Zdravljenje več osebnostnih motenj (MPD)
Dr Kluft je asistent klinične profesorice psihiatrije na Medicinski šoli Temple in obiskovanega psihiatra na Inštitutu bolnišnice v Pensilvaniji v Filadelfiji.
Pregled zdravljenja
To je vznemirljiva, a zmedena epoha v zgodovini zdravljenja Večkratna osebnostna motnja (MPD). Po eni strani je, kot je bilo omenjeno v prvem delu te lekcije, vedno več Ugotavljajo se bolniki z MPDin poiskati psihiatrično pomoč. Po drugi strani kljub naraščanju literature o njihovem zdravljenju ostaja v pionirski fazi. Prve študije rezultatov so dokaj novejše; nadzorovanih študij ni. Veliko število člankov ponuja nasvete, posplošene iz posameznih primerov ali iz majhnih ali nedoločenih zbirk podatkov. Od Bolniki z MPD so precej raznoliki, ne preseneča ugotovitev, da je mogoče najti citate, ki očitno zagovarjajo tako proti kot proti mnogim terapevtskim pristopom. "Večkratna osebnostna motnja uživa v prebijanju naših posploševanj, navdušuje v razbijanju naše varnosti glede naših najljubših tehnik in teorije in navdušuje v vlogi gadfly in moteča miru. "Nasprotno pa med delavci, ki so videli veliko bolnikov z MPD, večina teh je poučevala svoje tehnike na delavnicah, vendar so bile pred osemdesetimi leti neobjavljene, kar je bilo očitno zbliževanje in razlike. opazili. Braun je opazoval skupne značilnosti video posnetka terapevtskega vedenja med izkušenimi terapevti MPD, ki so izpovedovali drugačno teoretično na podlagi usmeritev, sklepamo, da so klinične realnosti MPD vplivale na klinike iz različnih okolij na podobne pristope in sklepi. Ponudil je hipotezo, da se izkušeni delavci v dejanskih okoliščinah ravnanja obnašajo veliko bolj podobno, kot bi predlagali njihove izjave. Mnogi organi se strinjajo. Vse bolj se strinja tudi to, da je napoved pri večini bolnikov z MPD precej optimistična, če je na voljo intenzivno in dolgotrajno zdravljenje izkušenih klinikov. Uspeh pogosto ovira logistika in ne neoporočljivost.
Kljub tem spodbudnim opazovanjem se mnogi še vedno sprašujejo, ali je treba bolezen intenzivno zdraviti ali odvračati od benignega zanemarjanja. Izražena je zaskrbljenost, da lahko naivni in lahkomiselni terapevti stanje predlagajo ali ustvarijo v bistvu histrionski ali shizofreni posamezniki ali celo vpišite folie deux s svojimi bolniki. Navedene so bile trditve o nasprotnem. V desetih letih je ta avtor videl več kot 200 primerov MPD, ki jih je diagnosticiralo več kot 100 ločenih klinikov v posvetovanju in napotitvi. Po njegovih izkušnjah so bili napotovalni viri pri njihovem pristopu k MPD previdni in ne ljubosumni, zato ne more podpreti domneve, da so jatrogeni dejavniki glavni dejavniki. Čeprav nobena nadzorovana preskušanja ne primerjajo usod bolnikov z MPD v aktivnem zdravljenju, placebo podobnem zdravljenju in brez kohorte zdravljenja, nekateri nedavni podatki kažejo na to polemiko. Avtor je videl več kot ducat bolnikov z MPD, ki so zavrnili zdravljenje (približno polovica jih pozna to predhodne diagnoze in polovica, ki jih ni) in več kot dva ducata, ki sta vstopili na terapije, pri katerih MPD ni naslovljeno. Po ponovni presoji, dve do osem let pozneje, vse še naprej MPD. Po drugi strani pa je bilo ugotovljeno, da bolniki, ponovno ocenjeni po zdravljenju MPD, držijo precej dobro.
Cilji zdravljenja
MPD ne obstaja abstraktno ali kot samostojni ciljni simptom. Najdemo ga v raznoliki skupini posameznikov s širokim razponom patologij osi II ali znakov, sočasnimi diagnozami osi I in številnimi različnimi konstelacijami ego moči in dinamike. Lahko je različnih oblik in izraža različne osnovne strukture. Postopki, dobljeni iz natančnega preučevanja posameznih primerov, se lahko izkažejo za napačne, če se uporabijo za druge primere. Morda MPD najbolj persimonično razume kot slabo prizadetost, kot post-travmatično stresna motnja vzorca, ki se je izkazal za prilagodljivega v časih, ko je bil bolnik preobremenjen kot otrok.
