Bipolarna zdravila pri otrocih in mladostnikih: stabilizatorji razpoloženja

Podrobne informacije o stabilizatorjih razpoloženja in atipičnih antipsihotikih za zdravljenje bipolarne motnje pri otrocih in mladostnikih.

Otroci in mladostniki z bipolarno motnjo se zdravijo z zdravili, čeprav nobenega od teh zdravil ni, razen edine litij (pri bolnikih, starih 12 let), so za to aplikacijo prejeli dovoljenje za hrano in zdravila (FDA). Kljub pomanjkljivosti podatkov so se smernice pediatričnega zdravljenja razvijale na podlagi empirično izvedenih načrtov. Otroška psihiatrična delovna skupina za bipolarno motnjo je oblikovala smernice, ki temeljijo na najsodobnejših dokazih (Kowatch, 2005). Na splošno te smernice vključujejo uporabo stabilizatorjev razpoloženja in netipičnih antipsihotikov na algoritmih same ali v različnih kombinacijah.

Uporaba sredstev za stabilizacijo razpoloženja pri otrocih in mladostnikih ima nekaj posebnega. Konkretno se mladostniki in otroci zaradi učinkovitejših jetrnih funkcij na splošno presnavljajo hitreje kot odrasli. Tudi mladostniki in otroci imajo hitreje ledvični očistek kot odrasli. Na primer

litijev karbonat razpolovni čas izločanja je pri starejših bolnikih od 30 do 36 ur, pri odraslem 24 ur, pri mladostniku 18 ur in pri otrocih manj kot 18 ur. Stacionarno stanje dosežemo tudi prej pri otrocih kot pri mladostnikih in prej pri mladostnikih kot pri odraslih. Tako je mogoče pri otrocih in mladostnikih določiti in oceniti plazemske ravni prej kot pri odraslih.

Nekatere posledice učinkovitih sistemov presnavljanja in čiščenja mladih so naslednje: (1) najvišja raven zdravil se lahko kaže višje plazemske koncentracije, kot je bilo predvideno pri odraslih, in (2) najnižja koncentracija v plazmi lahko kaže nižje plazemske koncentracije od predvidenih v odrasli. Tako lahko otroci potrebujejo večje odmerke zdravil, da dosežejo terapevtski odziv (merjeno v mg / kg / d) kot odrasli. Pri odmerjanju psihiatričnih zdravil pri zdravljenju mladostnikov in otrok je treba upoštevati posebne previdnosti, da dosežemo terapevtski učinek, medtem ko ostanemo varno pod toksičnimi ravnmi.

Čeprav stabilizatorji razpoloženja niso bili ugotovljeni kot primarno zdravljenje bipolarnih motenj pri mladostnikih ali otrocih s kontroliranimi študijami, se v tem okviru uporabljajo klinično. Stabilizatorji razpoloženja vključujejo litijev karbonat, valprojska kislina ali natrijev divalproex, in karbamazepin. Ta zdravila še vedno veljajo za povzročitelje prvega reda pri obvladovanju bipolarnih motenj pri pediatričnih bolnikih, ker poročajo o primerih in omejene študije kažejo, da sta učinkovitost in varnost dovolj prisotni, da bolniku pomagata olajšanje simptomov in nadzor.

Litijev karbonat je učinkovit pri približno 60-70% mladostnikov in otrok z bipolarno motnjo in v številnih okoljih ostaja prva linija zdravljenja. Približno 15% otrok, ki prejemajo litijevo zdravilo, ima enurezo, predvsem nočno enurezo. Pri tistih, ki se ne odzivajo na litij, je natrijev divalproex na splošno naslednje sredstvo izbire. Kot pri odraslih bolnikih z bipolarno motnjo je tudi karbamazepin pogosto po tretji izbiri natrijev divalproex in litijev karbonat sta bila preizkušena v optimalnih odmerkih v zadostni dolžini 1 mg čas. To zdravilo pogosto poskusimo po stabiliziranju akutnega ali kriznega stanja in škodljivih učinkov natrijevega divalproeksa ali litijevega karbonata je nevzdržno.

