Ameriška akademija za pediatrijo: prepoznavanje in zdravljenje motenj hranjenja

Uvod v prepoznavanje in zdravljenje motenj hranjenja

Povečanje pojavnosti in razširjenosti anoreksije in bulimijske živčeve pri otrocih in mladostnikih čedalje bolj pomembno je, da so pediatri seznanjeni z zgodnjim odkrivanjem in ustreznim vodenjem prehranjevanja motnje. Epidemiološke študije dokumentirajo, da se je število otrok in mladostnikov z motnjami hranjenja stalno povečevalo od petdesetih let naprej. V zadnjem desetletju se je razširjenost debelosti pri otrocih in mladostnikih znatno povečala, spremlja ga nezdravi poudarek na dieti in hujšanju med otroki in mladostniki, zlasti v primestne nastavitve; čedalje večja zaskrbljenost zaradi težav, povezanih s težo, pri otrocih v postopno mlajših letih; naraščajoče zavedanje o prisotnosti motenj hranjenja pri moških; narašča razširjenost motenj hranjenja med manjšinskim prebivalstvom v ZDA; in prepoznavanje motenj hranjenja v državah, ki prej niso imele teh težav. Ocenjuje se, da ima 0,5% žensk v mladosti anoreksijo nervozo, to je od 1 do 5% izpolnjujejo merila za bulimijo nervozo in da do 5% do 10% vseh primerov motenj hranjenja pride v samci. Obstaja tudi veliko oseb z blažjimi primeri, ki ne izpolnjujejo vseh meril v Diagnostičnem in statističnem priročniku duševnih Motnje, četrta izdaja (DSM-IV) za anoreksijo ali bulimijo nervozo, ki pa kljub temu doživljajo fizične in psihološke posledice prehranjevanja motnja. Dolgotrajno spremljanje teh bolnikov lahko pomaga zmanjšati posledice bolezni; Zdravi ljudje 2010 vključujejo cilj, ki želi zmanjšati stopnjo recidivov pri osebah z motnjami hranjenja, vključno z anoreksijo in bulimijo.

Vloga pediatra pri ugotavljanju in oceni motenj hranjenja

Pediatri primarne zdravstvene nege so v edinstvenem položaju, da odkrijejo pojav motenj hranjenja in ustavijo njihovo napredovanje v najzgodnejših fazah bolezni. Primarna in sekundarna preventiva se izvaja s pregledom motenj hranjenja kot del rutinske letne zdravstvene oskrbe oz. zagotavljanje stalnega spremljanja teže in višine ter pozorna pozornost na znake in simptome začetnega prehranjevanja motnja. Zgodnje odkrivanje in upravljanje prehranjevalne motnje lahko prepreči fizične in psihološke posledice podhranjenosti, ki omogočajo napredovanje v poznejšo fazo.

Skrbniška vprašanja o prehranjevalnih vzorcih in zadovoljstvu s telesnim videzom je treba zastaviti vsem mladoletnikom in mladostnikom kot del rutinske otroške zdravstvene nege. Težo in višino je treba določiti redno (po možnosti v bolniški obleki, ker se lahko predmeti skrivajo v oblačilih, da lažno dvignejo težo). Tekoče meritve teže in višine je treba narisati na grafikonih pediatrične rasti, da se oceni zmanjšanje obojega, ki se lahko pojavi kot posledica omejenega prehranskega vnosa. Indeks telesne mase (BMI), ki primerja težo in višino, je lahko koristna meritev pri spremljanju skrbi; BMI se izračuna kot:

teža v kilogramih 700 / (višina v kvadratnih centimetrih)
ali
teža v kilogramih (višina v metrih na kvadrat).

Na voljo so novo razvite grafikone rasti za risanje sprememb v teži, višini in BMI sčasoma in za primerjavo posameznih meritev s starostnimi normami. Zahtevajo kakršne koli dokaze o neprimerni dieti, pretirani zaskrbljenosti s težo ali vzorcu izgube teže nadaljnja pozornost, prav tako ne uspe doseči ustreznega povečanja teže ali višine med rastjo otroci. V vsaki od teh situacij skrbno ocenite možnost motnje hranjenja in zaprite dokler ne pride do situacije, bo potrebno spremljati v pogostih intervalih, kot so vsaki 1 do 2 tedna jasno.