Na splošno so naloge terapije enake tistim v vsakem intenzivnem pristopu, ki je usmerjen v spremembe, vendar se v tem primeru izvajajo pri posamezniku, ki nima enotne osebnosti. To izključuje možnost stalnega poenotenega in razpoložljivega opazovalnega ega in pomeni motnjo nekaterih običajno avtonomnih ego moči in funkcij, kot je spomin. Osebnosti imajo lahko različne percepcije, spomine, težave, prioritete, cilje in stopnje vključenosti v terapijo in medsebojno zavzetost. Zato je navadno bistveno, da to delitev nadomestimo s sporazumom, da si prizadevamo za doseganje določenih skupnih ciljev in dosežemo, da bo zdravljenje uspešno. Prizadevanje za takšno sodelovanje in možno vključevanje več osebnosti ločuje zdravljenje MPD od drugih vrst zdravljenja. Čeprav nekateri terapevti trdijo, da je treba množice iz simptoma spremeniti v spretnost, ne pa izničiti, večina meni, da je integracija zaželena. (Jaz sem tipkalec te strani in ustvarjalec tega spletnega mesta, Debbie bi rad tukaj dodal opombo: Kot pacient MPD in tisti, ki se pogovarja z mnogimi drugimi MPD, osebno menim, da bi ga bilo treba iz simptoma spremeniti v spretnost, namesto da bi ga uničil... večina bolnikov z MPD, s katerimi govorim, ne razmišlja o integraciji raje. hvala, ker si mi dovolil prekinitev.) V danem primeru je težko prepirati s Caulovim pragmatizmom: "Zdi se meni, da po zdravljenju želite funkcionalno enoto, naj bo to korporacija, partnerstvo ali lastnik posel. "
V tej lekciji se izrazi "poenotenje", "integracija" in "fuzija" uporabljajo sinonimno in se razumejo kot konotacija spontanega ali olajšanega Zbiranje osebnosti po ustrezni terapiji je pacientu pomagalo, da vidi, se z njo ponaša in se loti razlogov za to, da je vsak ločen spreminjati. Posledično terapija uniči ovire med alterji in omogoči medsebojno sprejemanje, empatijo in identifikacijo. Ne kaže na prevlado enega alterja, ustvarjanje nove "zdrave" alter ali prezgodnje stiskanje ali zatiranje sprememb v videz ločljivosti. Operativno.
"Fuzija je bila določena na podlagi treh stabilnih mesecev 1) kontinuitete sodobnega spomina, 2) odsotnosti očitnih vedenjskih znakov večplastnosti, 3) subjektivnega občutka enotnosti, 4) odsotnost alter osebnosti na hipnotičnem ponovnem raziskovanju (samo primeri hipnoterapije), 5) sprememba prenosnih pojavov, ki bi bila skladna z združevanjem osebnosti in 6) klinični dokazi, da je enotna pacientova samoreprezentacija vključevala priznavanje stališč in zavedanja, ki so bili prej ločeni v ločenih osebnosti. "
Takšni stabilnosti običajno sledi propad ene ali več kratkotrajnih "navideznih fuzij". in nadaljnje nadaljnje delo v zdravljenju. Postfuzijska terapija je bistvenega pomena.
Načini zdravljenja
Številni pionirji na področju MPD so svoje tehnike razvili v sorazmerni izolaciji in so težko objavili svoje ugotovitve. Na primer, Cornelia B. Wilbur je imela bogate izkušnje z MPD in njeno delo je bilo popularizirano v Sybilu, objavljenem leta 1973, vendar se je njen prvi znanstveni članek o zdravljenju pojavil šele leta 1984. Razvili sta se dve "literaturi", ki sta se prekrivali le občasno. Objavljena znanstvena literatura je počasi zbirala množico (ponavadi) primerov posameznih primerov posebni pristopi, medtem ko se je v delavnicah, tečajih in posameznikih razvijalo ustno izročilo nadzor. V zadnjem so klinični kliniki, ki so sodelovali pri mnogih primerih, delili svoja spoznanja. Ta »ustna literatura« je ostala v glavnem neobjavljena do več posebnih številk revij v letih 1983–1984.
Ries, Lasky, Marmer in Lample-de-Groot so razpravljali o psihoanalitičnih pristopih k MPD. Zdi se očitno, da nekateri bolniki z MPD imajo ego moči za analizo, ki pa niso aloplastične, katerih osebnosti so kooperativne in ki so popolnoma dostopne brez hipnoze, je mogoče zdraviti z analizo. Vendar pa ti predstavljajo manjšo manjšino bolnikov z MPD. Nekatere diagnoze sumijo; pri drugih, ki niso bili diagnosticirani, so bile njihove analize prekinjene z regresivnimi pojavi, ki niso prepoznane kot manifestacije stanja MPD. Medtem ko psihoanalitično razumevanje pogosto velja za zaželeno pri delu z MPD, bi bilo treba formalno psihoanalizo rezervirati za maloštevilne primere. Na splošno se priporoča psihoanalitična psihoterapija, z ali brez olajšanja s hipnozo. Bowers et al. Wilbur je ponudil več uporabnih receptov, ki je opisal svoje pristope, Marmer pa je razpravljal o delu s sanjami o ločevanju bolnikov. Kluftovi članki o zdravljenju so opisali vidike dela v psihoanalitični psihoterapiji, ki jih je olajšala hipnoza, vendar njihov poudarek je bil na vidikih hipnoze in kriznega upravljanja, ne pa na uporabo psihodinamike predpisi. Kluft je opisal težave in okvaro ego funkcij, ki so jih imeli bolniki z MPD zaradi svojih razdeljenost in pokazali, kako predstavljajo čisto interpretativno psihoanalitično paradigmo problematičen.
Vedenjske postopke so opisali Kohlenberg, Price in Hess, najbolj elegantno pa Klonoff in Janata. Nobenega dvoma ni, da lahko vedenjski režimi dramatično začasno vplivajo na manifest MPD patologije, vendar ni nobenega primera primera vedenjskega režima, ki bi bil uspešen dolgotrajno zdravljenje. Klonoff in Janata sta ugotovila, da je prišlo, če se ne rešijo osnovna vprašanja. Številni delavci menijo, da vedenjski pristopi nehote ponovijo otroške travme, pri katerih se na bolnikovo bolečino niso odzvali ali bili omejeni ali vezani, ne pa da jim je bila dovoljena svoboda. Pravzaprav jih mnogi pacienti doživljajo kot kaznovalne. Klonoff in Janata si trenutno prizadevata izboljšati svoje vedenjske režime, da bi se prilagodili tem težavam. V tem trenutku je treba vedenjsko terapijo MPD sama po sebi šteti za eksperimentalno.