Lamotrigin je odobren za bipolarno vzdrževalno terapijo pri odraslih, vendar pri pediatričnih bolnikih ni podatkov. Druga antiepileptična zdravila (npr. gabapentin, okskarbazepin, topiramat) so v poročilih o primerih in študijah imeli mešane rezultate pri odraslih z bipolarno motnjo. Vendar je na voljo malo podatkov o potencialni uporabnosti teh zdravil pri pediatričnih bolnikih z bipolarno motnjo, čeprav je teoretično mogoče dobiti korist.

Pojavljajoči se dokazi kažejo, da se lahko netipična antipsihotična zdravila uporabljajo pri pediatričnih bolnikih z bipolarno motnjo, ki imajo psihozo ali brez nje. Glede na antimanske lastnosti, ki so jih pokazali v raziskavah pri odraslih in omejenih mladostnikih, olanzapin (Zyprexa), kvetiapin (serokel), in risperidon (Risperdal) se lahko štejejo za alternativne možnosti za litij, valproat ali karbamazepin. Pediatrične študije s ziprasidon (Geodon) in aripiprazol (Abilify) so na tej točki omejeni; ta omejitev kaže, da bi bilo treba te agente šteti za druge alternative, če razpoloženje prve vrstice stabilizatorji ali atipični antipsihotiki niso učinkoviti ali če povzročajo nevzdržne škodljive učinke učinki. Klozapin (Clozaril) se lahko upošteva le v primerih, ki so odporni na zdravljenje, glede na potrebo po pogostem hematološkem nadzoru zaradi tveganja za agranulocitozo.

Pomembno upoštevanje netipičnih antipsihotikov je potencial za povečanje telesne mase in presnovni sindrom. Bolnikovo težo je treba izmeriti in na nivoju lipidov na tešče in ravni glukoze v serumu pred začetkom uporabe teh agentov, in te vrednosti je treba redno spremljati zdravljenje. Bolnike in družine je treba opozoriti na potrebo po pravilnem upravljanju prehrane in telesne vadbe. Omejeni podatki kažejo, da imata lahko ziprasidon in aripiprazol majhen potencial za te neželene učinke in da bi jih lahko obravnavali pri bolnikih z velikim tveganjem zaradi družinske ali osebne presnovne anamneze nenormalnosti. Atipični antipsihotiki predstavljajo tudi potencialno tveganje za ekstrapiramidne simptome in tardivno diskinezijo.

Splošni škodljivi učinki in posebna skrb za stabilizatorje razpoloženja so navedeni v tabeli 1.

Tabela 1. Stabilizatorji razpoloženja: pogosti neželeni učinki in posebna skrb

Stabilizator razpoloženja	Skupni neželeni učinki	Odmerki	Posebne skrbi
Litijev karbonat (Eskalith CR, lighobid)	Prebavne stiske, letargija ali sedacija, tremor, enureza, povečanje telesne mase, alopecija, kognitivno prikrivanje	10-30 mg / kg / d Odmerjanje je treba prilagoditi s spremljanjem nivoja v serumu in odzivom bolnika Naročite se na urniku ponudb	Hipotiroidizem, diabetes insipidus, strupeno pri dehidraciji, poliurija, polidipsija, ledvična bolezen
Natrijeva divalproex / valprojska kislina (Depakote, Depakene)	Sedacija, disfunkcija trombocitov, bolezen jeter, alopecija, povečanje telesne mase	15-60 mg / kg / d Odmerjanje je treba prilagoditi s spremljanjem ravni v serumu Naročite se na podlagi ponudbe / urejenega urnika	Zvišani jetrni encimi ali bolezni jeter, interakcije z zdravili, zatiranje kostnega mozga
Karbamazepin (tegretol)	Potisnjeni WBC, omotica, zaspanost, izpuščaji, strupenost za jetra (redko)	10-20 mg / kg / d Odmerek je treba prilagoditi s spremljanjem ravni v krvi v serumu Naročite se na urniku ponudb	Interakcije med zdravili in zdravili, zatiranje kostnega mozga
Risperidon (Risperdal)	Povečanje telesne mase, sedacija, ortostaza	0,25 mg ponudba ali 0,5 mg pred spanjem; titriramo glede na toleranco do ciljanega odmerka 2-4 mg / d; ne presega 6 mg / d	Galaktorreja, ekstrapiramidni simptomi
Kvetiapin (serokel)	Sedation, ortostaza, povečanje telesne mase	50 mg ponudba na začetku; titriramo glede na toleranco do ciljnega odmerka 400-600 mg / d	Zmanjšanje odmerka z okvaro jeter lahko povzroči nevroleptični maligni sindrom (NMS) ali hiperglikemijo
Olanzapin (Zyprexa)	Povečanje telesne teže, dislipidemija, sedacija ali ortostaza	2,5-5 mg na začetku pred spanjem; titriramo, kot je tolerirano, da ciljno odmerjanje 10-20 mg / d	Presnovni sindrom, ekstrapiramidni simptomi