Številne raziskave so pokazale, da večina žensk pri mladostnikih izraža zaskrbljenost zaradi prekomerne telesne teže in mnoge lahko diete neustrezno. Večina teh otrok in mladostnikov nima motnje hranjenja. Po drugi strani pa je znano, da lahko bolniki z motnjami hranjenja poskušajo skriti svojo bolezen in ponavadi niso specifični odkrijejo se znaki ali simptomi, zato preprosto zanikanje mladostnika ne zavrača možnosti prehranjevanja motnja. Zato je pametno, da je pediater previden z upoštevanjem vzorcev teže in prehrane zelo natančno ali se nanaša na strokovnjaka, ki ima izkušnje z zdravljenjem motenj hranjenja, kadar osumljen. Poleg tega lahko odvzem zgodovine staršev pomaga ugotoviti nenormalno prehranjevalno vedenje ali vedenje, čeprav so starši včasih tudi v zanikanju. Če na tej zgodnji stopnji ne odkrijemo motnje prehranjevanja, lahko pride do povečanja resnosti bolezni ali do nadaljnje izgube teže v primerih anoreksija nervoza ali povečanje prenajedanja in čiščenja v primerih bulimije nervoze, kar lahko nato oteži prehranjevanje veliko težje priboljšek. V situacijah, v katerih je mladostnik napoten k pediatru zaradi skrbi staršev, prijateljev ali šolskega osebja, da je prikažejo dokaze o motnji prehranjevanja, je najverjetneje, da ima mladostnik motnjo hranjenja, bodisi v začetku ali v celoti ustanovljen. Pediatri morajo zato te situacije vzeti zelo resno in se ne smejo usidrati v lažni občutek varnosti, če mladostnik zanika vse simptome. Tabela 1 orisuje vprašanja, koristna pri odkrivanju preteklih motenj hranjenja in Tabela 2 opisuje možne fizične ugotovitve pri otrocih in mladostnikih z motnjami hranjenja.

---

Začetna ocena otroka ali mladostnika z domnevno motnjo prehranjevanja vključuje vzpostavitev diagnoze; določitev resnosti, vključno z oceno zdravstvenega in prehranskega stanja; in izvedba začetnega psihosocialnega ocenjevanja. Vsak od teh začetnih korakov se lahko izvede v otroški osnovni zdravstveni ustanovi. Ameriško psihiatrično združenje je vzpostavilo merila DSM-IV za diagnozo anoreksije in bulimije nervoze (tabela 3). Ta merila se osredotočajo na izgubo teže, naravnanost in vedenje ter na amenorejo, ki jo prikažejo bolniki z motnjami hranjenja. Omenimo, da so študije pokazale, da več kot polovica vseh otrok in mladostnikov z motnjami hranjenja morda ne izpolnjuje vseh Merila DSM-IV za anoreksijo ali bulimijo nervozo, medtem ko imajo še vedno iste medicinske in psihološke posledice teh motnje; ti pacienti so vključeni v drugo diagnozo DSM-IV, imenovano motnja hranjenja, ki ni drugače določena. Pediater se mora zavedati, da bolniki z motnjami hranjenja, ki niso drugače določeni, potrebujejo enako skrbno pozornost kot tisti, ki izpolnjujejo merila za anoreksijo ali bulimijo nervozo. Bolnik, ki je hitro shujšal, vendar ne izpolnjuje vseh meril, ker teža še ni 15% pod tem ki se pričakuje za višino, je lahko bolj fizično in psihično ogrožen kot pacient nižji utež. Tudi pri odraščajočih otrocih ne uspeva doseči ustreznega povečanja teže in višine, ne nujno tudi izgube teže kot take, kar kaže na resnost podhranjenosti. Tudi pri mladostnikih je značilno, da imajo občutno vedenje, ki se ne prenaša, brez epizod prejedanja; Čeprav ti bolniki ne izpolnjujejo celotnih meril DSM-IV za bulimijo nervozo, lahko postanejo resno zdravstveno ogroženi. Ta vprašanja so obravnavana v Diagnostičnem in statističnem priročniku za osnovno oskrbo za otroke in mladostnike (DSM-PC), ki ponuja diagnostične kode in merila za čiščenje in prepiranje, diete in težave s telesno sliko, ki ne ustrezajo DSM-IV merila. Na splošno določitev skupne izgube teže in teže (izračunano kot odstotek pod idealno telesno maso in / ali kot BMI), skupaj z vrstami in pogostost vedenja pri čiščenju (vključno z bruhanjem in uporabo odvajal, diuretikov, ipekaka in diete brez recepta ali na recept kakor tudi uporaba stradanja in / ali vadbe) služijo za določitev začetnega indeksa resnosti za otroka ali mladostnika, ki jedo motnja.

Medicinski zapleti, povezani z motnjami hranjenja, so navedeni v tabeli 4, podrobnosti teh zapletov pa so opisane v več pregledih. Redko se zgodi, da se pediater pri večini teh zapletov sreča pri pacientu z na novo diagnosticirano prehransko motnjo. Vendar je priporočljivo, da se opravi začetna laboratorijska ocena in ta vključuje popolno število krvnih celic, merjenje elektrolitov, preiskave delovanja jeter, analiza urina in ščitnično stimulirajoči hormon test. Morda bodo potrebni dodatni testi (nosečnost v urinu, luteinizirajoči in folikle stimulirajoči hormon, prolaktin in estradiol) izvajajo pri bolnikih, ki imajo amenorejo, da izključijo druge vzroke za amenorejo, vključno z nosečnostjo, odpovedjo jajčnikov ali prolaktinoma. Drugi testi, vključno s hitrostjo sedimentacije eritrocitov in radiografskimi študijami (kot sta računalniška tomografija ali magnetna resonanca slikanje možganov ali zgornjih ali spodnjih preiskav prebavil), je treba opraviti, če obstajajo negotovosti glede diagnoza. Vsakemu bolniku z bradikardijo ali motnjami elektrolitov je treba opraviti elektrokardiogram. Kostna denzitometrija je treba upoštevati pri tistih amenorejah več kot 6 do 12 mesecev. Vendar je treba opozoriti, da bo večina rezultatov testov pri večini bolnikov z motnjami hranjenja normalna, in normalni laboratorijski rezultati pri teh bolnikih ne izključujejo resne bolezni ali zdravstvene nestabilnosti.