Poročali so o družinskih posegih Davis in Osherson, Beale, Levenson in Berry ter Kluft, Braun in Sachs. Če povzamemo, da je MPD prepogosto posledica družinske patologije, je družinska terapija zelo uspešna kot način primarnega zdravljenja. Pogosto je lahko dragocen dodatek. Empirično zdravljenje odraslega bolnika z MPD pogosto s travmatizirajočo se družino izvora ne povzroči več kot retumatizacije. Vendar so lahko družinski posegi bistveni za zdravljenje ali stabiliziranje otroka ali zgodnjega mladostnika z MPD. Družinsko delo s pacientom, zakoncem in / ali otroki z MPD lahko omogoči, da se odnosi shranijo in krepijo, in zaščitite otroke pred vključevanjem ali vključevanjem nekaterih vidikov staršev MPD psihopatologija. Na splošno lahko zaskrbljeni drugi v družini bolnikov z MPD zahtevajo veliko izobrazbe in podpore. Obravnavati morajo težke in krizno napolnjene primere, njihova podpora sodelovanju ali s sodelavcem je lahko kritična za rezultat zdravljenja.
Skupinsko zdravljenje bolnika z MPD se lahko izkaže za težavno. Caul je povzel težave, ki jih imajo takšni bolniki in jih nalagajo nerodnim skupinam. Na kratko, neintegrirani bolniki z MPD se lahko zgražajo, zamerijo, ne verujejo, se bojijo, posnemajo in pri mnogih Načini zahtevajo toliko pozornosti v času prehoda ali krize, da lahko skupina onesposobita produktivnost. Materiali in izkušnje, ki jih delijo, lahko preplavijo člane skupine. Bolniki z MPD so pogosto izredno občutljivi in se zapletejo v druge težave. Nagnjeni so k ločevanju in / ali vodenju od sej. Toliko terapevtov je poročalo o toliko napačnih nesrečah bolnikov z MPD v heterogenih skupinah, da njihovo vključevanje v tak način ne moremo rutinsko priporočiti. Uspešneje delujejo v skupinah, ki so usmerjene k nalogam ali projektom, kot so delovna terapija, glasbena terapija, gibalna terapija in umetniška terapija. Nekateri naključno opisujejo njihovo uspešno vključitev v skupine s skupno izkušnjo, kot so tistih, ki so bili vpleteni v incestne odnose, žrtve posilstev ali odrasli otroci alkoholiki. Caul je predlagal model za interno skupinsko terapijo med drugimi.
Številni delavci so opisali poenostavitev zdravljenja z intervjuji z amobarbitalom in / ali video posnetki. Hall, Le Cann in Schoolar opisujejo zdravljenje pacienta tako, da med zdravljenjem pridobijo material v amitu. Caul je opisal posnetek hipnotično olajšanih sej in opozoril na čas predvajanja takšnih sej pacientu. Medtem ko obstajajo nekateri pacienti, katerih osebnosti prenašajo video posnetke soočenja z dokazi in spremembe, od katerih so bili globoko ločeni, so mnogi prezaposleni nad takšnimi podatki ali jih ponovno potlačijo to. Takšne pristope je najbolje obravnavati za vsak primer posebej in jih ni mogoče šteti za enotno priporočljive ali učinkovite. Caul to priznava in zdi se, da zagovarja različico tega, kar hipnoterapevti imenujejo "permisivna amnezija", tj. Bolnik lahko vidi trak, ko ga bo pripravljen videti (analogija predlogu, ki si ga bo bolnik zapomnil travmatično, tudi ko je pripravljen storiti tako).
Hipnoterapevtski posegi imajo uveljavljeno vlogo v sodobnem zdravljenju MPD kljub polemiki, ki obdaja njihovo uporabo. Po eni strani je veliko število klinikov s takimi posegi pomagalo dobrim številnim bolnikom z MPD. Po drugi strani so številni ugledni in zgovorni posamezniki izrazili zaskrbljenost, da hipnoza lahko konkretizira, poslabša ali celo ustvari MPD (kot je navedeno v prvem delu te lekcije). Pogosto razprava postane skrivna za tiste, ki jih literatura hipnoze ne pozna in specializirana vprašanja forenzične hipnoze, v katerih delavci si prizadevajo za zaščito pred vzbujanjem stisnjenih ali lažnih spominov, ki se dojemajo kot konkretna resničnost, in, če se o tem poroča, lahko ovirajo postopek. Klinična literatura je v tem, da so preudarni hipnoterapevtski posegi premišljeno integrirani v dobro načrtovano psihoterapijo, individualizirano na poseben potrpežljiv in usmerjen v integracijo je lahko izredno produktiven in koristen, zato lahko slabo svetovanje hipnotičnega dela, kot kateri koli drug neprimeren korak splav. Uporaba hipnoze pri raziskovanju, pri dostopu do osebnosti za terapevtske ovire, v spodbujanju sprememb komunikacije in spodbujanju sprememb komunikacijo in dokumentirali Allison, Bowers et al., Braun, Caul, Erickson in Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig in Brandsma in Spiegel, med ostalimi.