Medtem ko so stabilizatorji razpoloženja sredstva prvega reda za bolnike z bipolarno motnjo, se dodatna zdravila pogosto uporabljajo za nadzor psihoze, vznemirjenosti ali razdražljivosti in za izboljšanje spanja. Za zmanjšanje teh simptomov se običajno uporabljajo antipsihotiki in benzodiazepini.

---

Benzodiazepini in antidepresivi za zdravljenje bipolarnih simptomov

Benzodiazepinov, kot sta klonazepam in lorazepam, se na splošno izogibamo, vendar so lahko začasno uporabni pri obnovi spanja ali pri modulaciji razdražljivosti ali vznemirjenosti, ki jih ne povzroča psihoza. Zaradi upočasnjenega in upočasnjenega delovanja klonazepam (klonopin)je tveganje zlorabe pri tem zdravilu manjše kot pri hitro delujočih benzodiazepinih, kot je lorazepam (Ativan) in alprazolam (Xanax). V ambulantni ambulanti se lahko daje prednost klonazepamu zaradi učinkovitosti in zmanjšanega tveganja zlorabe s strani bolnika ali drugih. Klonazepam lahko odmerjamo v območju 0,01-0,04 mg / kg / d, pogosto pa ga dajemo enkrat pred spanjem ali dvakrat na dan. Lorazepam se zaradi kratkega razpolovnega časa odmeri 0,04-0,09 mg / kg / d in se daje 3-krat na dan.

Kadar ima bolnik z bipolarno motnjo depresivno epizodo, je mogoče razmisliti o uporabi antidepresiva po zagonu stabilizatorja razpoloženja ali netipičnega antipsihotičnega sredstva in po terapevtskem odzivu ali stopnji dosežen. Pri uporabi antidepresiva pri osebi z bipolarno motnjo je potrebna previdnost, ker lahko povzroči nastanek manije. Antidepresiv s potencialno zmanjšanim tveganjem za pojav manije je bupropion (Wellbutrin).

Uporabljajo se lahko tudi selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI). Toda zaradi nevarnosti manije morajo biti odmerki nizki, titracija pa počasna. Edini SSRI, ki je trenutno odobren za zdravljenje unipolarne depresije pri mladostnikih, je fluoksetin (Prozac). Vendar pa je treba to sredstvo previdno uporabljati pri bolnikih z bipolarno motnjo zaradi dolge razpolovne dobe in zaradi potenciala za poslabšanje maničnih simptomov, kadar ga ne dajemo hkrati z antimikancem ali z uravnavanjem razpoloženja agent.

Vsa zdravila, ki se uporabljajo pri otroški bipolarni motnji, predstavljajo tveganje za neželene učinke ali interakcije z drugimi zdravili. O teh tveganjih je treba jasno razpravljati s pacienti in družinami in tehtati glede na morebitne koristi. Zdravilo je treba začeti šele po pridobitvi informiranega soglasja.

Kategorija drog: Stabilizatorji razpoloženja - Primeren za nadzor maničnih epizod, ki se pojavljajo pri bipolarni motnji. Stabilizatorji razpoloženja vključujejo litijev karbonat, valprojsko kislino ali natrijev divalproex ter karbamazepin. Ta zdravila veljajo za povzročitelje prvega reda pri obvladovanju bipolarne motnje pri otrocih.