Začetna psihosocialna ocena mora vključevati oceno bolnikove obsedenosti s hrano in težo, razumevanje diagnoze in pripravljenost na pomoč; ocena bolnikovega delovanja doma, v šoli in s prijatelji; in določitev drugih psihiatričnih diagnoz (kot so depresija, tesnoba in obsesivno-kompulzivna motnja), ki so lahko sočasne ali so lahko vzrok ali posledica motnje hranjenja. Oceniti je treba tudi samomorilsko idejo in zgodovino fizične ali spolne zlorabe ali nasilja. Oceniti je treba reakcijo staršev na bolezen, ker lahko zanikanje težave ali starševske razlike pri pristopu k zdravljenju in okrevanju bolnikovo bolezen še poslabšajo. Spodbuja pediater, ki se počuti kompetentno in udobno pri opravljanju celotnega začetnega ocenjevanja. Drugi bi se morali obrniti na ustrezne medicinske podspecialiste in osebje za duševno zdravje, da bi zagotovili popolno oceno. Diferencialno diagnozo za mladostnika s simptomi prehranjevalne motnje lahko najdete v tabeli 5.

Začetni oceni sledi več odločitev o zdravljenju, vključno z vprašanji, kje in s kom se bo pacient zdravil. Bolniki, ki imajo minimalne prehranske, medicinske in psihosocialne težave in kažejo, da lahko hitro spremenijo svoje stanje se zdravijo v ordinaciji pediatra, običajno v povezavi z registriranim dietetikom in duševnim zdravjem praktik. Pediatri, ki se zaradi zdravstvenega in psihosocialnega upravljanja ne počutijo dobro, lahko te bolnike napotijo ​​v tej zgodnji fazi. Pediatri se lahko odločijo, da ostanejo vključeni tudi po napotitvi v ekipo specialistov, saj družina pogosto ceni udobje odnosa s svojim izvajalcem dolgotrajne oskrbe. Pediatri, ki so zadovoljni s stalno oskrbo in sekundarnim preprečevanjem zdravstvenih zapletov pri bolnikih z motnjami hranjenja, se lahko sami odločijo za nadaljnjo oskrbo. Težji primeri zahtevajo vključitev večdisciplinarnega posebnega tima, ki deluje v ambulantnih, bolniških ali dnevnih programskih nastavitvah.

Vloga pediatra pri zdravljenju motenj hranjenja v ambulanti

Pediatri imajo več pomembnih vlog pri vodenju bolnikov z diagnosticiranimi prehranskimi motnjami. Ti vidiki oskrbe vključujejo zdravstveno in prehransko upravljanje in usklajevanje z osebjem za duševno zdravje pri zagotavljanju psihosocialnih in psihiatričnih vidikov oskrbe. Večina bolnikov bo večino stalnega zdravljenja izvajala v ambulanti. Čeprav lahko nekateri pediatri v primarni zdravstveni negi opravljajo te vloge pri nekaterih pacientih v ambulanti na podlagi njihovega zanimanja in strokovnega znanja, mnogi splošni pediatri se ne počutijo udobno pri zdravljenju bolnikov z motnjami hranjenja in raje napotijo ​​bolnike z anoreksijo ali bulimijo nervozo v oskrbo tisti s posebnimi strokovno znanje. To vrsto spretnosti so razvili številni pediatri, specializirani za mladostniško medicino čedalje večje število vključenih v upravljanje multidisciplinarnih motenj hranjenja ekipe. Razen najbolj prizadetih bolnikov bo večino otrok in mladostnikov z motnjami hranjenja v ambulanti vodil multidisciplinarni tim, ki ga koordinira pediater ali subspecialist z ustreznim strokovnim znanjem o oskrbi otrok in mladostnikov s prehrano motnje. Pediatri na splošno sodelujejo s sodelavci zdravstvene nege, prehrane in duševnega zdravja pri zagotavljanju zdravstvene, prehranske in duševne zdravstvene oskrbe, ki jo potrebujejo ti pacienti.