Številni kliniki se zavzemajo za zagotavljanje zelo oprijemljive korektivne čustvene izkušnje pod rubriko preoblikovanja. Zavežejo se, da bodo znotraj zdravljenja ustvarili izkušnje, ki ponujajo negovanje pacienta bolj pozitivno rekapitulacijo različnih razvojnih vprašanj in za zagotavljanje več pozitivnih prestreže. Noben objavljen članek ne obravnava tega pristopa. Avtorjeve izkušnje kažejo, da za uspešno zdravljenje takšnih ukrepov ni treba.
Tudi v literaturi niso na voljo prispevki o uspešnih pristopih, ki vključujejo usklajena prizadevanja skupine terapevtov, ki skupaj uporabljajo več modalitet. Ta pristop je pioniral B. G. Braun in R. G. Chicago Sachs.
Uporabna načela in jamice
Po empirijsko izpeljanem modelu je imel bolnik, ki razvije MPD, (1) sposobnost disociacije, ki je vključena kot obramba ob (2) življenjskih izkušnjah (ponavadi hude zlorabe), ki travmatično preplavijo nesosebne prilagodljive sposobnosti otroka ego. Številni (3) oblikovalni vplivi, substrati in razvojni dejavniki določajo obliko disocijativne obrambe (t.j. oblikovanje osebnosti). Tisti, ki ostanejo ločeni, dobijo (4) neustrezne spodbujevalne ovire, pomirjujoče in obnovitvene izkušnje ter so izpostavljeni pritiskom in nadaljnji travmatizaciji, ki krepijo potrebo in obliko disocijative obrambe. Elementi teorije štiri faktorja etiologije imajo določene posledice za zdravljenje. Ne glede na to, ali se klinik odloči za uporabo hipnoze ali ne, bi se moral zavedati njenih pojavov in kako disociativne narave manifestacije se lahko izrazijo v kliničnih okoljih, zlasti kot psihosomatske in kvazi-psihotične predstavitve. Pacient v terapijo prinese svoje disociativne obrambe. Eno mora biti "nežno, postopno in se izogibati vsiljevanju pacientu kakršnih koli pretiranih izkušenj, ki niso neizogibna sočasna obravnava bolečega materiala. Gradivo, ki ga je treba povrniti, s seboj prinaša gotovost podoživljanja tesnobe in pojasnjuje pogosto izogibanje teh pacientov, dolgotrajno odpornost in nezaupanje motivov terapevta. Pacienta je treba razumeti v vseh osebnostih in znotraj njega; terapevt se mora spoprijeti z vsemi z "enakomerno nežno spoštljivostjo, pacientu pa pomagati, da se zaščiti pred seboj. Bistveno je vzajemno sodelovanje in prepoznavanje težko opravljenega dela. Ti tretmaji "potonejo ali plavajo na kakovosti terapevtskega zavezništva, vzpostavljenega z osebnostmi."
Nekatera načela, ki jih zagovarjajo Bowers et al. so prestali preizkus časa. Če povzamemo, mora terapevt ostati v mejah svoje pristojnosti in ne smeti hiteti z neprimerno razumljenimi in delno obvladanimi načeli in tehnikami. Terapevt mora dati prednost integraciji pred raziskovanjem očarljivih pojavov in razlik. Vsem alterjem naj bi pomagal razumeti sebe kot bolj ali manj ločene strani celotne osebe. Imena osebnosti sprejmemo kot oznake, ne pa kot garancije ali individualne pravice do neodgovorne avtonomije. Vse spremembe se morajo slišati z enako empatijo in zaskrbljenostjo. Pogosto bo eden ali več posebej koristen pri svetovanju terapevta o pripravljenosti na nadaljevanje na bolečih področjih. "Spodbujajte vsako osebnost, da sprejmeta, razumeta in čutita drug do drugega, da se zavedata, da je vsaka nepopolna, dokler je ločena od preostalih posameznika in združiti se z drugimi v skupnih interesih. "Spoštujte bolnikovo stisko zaradi soočenja z bolečim materialom in pomislekov sprememb integracija. Terapija mora biti nežna. ECT je kontraindiciran. Psihodinamična psihoterapija je zdravljenje izbire. V njegovem kontekstu je hipnoza lahko koristna pri reševanju resnih konfliktov med alterji in, če se sintetično uporablja, pomaga posamezniku "prepoznati, upoštevati in uporabiti njegove različnih preteklih in sedanjih izkušenj, impulzov in namenov boljšega samorazumevanja in povečane samo-usmeritve. "Terapevtsko posegajte z zaskrbljenimi drugimi, kadar potrebno. Ne dramatizirajte amnezije; bolniku zagotoviti, da si bo povrnil preteklost, ko bo sposoben. Bowers et al. previdni pred neodgovorno zlorabo hipnoze, da se cepljenje ne bi poslabšalo, vendar njihov klasični članek ni navedel "sprejemljivih tehnik", saj je primanjkovalo prostora. Bowers in dva soavtorja, Newton in Watkins, sta v osebnih komunikacijah v nedavnem viru v rubriki konstruktivne uporabe hipnoze.
Splošni oris zdravljenja
Skoraj vsak vidik zdravljenja je odvisen od moči terapevtskega zavezništva, ki ga je treba gojiti globalno in z vsakim posameznim spreminjanjem. Ob hudi psihopatologiji, bolečem materialu, krizah, težkih prenosih in verjetnosti, da bodo spremembe, vsaj na začetku zdravljenja, morda imele močno različno zaznavanje psihiatra in ga strogo preizkuša, bolnikova zavezanost terapiji in sodelovalnemu sodelovanju sta kritično. Ta poudarek je implicitno v splošnem načrtu zdravljenja, ki ga je opisal Braun, ki ima dovolj univerzalnosti, da se lahko uporablja v večini oblik zdravljenja. Braun našteje 12 korakov, od katerih se mnogi prekrivajo ali izvajajo namesto zaporednih.