Ime zdravila	Litij (Lithotabs, Lithobid, Lithane, Eskalith) - Uporablja se za upravljanje in preprečevanje akutnih maničnih epizod. Vpliva na ponovni zajem serotonina in / ali norepinefrina na celični membrani.
Odmerek za odrasle	300-600 PO tid / qid v razdeljenih odmerkih Vzdrževanje: 2,4 g / d ali 450-900 mg ponudba SR dozirne oblike
Odmerek za otroke	10-30 mg / kg / d PO razdeljena ponudba / tid; titrirajte navzgor postopoma od nižjega območja ob spremljanju ravni v serumu in odziva bolnika
Kontraindikacije	Dokumentirana preobčutljivost; hude bolezni srca in ožilja ali ledvic
Interakcije	Tiazidni diuretiki, haloperidol, fenotiazini, živčno-mišični zaviralci, karbamazepin, fluoksetin in zaviralci ACE lahko zmanjšajo izločanje in povečajo strupenost
Nosečnost	D - Nevarno v nosečnosti
Previdnostni ukrepi	Toksičnost je tesno povezana s stopnjo v serumu in se lahko pojavi v terapevtskih odmerkih; previdnost pri hipotiroidizmu, kardiovaskularnem ali ledvičnem ogrožanju in diabetesu insipidusu; zmanjšan vnos natrija lahko povzroči zvišanje ravni litija

Ime zdravila	Valprojska kislina (Depakote, Depakene, Depacon) - Čeprav mehanizem delovanja ni vzpostavljen, je aktivnost lahko povezana s povečano možgansko koncentracijo GABA ali okrepljenim delovanjem GABA. Valproat lahko tudi potencira postsinaptične odzive GABA, vpliva na kalijev kanal ali neposredno vpliva na membrano. Ima dokazano učinkovitost pri zdravljenju in preprečevanju manije. Razvrščen je kot stabilizator razpoloženja in se lahko uporablja sam ali v kombinaciji z litijem. Koristno za zdravljenje bolnikov s hitro kolesarjenimi bipolarnimi motnjami in se uporablja za zdravljenje agresivnih ali vedenjskih motenj. Kombinacija valprojske kisline in valproata (tj. Divalproex [Depakote]) je bila učinkovita pri zdravljenju oseb v manični fazi, uspeh pa je znašal 49%.
Odmerek za odrasle	10-20 mg / kg / d razdeljena ponudba; lahko postopoma titrira navzgor za 5-10 mg / kg / d v tedenskih intervalih; ne presega 30–60 mg / kg / d
Odmerek za otroke	Dajte kot pri odraslih
Kontraindikacije	Dokumentirana preobčutljivost; jetrna bolezen ali disfunkcija
Interakcije	Sočasna uporaba s cimetidinom, salicilati, felbamatom in eritromicinom lahko poveča toksičnost; rifampin lahko znatno zmanjša raven valproata; pri pediatričnih bolnikih se ob sočasnem jemanju salicilatov zmanjšata vezava beljakovin in presnova valproata; sočasna uporaba s karbamazepinom lahko povzroči spremenljive spremembe koncentracij karbamazepina; lahko povečajo strupenost za diazepam in etosuksimid (pozorno spremljajte); lahko poveča raven fenobarbitala in fenitoina, medtem ko lahko ena od njih zmanjša raven valproata; lahko izpodrine varfarin z mesta vezave na beljakovine (spremljati koagulacijske teste); lahko zviša raven zidovudina pri bolnikih s HIV
Nosečnost	D - Nevarno v nosečnosti
Previdnostni ukrepi	Pojavile so se trombocitopenija in nenormalni parametri koagulacije; tveganje za trombocitopenijo se znatno poveča pri skupnih plazemskih koncentracijah valproata> 110 mcg / ml pri ženskah in> 135 mcg / ml pri moških; pred začetkom zdravljenja v občasnih presledkih in pred operacijo določite število trombocitov in čas krvavitve; zmanjšati odmerek ali prekiniti zdravljenje, če se pojavijo krvavitve, modrice ali hemostaza ali motnja strjevanja; lahko pride do hiperammonemije, kar ima za posledico hepatotoksičnost; pozorno spremljajte bolnike glede pojavljanja slabosti, šibkosti, edema obraza, anoreksije, zlatenice in bruhanja; lahko povzroči zaspanost

