Ali antidepresivi izgubijo učinek?
Včasih antidepresivi izgubijo učinek. Imenuje se antidepresiv poop-out. Takole se zdravniki borijo proti izgubi antidepresiva.
Farmakološki poseg pri posamezniku z depresijo predstavlja številne izzive zdravnik, vključno s prenašanjem antidepresiva in odpornostjo ali ognjevzdržljivostjo na antidepresivno zdravilo. Na ta seznam želimo dodati izgubo antidepresiva.
O izgubi učinkovitosti bomo tukaj razpravljali v okviru faz nadaljevanja in vzdrževanja po očitno zadovoljivem kliničnem odzivu na akutno fazo zdravljenja.
Pregled literature
Pri zdravljenju z antidepresivi so opazili izgubo terapevtskih učinkov amoksapin, tricikličnih in tetracikličnih antidepresivov, zaviralcev monoamin oksidaze (MAOI) in selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SSRI). Zetin in drugi so poročali o začetnem, hitrem "amfetaminu podobnemu", spodbujevalnem in evforiantnem kliničnem odzivu na amoksapin, ki mu je sledil preboj z depresijo, neodziven na prilagoditev odmerka. Vsem osmim bolnikom, o katerih so poročali ti avtorji, so v enem do treh mesecih izgubili antidepresivni učinek. Ni jasno, ali je bila ta izguba učinka povezana z lastnostmi, ki so značilne za amoksapin ali s pacientovimi boleznimi, na primer z indukcijo hitrega kolesarjenja.1-3.
Cohen in Baldessarini4 sta poročala o šestih primerih bolnikov s kroničnim ali pogosto ponavljajočim se unipolarjem velika depresija, ki je ponazorila tudi očiten razvoj tolerance med terapija. Štirje od šestih primerov so razvili toleranco do tricikličnih antidepresivov (imipramin in amitriptilin), eden na maprotilin in en na MAOI fenelzin. Mann je opazil, da se je po dobrem začetnem kliničnem odzivu opazno poslabšalo, kljub ohranitvi odmerka MAOI (fenelzin ali tranilcipromin), čeprav ni izgubila zaznana je bila inhibicija trombocitne monoaminooksidaze.5 Pri vseh štirih bolnikih v tej študiji je bila z zvišanjem odmerka odmerka začasna obnovitev antidepresivnega učinka MAOI. Avtor je predlagal dve možnosti za izgubo antidepresiva. Prvi je bil padec ravni možganskih aminov, kot sta norepinefrin ali 5-hidroksitriptamin zaradi končne točke inhibicijo sinteze, drugo pa je post-sinaptično prilagajanje receptorjev, kot je znižanje a receptor za serotonin-1. Donaldson je poročal o 3 bolnikih z veliko depresijo, ki jih je prekrivala distimija, ki so se na začetku odzvali na fenelzin, a pozneje razvili veliko depresivno epizodo, ki je bila neodporna na MAOI Avtor je ugotovil, da lahko narava zgodovine dvojne depresije, ki je povezana z višjimi stopnjami ponovitve in ponovitve, pojasni pojav v njej bolniki.7
Cain je poročal o štirih depresivnih ambulantnih bolnikih, ki niso zdržali svojih začetnih izboljšav v 4-8 tednih zdravljenja z fluoksetin.8 Treba je omeniti, da ti bolniki niso pokazali očitnih stranskih učinkov fluoksetina, vendar se je njihov depresivni simptom od začetnega izboljšanja znatno povečal. Potuliral je, da se lahko čezmerikacija zaradi nabiranja staršev in presnovkov s fluoksetinom kaže kot odpoved odziva. Persad in Oluboka sta poročala o primeru očitne tolerance do moklobemida pri ženski, ki je trpela zaradi večje depresije.9 Pacient je imel začetni odziv, nato pa je imel prebojne simptome, ki so se začasno prepuščali dvema odmerkoma povečuje. Kasneje smo dosegli trajen odziv s kombinacijo tricikličnega antidepresiva in trijodtironina (T3).