Korak 1 vključuje razvoj zaupanja in je le redko do konca terapije. Operativno pomeni "dovolj zaupanja, da nadaljujemo delo s težko terapijo."
2. korak vključuje postavitev diagnoze in delitev le-te s prisotnimi in drugimi osebnostmi. To je treba opraviti nežno, kmalu potem, ko je pacient pri terapiji prijeten in terapevt ima dovolj Podatki in / ali so dali dovolj opazk, da bi to vprašanje postavili pacientu dejansko in preudarno način. Šele potem, ko pacient oceni naravo svojega položaja, se lahko začne prava terapija MPD.
3. korak vključuje vzpostavitev komunikacije z dostopnimi alterji. Pri mnogih bolnikih, katerih spremembe se redko pojavijo spontano pri terapiji in ki ne morejo prostovoljno preklopiti, so lahko koristni hipnoza ali hipnotična tehnika brez hipnoze.
Po pridobitvi dostopa do alterjev 4. korak zadeva, da se z njimi dogovorijo za udeležbo na zdravljenju in da se dogovorijo, da ne bodo škodovali sebi, drugim ali telesu, ki si ga delijo. Nekatere osebnosti pomočniki hitro postanejo zavezniki v teh zadevah, vendar je terapevtova obveznost, da takšne sporazume ohrani v veljavi.
Zbiranje zgodovine z vsakim alterjem je 5. korak in vključuje učenje njihovega izvora, funkcij, težav in odnosov do drugih sprememb.
V 6. korak dela se reševanje težav alterjev. Med takšnimi prizadevanji ostajata glavna skrb v stiku, držijo se bolečih tem in postavljajo omejitve, saj so verjetno težki časi.
7. korak vključuje preslikavo in razumevanje strukture osebnostnega sistema.
S predhodnimi sedmimi koraki se ozadje premakne 8. korak kar pomeni izboljšanje medosebnih komunikacij. To lahko olajša terapevt ali osebnost, ki pomaga. Opisani so hipnotični posegi za dosego tega, prav tako tudi pristop k interni skupinski terapiji.
9. korak vključuje reševanje v smeri enotnosti in lažje mešanje, ne pa spodbujanje bojev moči. Opisani so hipnotični in nehipnotični pristopi. Nekateri bolniki kažejo, da potrebujejo slednji pristop.
V 10. korak integrirani bolniki morajo razviti nove intrapsihične zaščitne mehanizme in mehanizme obvladovanja ter se naučiti prilagodljivih načinov medosebne obravnave.
11. korak skrbi za veliko količino predelave in podpore, potrebne za strjevanje dobičkov.
12. korak nadaljnje spremljanje je nujno.
Potek in značilnosti zdravljenja
Težko si je predstavljati zahtevnejše in bolj boleče zdravljenje, tisti, ki se ga morajo lotiti, pa imajo številne prirojene ranljivosti. Razdeljenost in ločenost otežujeta vpogled. Prikrajšani za neprekinjen spomin in preklapljanje kot odziv na notranje in zunanje pritiske in stresorje, sta samoopazovanje in učenje iz izkušenj ogrožena. Spremembe bolnikov lahko odtujijo podporne sisteme, saj lahko njihovo moteče in nedosledno vedenje in težave s spominom povzročijo, da se v najboljšem primeru zdijo nezanesljivi. Travmatizirane družine lahko pacienta odkrito zavrnejo in / ali prekličejo vse, kar domneva bolnik.
Zamenjava alterjev in bitke za prevlado lahko ustvarijo očitno neskončen niz kriz. Spremembe, ki se identificirajo z agresorji ali travmatizerji, lahko poskušajo zatreti tiste, ki želijo sodelovati s terapijo in deliti spomine, ali kaznovati tiste, ki jih ne marajo, če telesu nanesejo telesne poškodbe. Boji med alterji lahko povzročijo halucinacije in kvazipsihotične simptome. Nekatere spremembe lahko bolnika nenadoma umaknejo od terapije.
Boleči spomini se lahko pojavijo kot halucinacije, nočne more ali izkušnje pasivnega vpliva. Za dokončanje terapije je treba dolgotrajne represije odpraviti, disociativno zaščito in preklop pa je treba opustiti in zamenjati. Tudi alterji se morajo odpovedati svojim narcističnim naložbam v ločenost in se prepustiti težnjam po popolnem nadzorovati in »sočustvovati, kompromitirati, identificirati in na koncu koalirati z osebnostmi, ki so jih imeli dolgo izognili. nasprotovali in zavrnili. "
Glede na obseg potrebnih sprememb in težavnost materialov, s katerimi je treba ravnati, se lahko terapija izkaže za težke za bolnika in terapevta. V idealnem primeru je zaželeno najmanj dve seji na teden, z možnostjo daljših sej delati na razburljivih materialih in razumevanju, da so to lahko krizni posegi potrebno. Telefonska dostopnost je zaželena, vendar je trdno nekazno določanje omejitev zelo v redu. Tempo terapije mora biti moduliran, da se bolniku omogoči predah od nenehne izpostavljenosti travmatičnim materialom. terapevt mora imeti v mislih, da bodo nekateri bolniki, ko bodo amnestične ovire podrte, dolgo časa v stanju "kronične krize".