---

Kot je navedeno v preglednici 4, se lahko zdravstveni zapleti pri motnjah hranjenja pojavijo v vseh organskih sistemih. Pediatri se morajo zavedati več zapletov, ki se lahko pojavijo v ambulanti. Čeprav večina bolnikov nima elektrolitskih nepravilnosti, mora biti pediater pozoren na možnost razvoja hipokalemične, hipokloremične alkaloze, ki je posledica čiščenje vedenja (vključno z bruhanjem in odvajanjem ali diuretikom) in hiponatremijo ali hipernatremijo, ki je posledica pitja preveč ali premalo tekočine kot dela teže manipulacija. Endokrine nepravilnosti, vključno s hipotiroidizmom, hiperkortizolizmom in hipogonadotropnim hipogonadizmom, so pogosta, z amenorejo, ki vodi do potencialno dolgoročnega zapleta osteopenije in na koncu oz. osteoporoza. Prebavni simptomi, ki so posledica nepravilnosti v črevesni gibljivosti, ki so posledica podhranjenost, zloraba odvajal ali rediranje so pogosti, vendar so redko nevarni in lahko zahtevajo simptomatsko olajšanje. Zaprtje med rejstvom je pogosto, zato ga je treba zdraviti s prehransko manipulacijo in prepričanjem; v tem primeru se je treba izogibati uporabi odvajal.

Sestavine prehranske rehabilitacije, potrebne pri ambulantnem vodenju bolnikov z motnjami hranjenja, so predstavljene v več pregledih. Ti pregledi poudarjajo stabilizacijo prehrane, ki je potrebna pri obvladovanju bulimije živčnost in režimi za povečanje telesne mase, ki so potrebni kot zaščitni znak zdravljenja anoreksije. Ponovna uvedba ali izboljšanje obrokov in prigrizkov pri osebah z anoreksijo nervozo se na splošno izvaja postopno tako vodi v večini primerov do morebitnega vnosa 2000 do 3000 kcal na dan in povečanja telesne mase od 0,5 do 2 lb na teden. Spremembe obrokov se spremenijo tako, da se zagotovi zaužitje 2 do 3 obrokov beljakovin na dan (pri enem obroku je enaka 3 oz sira, piščanca, mesa ali drugih virov beljakovin). Dnevni vnos maščob je treba počasi preusmeriti na cilj od 30 do 50 g na dan. Teža ciljev zdravljenja je treba individualizirati in temeljiti na starosti, višini, stopnji pubertete, premorbidni teži in prejšnjih grafih rasti. Pri postmenarhalnih deklicah je ponovna obnova menstruacije objektivno merilo vrnitve v biološko zdravje, za določitev ciljne teže zdravljenja pa se lahko uporabi teža ob ponovni uvedbi menstruacije. Teža približno 90% običajne telesne teže je povprečna teža, pri kateri se menstruacija nadaljuje in se lahko uporablja kot prvotno osnovno težo zdravljenja, ker 86% bolnikov, ki dosežejo to težo, nadaljuje menstruacijo v 6 mesecev. Pri rastočem otroku ali mladostniku je treba ciljno težo ponovno oceniti v intervalih od 3 do 6 mesecev na podlagi spreminjanja starosti in višine. Pogosto so potrebni vedenjski posegi, da bi spodbudili sicer nenaklonjene (in pogosto odporne) bolnike k doseganju potrebnih ciljev za vnos kalorij in povečanje telesne teže. Čeprav lahko nekateri pediatrični specialisti, pediatrične medicinske sestre ali dietetiki obravnavajo ta vidik samo za nego, ponavadi je potrebna kombinirana zdravstvena in prehranska ekipa, zlasti za težje bolniki.

Prav tako mora pediater sodelovati s strokovnjaki za duševno zdravje, da zagotovi potrebno psihološko, socialno in psihiatrično oskrbo. Model, ki ga uporabljajo številni interdisciplinarni timi, zlasti tisti, ki temeljijo na okolju, ki ima izkušnje pri oskrbi mladostnikov, je vzpostaviti delitev dela, tako in prehranski kliniki sodelujejo pri vprašanjih, opisanih v prejšnjem odstavku, zdravniki duševnega zdravja pa zagotavljajo takšne načine, kot so individualna, družinska in skupinska terapija. Splošno je sprejeto, da sta zdravstvena stabilizacija in prehranska rehabilitacija najpomembnejši dejavniki kratkoročnih in vmesnih izidov. Posamezna in družinska terapija, ki je še posebej pomembna pri delu z mlajšimi otroki in mladostniki, so ključni dejavniki dolgoročne prognoze. Zaveda se tudi, da je za učinkovito delovanje vidikov duševnega zdravja potrebno odpraviti podhranjenost. Psihotropna zdravila so se izkazala kot koristna pri zdravljenju bulimije nervoze in preprečevanju recidiva pri anoreksiji nervozi pri odraslih. Ta zdravila se uporabljajo tudi za številne mladostniške bolnike in jih lahko predpiše pediater ali psihiater, odvisno od prenosa vlog v skupini.

