičeno kritiziran (Reitan in Davison, 1974). Pri nevropsihološki oceni se uporabljajo dodatne metode sklepanja, da se izostri diagnoza in zmanjšajo napake.
Pristop patognomoničnega znaka v bistvu vključuje prepoznavanje določenih znakov (ali specifičnih vrst pomanjkljivega delovanja), ki so vedno povezani z disfunkcijo možganov, kadar koli se pojavijo. Primer takšnega patognomonskega znaka bi bil primer disnomije na presejanju afazije, ki jo je opravil posameznik s fakultetno stopnjo in normalnimi vrednostmi IQ. Takšen posameznik ne bi pričakoval, da bi rekel "žlico", ko bi mu prikazal sliko vilice in jo prosil, da poimenuje ta predmet. Pojav resničnega patognomonskega znaka pri nevropsihološkem ocenjevanju je vedno lahko povezan z nekakšno okvaro delovanja možganov. Vendar obratno ne drži. To pomeni, da odsotnost različnih patognomonskih znakov v posameznikovem zapisu ne pomeni, da je ta posameznik brez možganske disfunkcije. Tako s samo pristopom patognomoničnega znaka obstaja veliko tveganje, da bi naredili napačno negativno napako ali diskontirali prisotnost možganske disfunkcije, če dejansko obstaja. Če pa se s tem pristopom uporabljajo druge metode sklepanja, potem obstaja verjetnost povečala, da bodo morebitne prisotne možganske disfunkcije prepoznane tudi v odsotnosti patognomonov znaki. Zato lahko ponovno vidimo vrednost in potrebo po več in brezplačnih metodah sklepanja v klinični nevropsihologiji.
Tretja metoda sklepanja vključuje primerjavo izvedb obeh strani telesa. Ta metoda je bila načeloma izposojena skoraj neposredno iz klinične nevrologije, vendar vključuje merjenje različnih senzoričnih, motoričnih in zaznavno-motorične zmogljivosti na obeh straneh telesa in primerjava teh ukrepov glede na njihovo relativno učinkovitost. Ker vsaka možganska polobla ureja (bolj ali manj) kontralateralno stran telesa, nekaj ideje o funkcionalni stanje vsake poloble glede na drugo je mogoče določiti z merjenjem učinkovitosti delovanja vsake strani telo. Primer je preskus z nihanjem prsta. Tu se hitrost tapkanja v prevladujoči roki primerja s hitrostjo tapkanja v ne-prevladujoči roki. Če določenih pričakovanih razmerij ni, potem lahko sklepamo o funkcionalni učinkovitosti ene ali druge poloble. Ta inferencialni pristop ponuja pomembne potrjujoče in dopolnilne informacije, zlasti glede lateralizacije in lokalizacije možganske disfunkcije.
Končni način sklepanja, o katerem bomo razpravljali, je specifični vzorci uspešnosti. Določeni rezultati in rezultati se lahko kombinirajo v določene vzorce delovanja, ki imajo pomemben infekcijski pomen za zdravnika. Na primer, relativna odsotnost konstrukcijske dispraksije, senzorično-zaznavnega primanjkljaja in afazičnih motenj, skupaj s pomembnimi primanjkljaji pri oprijemu - moč, nihanje prstov in test taktične uspešnosti, so morda povezani z možgansko disfunkcijo, ki je bolj spredaj kot zadaj. Kot drugi primer je močna konstrukcijska dispraksija z odsotnostjo afatičnih motenj, skupaj s hudo senzorično oz. motorične izgube leve zgornje okončine so verjetno povezane z disfunkcijo na desni polobli in ne v levo.
Klinična nevropsihološka diagnoza možganske disfunkcije se izvede s pomočjo štirih osnovnih načinov sklepanja na zapleten, vendar integriran način. Vsaka od teh metod je odvisna od drugih. Moč nevropsihološke diagnoze je v sočasni uporabi teh štirih metod sklepanja. Tako lahko nekatere posebne okvare delovanja možganov dajejo razmeroma normalno raven, vendar hkrati lahko povzroči določene patognomonske znake ali prinese vzorce delovanja, ki so jasno povezani z možgani disfunkcija. Navzkrižna preverjanja in več načinov pridobivanja informacij, kar omogoča istočasna uporaba teh štirih metode sklepanja omogočajo zanesljivo in natančno diagnozo možganske disfunkcije s strani izkušenega kliničnega uporabnika nevropsiholog.