Reakcije terapevta
Delo za ozdravitev MPD je lahko naporno in zahtevno. Večina terapevtov se po izkušnjah počuti precej spremenjenih in verjame, da so se njihove splošne spretnosti izboljšale z izzivom dela s to kompleksno psihopatijo. Manjše število se počuti travmatizirano. Nekatere začetne reakcije so normativne: navdušenje, fascinacija, nad naložbami in zanimanje za dokumentiranje vida patologije. Tem reakcijam pogosto sledijo čudaštvo, ogorčenje in občutek, da se izsušijo. Mnogi se počutijo preobremenjeni z bolečim materialom, veliko pojavnostjo kriz, potrebo po raznolikosti kliničnih veščin hitrega zaporedja in / ali novih kombinacij in skepse, ki ponavadi podpira sodelavci. Številni psihiatri, občutljivi na izolacijo svojih bolnikov in strogostjo terapije, so težko dostopni in sposobni določiti razumne in nekaznovalne meje. Odkrijejo, da bolniki porabijo veliko svojega profesionalnega in osebnega časa. Terapevt je pogosto v stiski in ugotovi, da so njegove najprimernejše tehnike neučinkovite, njegove negovane teorije pa potrjene. Zaradi tega se lahko terapevt razburi, če nekateri alter ne morejo sodelovati z ali cenijo cilje terapije in / ali njihovo nenehno testiranje njegove zanesljivosti in dobre volje.
Empatične težnje psihiatra so zelo obdavčene. Težko se je počutiti skupaj z ločenimi osebnostmi in ostati v stiku z "rdečo nitjo" seje prek disociativne obrambe in osebnostnih stikal. Poleg tega je material terapije pogosto boleč in ga je težko sprejeti na empatični ravni. Pogosti so štirje reakcijski vzorci. Prvič, psihiater se umakne iz bolečega afekta in materiala v kognitivno naravnanost in se loti intelektualizirane terapije, v kateri igra detektivko in postane obrambni skeptik ali obsesivna skrb glede "kaj je resnično." Drugič pa opusti konvencionalno držo in se zaveže, da bo zagotovil aktivno negovalni korektiv čustvena izkušnja, ki dejansko predlaga, da "pacienta ljubimo v zdravju." Tretjič, terapevt presega empatijo do kontra identifikacije, pogosto s pretirano zagovarjanje. Četrtič se psihiater v bolnikovem imenu poda k mazohistični samoogroženosti in / ali samo žrtvovanju. Te stališča, ne glede na to, ali so racionalizirane, lahko služijo terapevtovim potrebam za prenašanje več kot ciljem zdravljenja.
Terapevti, ki nemoteno sodelujejo z bolniki z MPD, postavljajo trdne, vendar ne zavračajo meje in smiselne, a nekaznovalne meje. Varujejo svojo prakso in zasebno življenje. Vedo, da je terapija lahko dolgotrajnejša, zato se izognejo nerazumnim pritiskom na sebe, paciente ali zdravljenje. Previdno sprejemajo bolnika z MPD, za katerega se jim ne zdi všečen, saj se zavedajo, da lahko njihov odnos s pacientom postane precej intenziven in zapleten in traja več let. Kot skupina so uspešni MPD terapevti prilagodljivi in se pripravljeni učiti od svojih pacientov in sodelavcev. Udobno iščejo in ne dovoljujejo stopnjevanja težkih situacij. Kriz ne uživajo in se ne bojijo in razumejo, da so značilne za delo z bolniki z MPD. Občasno so pripravljeni biti zagovorniki.
Bolnišnična obravnava
Bolnik z MPD lahko zahteva hospitalizacijo zaradi samouničevalnih epizod, hude disforije, fug ali neprimernega vedenja. Včasih je za težke faze zdravljenja priporočljivo strukturirano okolje; občasni bolnik mora poiskati zdravljenje daleč od doma. Takšni pacienti so lahko precej zahtevni, a če bolnišnično osebje sprejme diagnozo in podpira zdravljenje, je večino mogoče ustrezno obvladati. Če ne izpolnite teh pogojev, je sprejem bolnika z MPD lahko travmatičen za bolnika in v bolnišnico. Pacient MPD le redko razdeli osebje, tako da posamezni različni pogledi na to sporno stanje vplivajo na poklicno vedenje. Na žalost lahko pride do polarizacije. Bolniki z MPD so bili tako močni, da bi lahko ogrozili občutek usposobljenosti tega posebnega okolja. Občutek nemoči osebja do pacienta lahko povzroči zamere tako pacienta kot psihiatra, ki ga sprejema. Za psihiatra je optimalno, da pomaga osebju pri reševanju dejanskih težav, razloži svoj terapevtski pristop in je na voljo po telefonu.
Iz kliničnih izkušenj izhajajo naslednje smernice:
- Zasebna soba nudi pacientu zatočišče in zmanjšuje krize.
- Z vsemi ravnalci ravnajte z enakim spoštovanjem in nagovarjajte pacienta, kot želi, da ga obravnavajo. Vztrajanje pri enakomernosti imena ali prisotnosti osebnosti pri enakomernosti imena ali osebnosti povzroča krize ali zatira potrebne podatke.
- Pojasnite, da se od osebja ne pričakuje, da bodo spremenili vsako spremembo. Če se jim zdi takšno priznanje pomembno, se morajo alter identificirati z osebjem.
- Pričakujte o možnih krizah z osebjem; poudarite razpoložljivost.
- Osebno razložite pravila o oddelku, ko ste zahtevali, da jih prisluhnejo vsi alterji, in vztrajajte pri razumnem spoštovanju. Če se pojavijo težave, ponudite tople in odločne odzive, ukinite kazenske ukrepe.