Vloga pediatra v bolnišničnih in dnevnih nastavitvah programa

Merila za hospitalizacijo v ustanovi za zdravljenje motenj hranjenja otrok in mladostnikov z motnjami hranjenja je ustanovilo Društvo za mladostniško medicino (Tabela 6). Ta merila so v skladu s tistimi, ki jih je objavilo Ameriško psihiatrično združenje. priznavajo, da bo hospitalizacija morda potrebna zaradi zdravstvenih ali psihiatričnih potreb ali zaradi tega zaradi ambulantnega zdravljenja, da bi dosegel potrebno zdravstveno, prehransko ali psihiatrično bolezen napredek. Na žalost številne zavarovalnice ne uporabljajo podobnih meril, zato nekaterim otrokom in mladostnikom z motnjami hranjenja težko nudijo ustrezno raven oskrbe. Otroci in mladostniki imajo najboljšo prognozo, če se njihova bolezen zdravi hitro in agresivno (pristop, ki pri odraslih z dolgotrajnejšim dolgotrajnim potekom morda ni tako učinkovit). Hospitalizacija, ki poleg ustrezne medicinske stabilizacije in vzpostavljanja varnih in zdravih prehranjevalnih navad omogoča ustrezno povečanje telesne teže, izboljša napoved pri otrocih in mladostnikih.

Pediater, ki sodeluje pri zdravljenju hospitaliziranih bolnikov, mora biti pripravljen na prehrano preko nazogastrične cevi ali občasno intravensko, kadar je to potrebno. Nekateri programi uporabljajo ta pristop pogosto, drugi pa ga uporabljajo bolj zmerno. Tudi zato, ker so ti bolniki na splošno bolj podhranjeni kot tisti, ki se zdravijo kot ambulante, bo morda treba zdraviti resnejše zaplete. Ti vključujejo možne presnovne, srčne in nevrološke zaplete, navedene v Tabela 2. Zlasti zaskrbljujoč je sindrom napotitve, ki se lahko pojavi pri močno podhranjenih bolnikih, ki prehitro prejemajo prehransko dopolnilo. Referenčni sindrom je sestavljen iz srčno-žilnih, nevroloških in hematoloških zapletov, ki se pojavijo zaradi premikov fosfat iz zunajceličnih v medcelične prostore pri posameznikih, ki imajo skupno telesno izgubo fosforja zaradi podhranjenost. Nedavne študije so pokazale, da je ta sindrom lahko posledica peroralne, parenteralne ali enteralne prehrane. Za preprečevanje razvoja sindroma ponovnega preskusa pri močno podhranjenih otrocih in mladostnikih je potrebno počasno dovajanje z dodatkom fosforja.

Programi za dnevno zdravljenje (delna hospitalizacija) so bili razviti za zagotavljanje vmesne ravni oskrbe za bolnike z motnjami hranjenja, ki potrebujejo več kot ambulantno oskrbo, vendar manj kot 24 ur hospitalizacija. V nekaterih primerih so bili ti programi uporabljeni, da bi preprečili potrebo po hospitalizaciji; pogosteje se uporabljajo kot prehod iz bolnišnične v ambulantno oskrbo. Dnevni programi zdravljenja na splošno zagotavljajo oskrbo (vključno z obroki, terapijo, skupinami in drugimi dejavnostmi) od 4 do 5 dni na teden od 8. do 9. ure do 17. ali 18. ure. Za te paciente je bila razvita tudi dodatna raven oskrbe, imenovana "intenzivni ambulantni" program, ki na splošno zagotavlja oskrbo 2 do 4 popoldneve ali večere na teden. Priporočljivo je intenzivne ambulantne in dnevne programe, ki vključujejo otroke in mladostnike mora vključevati pediatrično oskrbo pri upravljanju njihovih razvojnih in zdravstvenih potreb bolniki. Pediatri imajo lahko dejavno vlogo pri razvoju objektivnih, na dokazih temelječih meril za prehod z ene ravni oskrbe na drugo. Dodatne raziskave lahko pomagajo razjasniti tudi druga vprašanja, na primer uporaba enteralne in parenteralne prehrane med rejstvom, ki služijo kot temelj za utemeljene na dokazih smernice.

---

Vloga pediatra v preventivi in ​​zagovorništvu

Preprečevanje motenj hranjenja lahko poteka v praksi in okolju. Pediatri v osnovni negi lahko pomagajo družinam in otrokom, da se naučijo uporabljati načela pravilne prehrane in telesne aktivnosti ter se izogniti nezdravim poudarkom na teži in dieti. Poleg tega lahko pediatri izvajajo presejalne strategije (kot je opisano prej), da odkrijejo zgodnji začetek prehranjevalne motnje in bodite previdni, da se izognete na videz neškodljive izjave (npr. "ti si le malo nad povprečno težo"), ki so včasih lahko vzrok za začetek prehranjevanja motnja. Na ravni skupnosti obstaja splošno soglasje o spremembi kulturnih pristopov k teži in težave z dieto bodo potrebne za zmanjšanje naraščajočega števila otrok in mladostnikov, ki se prehranjujejo motnje. Šolski učni načrti so bili razviti za dosego teh ciljev. Začetna vrednotenja teh učnih načrtov kažejo na nekaj uspeha pri spreminjanju stališč in vedenja, toda vprašanja o njihovem Učinkovitost ostaja, programi z eno epizodo (npr. en obisk učilnice) pa očitno niso učinkoviti in lahko naredijo več škode kot dobro. Pripravljajo se dodatni učni načrti in na tem področju izvajajo dodatna vrednotenja. Nekaj ​​dela je bilo opravljenega tudi z mediji, da bi spremenili načine izražanja teže in diete v revijah, televizijskih oddajah in filmih. Pediatri lahko sodelujejo v svojih lokalnih skupnostih na lokalni in regionalni ravni, da bi podprli prizadevanja, ki poskušajo spremeniti kulturne norme, ki jih doživljajo otroci in mladostniki.