Kot je bilo že omenjeno, je drugi glavni namen klinične nevropsihologije vedenjski opis in razmejitev vedenjskih prednosti in slabosti. Ta vrsta formulacije je lahko najpomembnejša pri pripravi priporočil za posameznikovo obravnavo, razporejanje in upravljanje. Nekateri zdravniki to dejansko štejejo za najpomembnejšo funkcijo kliničnega nevropsihološkega ocenjevanja. Opis vedenja je edinstven vložek kliničnega nevropsihologa v bolnikovo skupno medicinsko obdelavo. Drugi specialisti, zlasti nevrolog in nevrokirurg, so odlični nevrološki diagnostiki in to ni namen klinične nevropsihologije tekmovati s temi posamezniki ali jih poskusiti vzeti kraj. Tako se lahko nevropsihološka diagnoza šteje za dodaten način diagnostičnega vnosa pri bolnikovi obdelavi. Opis vedenja je na drugi strani edinstvena domena kliničnega nevropsihologa. Tu lahko ta zdravnik prispeva k bolnikovi celotni zdravstveni sliki, ki ni na voljo pri nobenem drugem viru.
Opisi vedenja se morajo začeti s temeljitim razumevanjem bolnikovega ozadja, njegove izobrazbene ravni, njegovega poklica, starosti, podobnosti, všečkov, prihodnjih načrtov itd. Te informacije se običajno začnejo izvajati po slepi analizi pacientov nevropsihološka ocena ter predhodna diagnoza in opis vedenja na podlagi tega analiza. Pred končnim opisom vedenja in priporočili pa so pacientove osnovne informacije vključene v formulacijo. Tu lahko klinični nevropsiholog pogleda določen bolnikov vzorec intelektualne in prilagodljive moči in slabosti, prikazane na nevropsihološkem ocenjevanju, te ugotovitve vključijo v bolnikovo osebo stanje. To lahko štejemo za zelo pomemben postopek v smislu oblikovanja posebnih, smiselnih in neposredno uporabnih priporočil za posameznega posameznika, ki se preučuje.
Posebna vprašanja, ki pogosto opisujejo nevropsihološko vedenje, vključujejo različna področja. Na podlagi kliničnega nevropsihološkega ocenjevanja je mogoče določiti specifična področja, ki potrebujejo rehabilitacijo, ter področja vedenjske moči, ki upravičujejo posameznikovo zavest. Pogosto so potrebni nasveti za obvladovanje okoljskih zahtev ob določenih vedenjskih primanjkljajih in tudi nekaj realnega napovedovanja prihodnjih sprememb nevropsihološkega statusa. Stopnjo vedenjskega primanjkljaja na različnih področjih je pogosto mogoče določiti, na vprašanja glede sposobnosti pacienta, da se sam upravlja in se v družbi prilagodljivo vede. Forenzična vprašanja se pogosto lahko obravnavajo v smislu zagotavljanja neposrednih in jasnih informacij v zvezi z a bolnikova presoja, usposobljenost, stopnja intelektualne in prilagodljive izgube po možganski bolezni ali travmi, itd. Ostala posebna področja, na katerih lahko prispeva klinična nevropsihološka ocena, vključujejo izobraževalni potencial, poklicni potencial, učinki možganske disfunkcije na socialno prilagajanje, itd. Pomembnost vedenjske slike pacienta, pridobljene z nevropsihološkim ocenjevanjem, je neizmerna.