- Ker imajo takšni bolniki pogosto težave z verbalno skupinsko terapijo, spodbujajo umetnost, gibanje ali poklicno terapevtske skupine, saj se na teh področjih ponavadi dobro obnesejo.
- Spodbujati terapevtsko prizadevanje za sodelovanje kljub nestrinjanju uslužbencev glede MPD; poudarjajo potrebo po vzdrževanju kompetentnega terapevtskega okolja za pacienta.
- Pacientu pomagajte, da se osredotoči na cilje sprejema, ne pa se prepustite preokupaciji z manjšimi napakami in težavami na enoti.
- Vsakemu uslužbencu pojasnite vlogo pacienta in poudarite, da vsi člani ne bodo delovali enako. Na primer, ni nenavadno, da bolniki, katerih terapevti izzovejo in intenzivno sodelujejo z različnimi spremembami zavajajoče osebje kot nezaupljivo, če temu ne sledijo, čeprav bi bilo običajno neprimerno naredil tako.
Zdravila
Splošno je dogovorjeno, da zdravila ne vplivajo na osnovno psihopatologijo MPD, vendar lahko paliata simptomatska stiska ali vpliv na obstoječe stanje ali tarčo, ki je odziva na zdravila simptom. Mnogi bolniki z MPD se zdravijo uspešno brez zdravil. Kluft je opazil šest bolnikov z MPD in veliko depresijo in ugotovil, da zdravljenje obeh bolezni kot primarne ni vplivalo na drugega. Vendar je Coryell poročal o enem primeru, v katerem je MPD zasnoval kot epifenomen depresije. Medtem ko večina bolnikov z MPD manifestira depresijo, tesnobo, panične napade in fobije, nekateri pa kažejo prehodne (histerične) psihoze, droga zdravljenje takšnih simptomov lahko povzroči tako hitre, prehodne, nedosledne spremembe in / ali trajne odzive kljub prenehanje jemanja zdravila, da klinik ne more biti prepričan v aktivni poseg zdravila, namesto v placebo podoben odziv. zgodilo. Znano je, da lahko spremembe pri enem bolniku pokažejo različne odzive na posamezno zdravilo.
Hipnotična in sedativna zdravila so pogosto predpisana za motnje spanja. Številni bolniki se ne odzovejo na začetku ali po prehodnem uspehu in poskušajo pobegniti pred disforijo s navideznim prevelikim odmerjanjem. Večina bolnikov z MPD trpi motnje spanja, kadar so spremembe v konfliktu in / ali se pojavljajo boleči materiali, tj. Težava lahko traja celotno zdravljenje. Pogosto je treba sprejeti kompromisni režim, ki omogoča "olajšavo in najmanj tveganje. "Manjši pomirjevali so koristni, vendar je mogoče pričakovati toleranco in občasne zlorabe naletel. Pogosto visoki odmerki postanejo nujen prehodni kompromis, če anksioznost postane neorganizirajoča ali onesposobljujoča. Ker ni sočasne manije ali vznemirjenja pri afektivni motnji ali za prehodno uporabo s hudimi glavoboli, je treba večje pomirjevalce uporabljati previdno in se jih na splošno izogibati. Številna anekdotična poročila opisujejo resne škodljive učinke; ni bil objavljen noben dokumentiran dokaz o njihovem koristnem vplivu. Njihova glavna uporaba pri MPD je za pomirjevanje, kadar manjši pomirjevali odpovejo ali zloraba / toleranca postane problematična. Številni bolniki z MPD imajo simptome depresije in preskušanje triciklic je lahko upravičeno. V primerih brez klasične depresije so rezultati pogosto nedvoumni. Predpisovanje mora biti previdno, saj lahko mnogi bolniki zaužijejo predpisana zdravila v poskusih samomora. Zdravila zaviralca monoamin oksidoze (MAOI) dajejo pacientu možnost samodestruktivne zlorabe, lahko pa pri zanesljivih bolnikih pomagajo pri netipičnih depresijah. Pri bolnikih s sočasnimi bipolarnimi motnjami in MPD se lahko prejšnja motnja lajša z litijem. Dva zadnja članka sta predlagala povezavo med MPD in epileptičnimi napadi. Ne glede na stališče, da so imeli omenjeni bolniki na splošno nedvoumne odzive na antikonvulzive, so mnogi kliniki uvedli takšne režime. Avtor je zdaj videl dva ducata klasičnih bolnikov z MPD, ki so jih drugi postavili na antikonvulzive, ne da bi opazil enoznačen odziv.
Postfuzijska terapija
Bolniki, ki zdravljenje zapustijo, potem ko dosežejo očitno enotnost, se običajno pojavijo v dveh do štiriindvajsetih mesecih. Nadaljnja terapija je prikazana za preučevanje problemov, preprečevanje zatiranja travmatičnih spominov in olajšanje razvoja ne-disociativnih strategij in zaščite. Bolniki si pogosto želijo, da jih zaskrbljeni drugi spodbujajo, da "vse to odložijo", odpustijo in pozabijo in nadoknadijo svoj čas kompromisa ali onesposobitve. Pravzaprav je novo integrirani bolnik z MPD ranljiv neofit, ki je pravkar dosegel enotnost, s katero večina bolnikov začne zdravljenje. Moratorije o pomembnejših življenjskih odločitvah so koristne, prav tako tudi predvidena socializacija v potencialno problematičnih situacijah. Pojav realnega postavljanja ciljev, natančnega dojemanja drugih, povečane anksiozne tolerance in razveseljujejo sublimacije dobro, prav tako tudi pripravljenost za reševanje bolečih vprašanj v prenos. Slogi in obramba, s katerimi se izogibate, potrebujejo soočenje. Ker sta delna ponovitev ali odkritje drugih sprememb možna, integracija sama po sebi ne bi smela veljati za nedopustno. Neuspeh integracije ni nič drugega kot pokazatelj, da je bil njen pojav prezgodaj, tj. morda je šlo za zdravje ali pa so ga motivirali pritiski, da bi se izognili nadaljnjemu bolečemu delu zdravljenje.