Pediatri lahko pomagajo tudi pri prizadevanjih za zagovorništvo, ki poskušajo otrokom in mladostnikom z motnjami hranjenja zagotoviti potrebno oskrbo. Dolžina bivanja, ustreznost storitev duševnega zdravja in ustrezna raven oskrbe so bili vir spora med tistimi, ki redno zdravijo motnje prehranjevanja, in zavarovalnico.

Z zavarovalnicami na zakonodajni in sodni ravni se izvajajo ustrezne pokritosti za zdravljenje duševnih zdravstvenih stanj, vključno z motnjami hranjenja. V tej bitki so vodile starševske skupine, skupaj z nekaterimi iz poklicev duševnega zdravja. Za to je potrebna podpora pediatrije na splošno in zlasti pediatrov.

Priporočila

1. Pediatri morajo biti seznanjeni z zgodnjimi znaki in simptomi motenega prehranjevanja ter z drugimi povezanimi vedenji.
2. Pediatri se morajo zavedati previdnega ravnovesja, ki ga je treba vzpostaviti za zmanjšanje naraščajoče razširjenosti motenj hranjenja pri otrocih in mladostnikih. Pri svetovanju otrokom, ki jim grozi debelost in zdrava prehrana, je treba paziti, da jih ne spodbujamo pregresivna dieta in pomagati otrokom in mladostnikom, da si ustvarijo samozavest in obenem rešijo težo pomisleki.
3. Pediatri morajo biti seznanjeni s smernicami za pregledovanje in svetovanje za neurejeno prehranjevanje in druga sorodna vedenja.
4. Pediatri bi morali vedeti, kdaj in kako najbolje spremljati in / ali napotiti bolnike z motnjami hranjenja obravnavajo svoje zdravstvene in prehranske potrebe, ki so sestavni del multidisciplinarnega ekipa.
5. Pediatre je treba spodbujati, da izračunajo in narišejo težo, višino in BMI z uporabo grafov, primernih starosti in spolu, ob rednih letnih pediatričnih obiskih.
6. Pediatri lahko igrajo vlogo pri primarni preventivi z obiski pisarn in intervencijami v skupnosti ali šoli s poudarkom na presejanju, izobraževanju in zagovarjanju.
7. Pediatri lahko delujejo lokalno, nacionalno in mednarodno, da bi pomagali spremeniti kulturne norme, ki so povezane z motnjami hranjenja, in proaktivno spreminjati sporočila medijev.
8. Pediatri se morajo zavedati virov v svojih skupnostih, da lahko usklajujejo skrb za različne obravnavajo strokovnjake, pomagajo pri ustvarjanju brezhibnega sistema med bolnišničnim in ambulantnim vodenjem skupnosti.
9. Pediatri bi morali pomagati zagovarjati enakovrednost koristi za duševno zdravje, da bi zagotovili kontinuiteto oskrbe pacientov z motnjami hranjenja.
10. Pediatri se morajo zavzeti za zakonodajo in predpise, ki zagotavljajo ustrezno pokritost za medicinsko, prehransko in duševno uporabo zdravstveno zdravljenje v razmerah, ki ustrezajo resnosti bolezni (bolnišnična, dnevna bolnišnica, intenzivna ambulantna in ambulantno).
11. Pediatre spodbujamo, da sodelujejo pri razvoju objektivnih meril za optimalno zdravljenje motnje prehranjevanja, vključno z uporabo posebnih načinov zdravljenja in prehodom z ene ravni oskrbe na drugo.

ODBOR ZA ADOLESCENCE, 2002–2003
David W. Kaplan, dr. Med., MPH, predsednik
Margaret Blythe, dr. Med
Angela Diaz, dr
Ronald A. Feinstein, dr. Med
Martin M. Fisher, dr
Jonathan D. Klein, dr. Med., MPH
W. Samuel Yancy, dr

SVETOVALNI
Ellen S. Rim, dr. Med., MPH

OBVEZNOSTI
S. Paige Hertweck, dr. Med
Ameriški šoli porodničarjev in
Ginekologi
Miriam Kaufman, dr. RN, dr. Med
Kanadsko pediatrično društvo
Glen Pearson, dr. Med
Ameriška akademija za otroke in mladostnike
Psihiatrija

OSEBJE
Tammy Piazza Hurley

---

TABELA 1. Posebna presejalna vprašanja za prepoznavanje otroka, mladostnika ali mladega odraslega z motnjo prehranjevanja