Kot že omenjeno, klinično nevropsihološko vrednotenje ne pomeni, da bi konkuriralo tradicionalnejšim medicinskim postopkom ali da bi prišlo do njega. Dejansko obstajajo nekatere pomembne razlike med kliničnim nevropsihološkim ocenjevanjem in temi postopki. Najprej se pri nevropsihološkem ocenjevanju ukvarjajo predvsem višje miselne sposobnosti, kot so jezik, sklepanje, presoja itd. Tradicionalna nevrologija na drugi strani poudarja oceno senzoričnih in motoričnih funkcij in refleksov. Tako, čeprav nevrolog in nevropsiholog proučujeta isti splošni pojav, torej živčni sistemske funkcije in disfunkcije, ti izvajalci kljub temu poudarjajo različne vidike tega pojav. Klinični nevropsiholog opravi natančne in specifične meritve različnih vidikov višjega delovanja kortiksa. Po drugi strani se nevrolog osredotoča predvsem na pojave delovanja živčnega sistema na nižji ravni. Rezultati teh dveh vrst ocenjevanja se glede na različne vidike ocene morda ne bodo vedno strinjali poudarjalo je osrednje živčevje in različne metode in postopke, ki jih uporablja vsaka od teh praktikanti. Logično je, da je treba klinično nevropsihološko oceno in nevrološko oceno medsebojno dopolnjevati. Zagotovo nobeden ni nadomestek drugega. Kadar je mogoče, je treba uporabiti oba postopka, da dobimo popolno in podrobno sliko o posameznikovem centralnem živčnem sistemu.
Tudi tradicionalni postopki psihološkega ocenjevanja in klinično nevropsihološko ocenjevanje so pomembni. Pri tradicionalni psihološki oceni je na primer ponavadi zaželena posameznikova povprečna ali modalna uspešnost. Na nevropsihološkem ocenjevanju pa si prizadeva, da bi dosegel posameznikovo najboljšo ali optimalno uspešnost. Bolniku je med nevropsihološkim ocenjevanjem zagotovljena velika spodbuda in pozitivna podpora, da deluje čim bolje. Takšna spodbuda se na splošno ne daje v tradicionalnih pogojih psihološke ocene. Poleg tega so psihološki postopki, kot so Rorschach, MMPI, Wechsler Intelligence Scale, Osebo z risbo A-ja itd. Že tradicionalno uporabljajo psihologi, ki diagnosticirajo poškodbe možganov in bolezen. Čeprav lahko vsak od teh postopkov prinese pomembne informacije o vedenju osebe, o njihovi veljavnosti v zaznavanje prisotnosti ali odsotnosti možganske disfunkcije in določitev narave in lokacije disfunkcije je raje omejeno. Ti postopki ocenjevanja niso bili razviti posebej za prepoznavanje in opisovanje možganskih poškodb in bolezni. Klinična nevropsihološka ocena pa je bila razvita posebej za to namen in je potrjen v skladu s strogimi medicinskimi merili, kot so kirurški izvidi in obdukcija poročila. Poleg tega tradicionalni postopki psihološkega ocenjevanja na splošno ne uporabljajo več inferencialnih metod, uporabljenih v kliničnem nevropsihološkem ocenjevanju. Pogosto se pri določanju prisotnosti ali odsotnosti možganske disfunkcije s tradicionalnimi postopki psihološkega ocenjevanja uporablja samo ena ali največ dve inferencialni metodi. Tako celostni pristop k sklepanju in sklepanju, ki jih uporablja klinični nevropsiholog čutimo, da je boljši od tradicionalnih psiholoških metod pri diagnozi in opisu možganov disfunkcija.
Reference
Filskov, S. & Goldstein, 5. (1974). Diagnostična veljavnost nevropsihološke baterije Halstead-Reitan. Časopis za svetovanje in klinično psihologijo, 42 (3), 382-388.
Lezak, M. D. (1983). Nevropsihološka ocena. New York: Oxford University Press.
Reitan, R.M. & Davidson, L..A. (1974). Klinična nevropsihologija: trenutno stanje in aplikacije Washington: VJ-I. Winston in sinovi.
Vega, A., Parsons, 0. (1967). Navzkrižna validacija Halstead-Reitan testov za poškodbe možganov. Časopis za svetovalno psihologijo, 3 1 (6), 6 19–625.
Dr. Alan E. Brooker je klinični nevropsiholog z oddelka za duševno zdravje v medicinskem centru David Grant USAF. Letalska baza Travis, CA. 94535.
Naslednji:Dvostranski in enostranski ECT: Učinki na verbalni in neverbalni spomin
~ vsi šokirani! Članki ECT
~ članki iz knjižnice depresije
~ vsi članki o depresiji