---

Ime zdravila	Karbamazepin (tegretol) - Učinkovit pri bolnikih, ki se niso odzvali na litijevo zdravljenje. Prav tako lahko deluje tako, da zavira epileptične napade, ki nastanejo zaradi vžigalnega učinka, za katerega se domneva, da se pojavlja z večkratno limbično stimulacijo. Učinkovit je pri zdravljenju bolnikov, ki imajo hitro ciklično bipolarno motnjo ali tistih, ki se niso odzvali na litijevo zdravljenje.
Odmerek za odrasle	Ponudba za 200 mg PO (100 mg PO qid, če zaužite) Lahko se poveča v tedenskih intervalih za največ 200 mg / d tid / qid (ponudba z ER), dokler ne dobimo najboljšega odziva; ne presega 1600 mg / d
Odmerek za otroke	10-20 mg / kg / d razdeljena ponudba (qid s susp)
Kontraindikacije	Dokumentirana preobčutljivost; anamneza depresije kostnega mozga; uporaba MAOI v zadnjih 14 d
Interakcije	Ravni v serumu se lahko v 30 d od sočasne uporabe danazola znatno zvišajo (izogibajte se, kadar je to mogoče); ne dajajte sočasno z MAOI; cimetidin lahko poveča toksičnost, zlasti če ga vzamemo v prvih 4 tednih zdravljenja; karbamazepin lahko zmanjša raven primidona in fenobarbitala (njihovo sočasno zdravljenje lahko poveča raven karbamazepina)
Nosečnost	D - Nevarno v nosečnosti
Previdnostni ukrepi	Previdnost pri povečanem intraokularnem tlaku; pridobite CBC in izhodiščno vrednost železa v serumu pred zdravljenjem v prvih dveh mesecih ter vsako leto ali vsako drugo leto zatem; lahko povzroči zaspanost, omotico in zamegljen vid; previdnost med vožnjo ali opravljanjem drugih nalog, ki zahtevajo budnost

Ime zdravila	Risperidon (Risperdal) - Povezuje dopaminski D2 receptor z 20-krat nižjo afiniteto kot za receptor 5-HT2. Indicirano za kratkotrajno (3-tedensko) zdravljenje akutne manije, povezane z bipolarno motnjo. Lahko se uporablja samostojno ali v kombinaciji z litijem ali valproatom.
Odmerek za odrasle	2-3 mg PO qd do 3 tedna; se lahko poveča za 1 mg / d v intervalih 24 ur, da ne preseže 6 mg / d
Odmerek za otroke	Podatki so omejeni; 0,25 mg PO ponudba ali 0,5 mg qhs na začetku; titriramo glede na toleranco do ciljanega odmerka 2-4 mg / d; ne presega 6 mg / d
Kontraindikacije	Dokumentirana preobčutljivost
Interakcije	Sočasna uporaba s karbamazepinom lahko zmanjša učinke; lahko zavirajo učinke levodope; klozapin lahko poveča raven; PO raztopina ni združljiva s kola ali čajem
Nosečnost	C - Varnost pri uporabi med nosečnostjo ni bila ugotovljena.
Previdnostni ukrepi	Lahko povzroči ekstrapiramidne reakcije, hipotenzijo, tahikardijo in aritmijo; lahko pride do hiperglikemije (nekateri primeri skrajno), kar ima za posledico ketoacidozo, hiperosmolarno komo ali smrt; ne cepite in ne žvečite PO razpadajočih tablet