Kaj je največ, kar ste kdaj tehtali? Kako visok ste bili takrat? Kdaj je bilo to? Kaj je najmanj, kar ste jih kdaj tehtali v zadnjem letu? Kako visok ste bili takrat? Kdaj je bilo to? Kaj mislite, da bi morali tehtati? Vaja: koliko, kako pogosto, stopnja intenzivnosti? Kako stresni ste, če zamudite vadbo? Sedanje prehranske prakse: povprašajte po podrobnostih - količine, skupine živil, tekočine, omejitve? 24-urna zgodovina prehrane? Štetje kalorij, štetje gramov maščob? Tabu živila (hrana, ki se ji izogibate)? Kakega popivanja? Pogostost, količina, sprožilci? Čiščenje zgodovine? Uporaba diuretikov, odvajal, dietnih tablet, ipecaca? Vprašajte se o vzorcu izločanja, zaprtju, driski. Kakšno bruhanje? Pogostost, kako dolgo po jedi? Kakšna predhodna terapija? Kakšne vrste in kako dolgo? Kaj je bilo in ni bilo v pomoč? Družinska anamneza: debelost, motnje prehranjevanja, depresija, druge duševne bolezni, zloraba snovi s strani staršev ali drugih družinskih članov? Menstrualna anamneza: starost pri menarhi? Pravilnost ciklov? Zadnja menstruacija? Uporaba cigaret, drog, alkohola? Spolna zgodovina? Zgodovina fizične ali spolne zlorabe? Pregled simptomov: Omotičnost, sinkopa, šibkost, utrujenost? Bledica, lahko modrice ali krvavitve? Hladna nestrpnost? Izpadanje las, lanugo, suha koža? Bruhanje, driska, zaprtje? Polnost, napihnjenost, bolečine v trebuhu, pekočino v epigastriju? Mišični krči, bolečine v sklepih, palpitacije, bolečine v prsih? Menstrualne nepravilnosti? Simptomi hipertiroidizma, diabetesa, malignosti, okužbe, vnetne črevesne bolezni?

TABELA 2. Možne ugotovitve o fizičnem pregledu pri otrocih in mladostnikih z motnjami hranjenja
Anoreksija Bradikardija Ortostatsko po pulzu ali krvnem tlaku Hipotermija Srčni šum (tretjina s propadom mitralne zaklopke) Čvrsti, redčenje las na lasišču Potopljeni obrazi, lužnata koža Lanugo Atrofične prsi (postpubertalno) Atrofični vaginitis (postpubertalni) Pitting edem okončin Izmučeni, lahko nosijo prevelika oblačila Ploski afekt Hladne okončine, akrocijanoza	Bulimija Nervosa Sinusna bradikardija Ortostatsko po pulzu ali krvnem tlaku Hipotermija Srčni šum (prolapsa mitralne zaklopke) Lasje brez sijaja Suha koža Parotitis Russellov znak (klic na členke iz samoiniciativne emeze) Bolečine v ustih Palatalne praske Erozije zobne sklenine Lahko izgleda povsem normalno Druge srčne aritmije

---

TABELA 3. Diagnoza anoreksije nervoze, bulimije nervoze in prehranjevalnih obolenj, ki niso določena drugače, z DSM-IV

Anoreksija Intenziven strah pred debelostjo ali pridobivanjem teže, čeprav je premajhna. Zavrnitev vzdrževanja telesne teže pri ali nad minimalno normalno težo glede na starost in višino (tj. Izguba teže, ki vodi k vzdrževanju telesa) teža <85% od pričakovane ali neupoštevanje pričakovanega povečanja telesne mase v obdobju rasti, kar je vodilo do telesne teže <85% te pričakovano). Motena telesna slika, neupravičen vpliv oblike ali teže na samoocenjevanje ali zanikanje resnosti trenutno nizke telesne teže. Amenoreja ali odsotnost vsaj 3 zaporednih menstrualnih ciklov (tista, ki imajo obdobja, ki so po terapiji z estrogenom le induktivna, veljajo za amenorejska). Vrste: Omejevanje - brez rednega pihanja ali čiščenja (samoiniciativno bruhanje ali uporaba odvajal in diuretikov). Prenajedanje / čiščenje - redno pihanje in čiščenje pri pacientu, ki izpolnjuje tudi zgornja merila za anoreksijo nervozo.

Bulimija Nervosa Ponavljajoče se epizode popivanja, za katere je značilno: a. Pojedo bistveno večjo količino hrane v diskretnem časovnem obdobju (tj. V dveh urah), kot bi jo večina ljudi v istem času pojedla v podobnih okoliščinah. b. Občutek pomanjkanja nadzora nad prehranjevanjem med popivanjem. Ponavljajoče se neprimerno kompenzacijsko vedenje za preprečevanje povečanja telesne teže; tj. samoiniciativno bruhanje, uporaba odvajal, diuretikov, na tešče ali hipereksnaksa. Bingeji ali neprimerno kompenzacijsko vedenje se pojavljajo v povprečju vsaj dvakrat tedensko vsaj 3 mesece. Na samoocenjevanje neupravičeno vpliva oblika telesa ali teža. Motnja se ne pojavlja izključno med epizodami anoreksije nervoze Vrste: Čiščenje - redno se ukvarja s samoiniciativnim bruhanjem ali uporabo odvajal ali diuretikov. Nonpurging - uporablja druga neprimerna kompenzacijska vedenja; na primer na tešče ali hipereksno vadbo, brez redne uporabe bruhanja ali zdravil za čiščenje.