Številni bolniki ostanejo na zdravljenju skoraj toliko časa po integraciji, kot so potrebovali za fuzijo.
Postfuzijska terapija
Bolniki, ki zdravljenje zapustijo, potem ko dosežejo očitno enotnost, se običajno pojavijo v dveh do štiriindvajsetih mesecih. Nadaljnja terapija je prikazana za preučevanje problemov, preprečevanje zatiranja travmatičnih spominov in olajšanje razvoja ne-disociativnih strategij in zaščite. Bolniki si pogosto želijo, da jih zaskrbljeni drugi spodbujajo, da "vse to odložijo", odpustijo in pozabijo in nadoknadijo svoj čas kompromisa ali onesposobitve. Pravzaprav je novo integrirani bolnik z MPD ranljiv neofit, ki je pravkar dosegel enotnost, s katero večina bolnikov začne zdravljenje. Moratorije o pomembnejših življenjskih odločitvah so koristne, prav tako tudi predvidena socializacija v potencialno problematičnih situacijah. Pojav realnega postavljanja ciljev, natančnega dojemanja drugih, povečane anksiozne tolerance in razveseljujejo sublimacije dobro, prav tako tudi pripravljenost za reševanje bolečih vprašanj v prenos. Slogi in obramba, s katerimi se izogibate, potrebujejo soočenje. Ker sta delna ponovitev ali odkritje drugih sprememb možna, integracija sama po sebi ne bi smela veljati za nedopustno. Neuspeh integracije ni nič drugega kot pokazatelj, da je bil njen pojav prezgodaj, tj. morda je šlo za zdravje ali pa so ga motivirali pritiski, da bi se izognili nadaljnjemu bolečemu delu zdravljenje.
Številni bolniki ostanejo na zdravljenju skoraj toliko časa po integraciji, kot so potrebovali za fuzijo.
Nadaljnje študije
Poročila primerov in nedavna študija naravne zgodovine MPD kažejo, da nezdravljeni bolniki z MPD kažejo, da nezdravljeni bolniki z MPD ne uživajo spontano remisija, vendar se zdi, da se mnogi (70-80%) preusmerijo na eno-spremenjen prevladujoč način s sorazmerno redkimi ali prikritimi vdori drugih, ko napredujejo v srednjo starost in staranje. Večina primerov ne opisuje popolnih ali uspešnih terapij. Mnogi od tistih, ki se zdijo uspešni, nimajo trdnih meril za fuzijo, nejasno spremljanje in ponudbo zmede konceptualizacij, kot je opisovanje "integracij", v katerih so še vedno druge spremembe občasno opaziti. Z uporabo zgoraj opredeljenih meril fuzije je Kluft spremljal skupino intenzivno zdravljenih bolnikov z MPD in občasno preučeval stabilnost njihovega poenotenja. Med 33 bolniki je bilo v povprečju 13,9 osebnosti (od dveh oseb do kar 86) in od diagnoze do navidezne integracije 21,6 meseca. Porabljeni po najmanj 27 mesecih po navidezni fuziji (dve leti po izpolnjevanju fuzijskih meril), 31 (94%) se ni pojavilo v vedenjskem MPD, 25 (75,8%) pa ni pokazalo niti rezidualne niti ponavljajoče se disociacije pojavov. Pravega popolnega recidiva ni bilo. Med dvema z MPD se je ena domislila integracije, druga pa je na kratko ponovno aktivirala enega od 32 predhodno integriranih alterjev, ko je bilo ugotovljeno, da je njen zakonec smrtno bolan. Šest jih je spremenil, ki niso prevzeli izvršnega nadzora, in so bili razvrščeni kot intrapsihični. Med njimi sta bili dve novi osebi: ena je nastala ob smrti ljubimca, druga pa ob vrnitvi pacienta na fakulteto. Trije bolniki so pokazali plastne pojave, skupine že obstoječih sprememb, ki so bile dolgo potisnjene, vendar so se začele pojavljati, ko so bili drugi alterji trdno integrirani. Drugi dogodki recidivov so bili delni recidivi prejšnjih sprememb pod stresom, vendar so te spremembe ostale intrapsihične. Izguba, zavrnitev ali grožnja teh izkušenj je sprožila 75% dogodkov. Štirje od teh osmih bolnikov so bili ponovno vključeni in so bili stabilni po nadaljnjih 27 mesecih spremljanja. Trije ostajajo pri zdravljenju novoodkritih plasti alter in vsi se že približujejo integraciji. En posameznik je delal leta, da je sprožil recidiv avtohipnotično in se pred kratkim vrnil na zdravljenje. Skratka, prognoza je odlična za tiste bolnike z MPD, ki jim je ponujeno intenzivno zdravljenje in so motivirani, da ga sprejmejo.
Povzetek
Zdi se, da je MPD precej odziven na intenzivne psihoterapevtske posege. Čeprav se njegovo zdravljenje lahko izkaže za naporno in dolgotrajno, so rezultati pogosto razveseljivi in stabilni. Najpomembnejša vidika zdravljenja sta odkrit pragmatizem in trdno terapevtsko zavezništvo.
Naslednji:Uporaba hipnoze z več osebnostmi