Pojav tolerance na antidepresive ni dobro razumljen. Kot je navedeno zgoraj, so bile predlagane različne hipoteze pri poskusu razjasnitve osnovnega mehanizma. Poleg tega je lahko, da je začetni odziv v akutni fazi posledica spontanega remisija, placebo odziv ali pri bipolarnih bolnikih začetek prehoda z depresije na manija. Pri nekaterih bolnikih je to mogoče pripisati neskladnosti, zlasti kadar ravni zdravil ne spremljamo.
Strategije upravljanja
Ko se sooči z možnostjo, da je antidepresiv morda izgubil učinkovitost, ima klinik eno od štirih možnosti. Prva možnost, ki ji običajno sledi večina klinikov, je povečanje odmerka antidepresiva, kar lahko prinese ponovno učinkovitost. Težave, povezane s to možnostjo, vključujejo pojav neželenih učinkov in povečanje stroškov. Poleg tega je izboljšanje večine bolnikov s to strategijo upravljanja prehodno, tako da je potrebna nadaljnja povečanje ali sprememba v drug razred antidepresivov.
Druga možnost je zmanjšanje odmerka antidepresiva. Prien in drugi10 ugotavljajo, da so vzdrževalni odmerki znašali približno polovico do dve tretjini odmerka antidepresiva, na katerega so se bolniki sprva odzvali v akutni fazi zdravljenja. Obstaja predlog, da za SSRI lahko obstaja terapevtsko okno, podobno kot za nortiptyline.8,11 Ta strategija je morda še posebej pomembno pri vzdrževalnem zdravljenju s SSRI, pri katerem trenutni pristop zahteva ohranjanje bolnikov v popolni akutnosti odmerki. 12-13 Ko se odmerki zmanjšajo, se priporoča postopno zmanjševanje odmerka, saj lahko hitro zmanjšanje odmerka povzroči odtegnitvene sindrome in ponovno poslabšanje simptomov.14.
Tretja možnost, ki jo kliniki pogosto uporabljajo, je povečanje antidepresiva z drugimi sredstvi, na primer litijem, trijodotironinom, triptofanom, buspironom ali kakšnim drugim antidepresivom. Povečanje je običajno priporočljivo, kadar je delni odziv še vedno očiten, medtem ko se zamenjava antidepresivov običajno izvaja, ko je recidiv popoln. Prednost povečanja je zgodnji začetek izboljšanja, ki je pri večini strategij manj kot 2 tedna. Vendar je ta pristop omejen zaradi neželenih učinkov in medsebojnega delovanja zdravil, povezanih z dodano terapijo z zdravili.
Četrta možnost je prekinitev zdravljenja z antidepresivi in ponovni izziv bolnika po 1-2 tednih.8 Kako deluje ta strategija, ni jasno. Umik in ponovna uporaba zdravila morata upoštevati razpolovni čas in odtegnitveni sindrom zdravila. Končna in zagotovo pogosta možnost je zamenjava antidepresiva z drugim. Ta možnost bi morala upoštevati potrebo po obdobju umivanja, še posebej, ko se spremeni drug razred.
Zaključek
Akutni odziv na zdravljenje z antidepresivi ni vedno vzdržen. Zdi se, da pri večini ali vseh antidepresivih pride do izgube učinka antidepresivov. Vzroki za ponovitev bolezni so večinoma neznani, z izjemo neskladnosti zdravljenja in se lahko nanašajo na dejavnike bolezni, farmakološke učinke ali kombinacijo teh dejavnikov. Obvladovanje izgube antidepresivnega učinka ostaja empirično.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, London, Ontario
Reference:
- Zetin M in sod. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Am J Psihiatrija. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Am J Psihiatrija. 1985; 142:489-90.
- Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin Psihiatrija. 1989; 50:33-5.
- Keller MB in sod. Am J Psihiatrija. 1983; 140:689-94.
- Cain JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka UL. Can J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Psihiatrija arh. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG in sod. J Clin Psychiatry 1994 55: 36–7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Psihiatrija 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, al. Psihiatrija arh. 1993;50:448-55.
Ta članek se je prvotno pojavil v Atlantic Psychopharmacology (Poletje 1999) in je reproducirano z dovoljenjem urednika, Serdar M. Dursan, dr. FRCP (C) in David M. Gardner, PharmD.