Motnja prehranjevanja ni drugače določena (tisti, ki ne izpolnjujejo meril za anoreksijo nervozo ali bulimijo nervozo, na DSM-IV Vsa merila za anoreksijo nervozo, razen rednega menstruacije. Vsa merila za anoreksijo nervozo, razen teže, ki je še vedno v normalnih mejah. Vsa merila za bulimijo nervozo, razen napitkov <3-krat na mesec. Bolnik z normalno telesno težo, ki redno jemlje neprimerno kompenzacijsko vedenje po zaužitju majhnih količin hrane (tj. Samoiniciativnem bruhanju po zaužitju 2 piškota). Bolnik, ki večkrat prežveči in izpusti velike količine hrane, ne da bi pogoltnil. Motnja prehranjevanja: ponavljajoči se napitki, vendar ne sodelujejo v neprimernem kompenzacijskem vedenju bulimijske nervoze.

---

TABELA 4. Medicinski zapleti, ki so posledica motenj hranjenja

Medicinski zapleti, ki so posledica čiščenja Neravnovesje tekočin in elektrolitov; hipokalemija; hiponatremija; hipokloremična alkaloza. Uporaba ipecaca: nepopravljiva poškodba miokarda in difuzni miozitis. Kronično bruhanje: ezofagitis; zobne erozije; Mallory-Weiss solze; redka ruptura požiralnika ali želodca; redka aspiracijska pljučnica. Uporaba odvajal: izčrpavanje kalijevega bikarbonata, ki povzroča presnovno acidozo; povečana koncentracija dušikovega sečnine v krvi in ​​nagnjenost k ledvičnim kamnom zaradi dehidracije; hiperuricemija; hipokalcemija; hipomagnezijemija; kronična dehidracija. Z odtegnitvijo odvajala lahko pride do zastajanja tekočine (v 24 urah lahko pridobi do 10 lb). Amenoreja (opazimo jo pri normalnih ali prekomerno težkih ljudeh z bulimijo nervozo), menstrualnimi nepravilnostmi, osteopenijo.

Medicinski zapleti zaradi kalorične omejitve Kardiovaskularne elektrokardiografske nepravilnosti: nizka napetost; sinusna bradikardija (zaradi podhranjenosti); Inverzije T valov; Depresija segmenta ST (zaradi neravnovesja elektrolitov). Dolgotrajno popravljeni intervali QT so redki, vendar lahko bolnika nagnejo k nenadni smrti. Disitmije vključujejo supventrikularne utripe in ventrikularno tahikardijo, z ali brez vadbe. Pri tistih, ki so močno podhranjeni, se lahko pojavijo perikardni izlivi. Vse srčne nepravilnosti, razen tistih, ki so sekundarne toksičnosti za emetin (ipecac), so s povečanjem telesne mase popolnoma odpravljive. Prebavni sistem: zapoznelo praznjenje želodca; upočasnjena motiliteta prebavil; zaprtje; napihnjenost; polnost; hiperholesterolemija (od nenormalnega metabolizma lipoproteinov); rezultati testa nenormalnih funkcij jeter (verjetno zaradi maščobne infiltracije jeter). Vse reverzibilno s povečanjem telesne mase. Ledvice: povečana koncentracija dušikovega sečnine v krvi (od dehidracije, zmanjšana hitrost glomerulne filtracije) s povečanim tveganjem za ledvične kamne; poliurija (iz nenormalnega izločanja vazopresina, redki delni diabetes insipidus). Skupno izčrpavanje natrija in kalija v telesu, ki ga povzroča lakota; 25% s ponovnim odvajanjem lahko dobi periferni edem, ki je posledica povečane ledvične občutljivosti na aldosteron in povečanega izločanja insulina (vpliva na ledvične tubule). Hematološka: levkopenija; anemija; pomanjkanje železa; trombocitopenija. Endokrini: evtroroidni sindrom; amenoreja; osteopenija. Nevrološki: kortikalna atrofija; napadi.

TABELA 5. Diferencialna diagnoza motenj hranjenja

Malignost, tumor centralnega živčnega sistema Prebavni sistem: vnetna črevesna bolezen, malabsorpcija, celiakija Endokrini: diabetes mellitus, hipertiroidizem, hipopituitarizem, Addisonova bolezen Depresija, obsesivno-kompulzivna motnja, psihiatrična diagnoza Druge kronične bolezni ali kronične okužbe Vrhunski mezenterični arterijski sindrom (lahko je tudi posledica prehranjevalne motnje)