Ime zdravila	Kvetiapin (serokel) - Lahko deluje z antagoniziranjem učinkov dopamina in serotonina. Novejši antipsihotiki, ki se uporabljajo za dolgoročno zdravljenje. Izboljšave v primerjavi s prejšnjimi antipsihotiki vključujejo manj antiholinergičnih učinkov in manj distonije, parkinsonizma in tardivne diskinezije.
Odmerek za odrasle	Začetno: 25 mg PO ponudba / sid; zvišanje za 25-50 mg ponudba / tid na 2. ali 3. dan, da dosežete razpon 300-400 mg, deljeno ponudba / tid do 4. dne; po potrebi prilagodite v intervalih od >2 d s prilagoditvami ponudbe 25-50 mg Vzdrževanje: 150-750 mg / d PO; ne presega 800 mg / d
Odmerek za otroke	Podatki so omejeni; 50 mg PO ponudba na začetku; titriramo glede na toleranco do ciljnega odmerka 400-600 mg / d
Kontraindikacije	Dokumentirana preobčutljivost
Interakcije	Lahko antagonizira agoniste levodope in dopamina; fenitoin, tioridazin in drugi induktorji jetrnih encimov lahko znižajo raven; zaviralci 3A citokroma P450 (CYP) (npr. ketokonazol, flukonazol, eritromicin) povečajo serumsko koncentracijo
Nosečnost	C - Varnost pri uporabi med nosečnostjo ni bila ugotovljena.
Previdnostni ukrepi	Lahko povzroči ortostatsko hipotenzijo, povezano z omotico, tahikardijo in sinkopo; je bil povezan z NMS in tardivno diskinezijo; lahko pride do hiperglikemije (nekateri primeri skrajno), kar ima za posledico ketoacidozo, hiperosmolarno komo ali smrt; previdnost pri okvari jeter (zmanjšanje odmerka)

Ime zdravila	Olanzapin (Zyprexa) - Mehanizem delovanja za akutne manične epizode, povezane z bipolarno motnjo I, neznano. Na voljo v obliki zavihka, razpadne zavihke PO (Zyprexa, Zydis) in odmernih oblik IM.
Odmerek za odrasle	10-15 mg PO qd; prilagodite za 5 mg / d v intervalih> 24 h; ne presega 20 mg / d Vznemirjenje, povezano z bipolarno manijo: 10 mg IM enkrat; se lahko ponovi po 2 uri; ne presega 30 mg / 24 h Gerijatrični ali oslabljeni posamezniki: 2,5-5 mg IM / odmerek
Odmerek za otroke	Podatki so omejeni; 2,5-5 mg PO qhs na začetku; titriramo, kot je tolerirano, da ciljno odmerjanje 10-20 mg / d
Kontraindikacije	Dokumentirana preobčutljivost
Interakcije	Fluvoksamin lahko poveča učinke; antihipertenzivi lahko povečajo tveganje za hipotenzijo in ortostatsko hipotenzijo; levodopa, pergolid, bromokriptin, oglje, karbamazepin, omeprazol, rifampin in kajenje cigaret lahko zmanjšajo učinke
Nosečnost	C - Varnost pri uporabi med nosečnostjo ni bila ugotovljena.
Previdnostni ukrepi	Previdnost pri glavkomu z ozkim kotom, srčno-žilnimi boleznimi, cerebrovaskularnimi boleznimi, hipertrofijo prostate, motnjami napadov, hipovolemijo in dehidracijo; lahko pride do hiperglikemije (nekateri primeri skrajno), kar ima za posledico ketoacidozo, hiperosmolarno komo ali smrt; dajanje >1 injekcija IM, povezana z veliko ortostatsko hipotenzijo (33%), vzdržuje bolnika v ležečem položaju in spremlja krvni tlak pred ponovitvijo odmerkov IM

Viri:

• Kowatch RA, Bucci JP. Stabilizatorji razpoloženja in antikonvulzivi. Pediatr Clin North Am. Oktober 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B in sod. Smernice za zdravljenje otrok in mladostnikov z bipolarno motnjo. J Am Acad Otroška otroška psihiatrija. Mar 2005; 44 (3): 213–35.
• Informacije o zdravilih, naštete v tabelah, so iz vložkov za vsako zdravilo.

Naslednji: Bipolarne in posebne potrebe po izobraževanju v otroštvu
~ knjižnica bipolarne motnje
~ vsi članki o bipolarni motnji