Kako zdravnik zdravi ADHD s kombinirano terapijo

Ko me ljudje vprašajo o najnovejših, največjih Zdravila ADHD, moj odgovor jih pogosto razočara. "Ne vem, katero zdravilo je najprimernejše za vas," rečem, "ampak vem, kako vam lahko pomagam najti pravo zdravilo."

"Kombinirano terapijo" sem odkril po naključju. Izraz se nanaša na uporabo a stimulans in a nestimulans zmanjšati Simptomi ADHD. Leta 2000, ko sem začel s terapijo ADHD, v medicini ni bilo predavanj o tej terapiji in še ni bilo študij o njej. Za to sem izvedel od svojih pacientov, ki so opazili, da jim je to zelo učinkovito pomagalo pri obvladovanju simptomov.

Leta 2003 so izdali zelo različna zdravila ADHD, imenovana ne-stimulanse. Poimenovali so ga atomoxetine (Strattera), obljubil pa je, da bo najboljše zdravilo doslej. Na papirju, to je. Zdi se, da so zgodnja poročila obljubljala pozitivne in dosledne učinke, ne da bi se zdravila odpravila ob 17. uri, težave s spanjem, rast ali zaviranje apetita in mesečni klic po novem receptu.

V moji praksi komaj čakamo, da poskusimo. 35 staršev smo prosili, da opravijo navzkrižno titracijo. Petindvajset otrok je dva tedna jemalo polovico odmerka stimulansa in polovico ciljnega odmerka atomoksetina, nato so prešli na jemanje le atomoksetina. To je bilo storjeno z upoštevanjem dejstva, da za učinke atomoksetina potrebuje čas, da se doseže čas.

Ugibali smo, da bo polovica naših družin bolnikov raje nova zdravila, vendar so nas pacienti še enkrat naučili nekaj, česar raziskave niso uspele napovedati. Polovica nas je prosila, da nadaljujemo obe zdravili. Odločili smo se, da bomo verjeli bolniškim poročilom in nadaljevali to novo terapijo, čeprav še ni bilo na voljo nobenih študij, ki bi podprle to prakso.

[Samotestiranje: Ali imam ADHD? DODAJ Simptomi pri odraslih]

Bolniki s kombinirano terapijo še vedno delujejo zelo dobro. Večina je znatno zmanjšala odmerjanje stimulansov. Stranski učinki bilo je manj kot bolnikov, ki so jemali samo stimulanse. Zbujanje je bilo manj mučno in postopek priprave na šolo je potekal bolj gladko. Družinsko življenje je bilo boljše, brez porušitve, ki jo številne družine sprejemajo kot »normalno«, saj se stimulansi izčrpajo.

Leta 2006 sem se pogovarjal Timothy Wilens, M.D., ki je delal študijo kombinirane terapije pri HarvardNevro-psihofarmakološki študijski center. Uporabljali so kombinirano zdravljenje z visokimi odmerki z atomoksetinom (Strattera) in OROS-metilfenidatom (Koncerta). Rezultati so bili osupljivi. Bolniki, ki so zaključili študijo, so imeli odziv na ravni remisije več kot 90 odstotkov. Bolniki dr. Wilensa niso bili le malo boljši; simptomov ADHD ni bilo več in njihova pozornost je bila normalna.

Odmerki zdravil, potrebnih za pridobitev teh rezultatov, so pri mnogih bolnikih povzročili nevzdržne stranske učinke. To je pogosto vprašanje v študijah za optimizacijo odmerka, saj udeležence prosijo, da tolerirajo neželene učinke, da bi izmerili najboljše možno izboljšanje tehnično.

Dr Wilens je v svoji študiji uporabljal velike odmerke obeh zdravil, vendar so bili moji kombinirani bolniki na veliko nižjih odmerkih, poleg tega pa nismo opazili povečanja stranskih učinkov. Elias Sarkis, md., In podatke iz naših praks sem objavil v študijo 2015, ki so pokazale, kar je pokazala večina poznejših raziskav - stopnja neželenih učinkov je bila enaka pri kombiniranem zdravljenju in monoterapiji.

[Vrhunski priročnik za zdravljenje ADHD]

Večina odraslih bolnikov v moji praksi, ki jemljejo stimulante s podaljšanim sproščanjem, potrebuje povprečno do veliko odmerjanje, da doseže optimalno zmanjšanje simptomov. Običajno poročajo o osem do 10 ur zdravljenja, pri zdravljenju svojih večernih simptomov pa potrebujejo dodatke s kratkim delovanjem. V nasprotju s tem večina bolnikov na kombinirani terapiji jemlje odmerne odmerke spodbujevalcev in poročajo o trajanju ugodnosti več kot 12 ur.

Boljši nadzor simptomov ADHD s kombinirano terapijo

V preteklosti, ko je stimulativno zdravilo dajalo le delne koristi pri standardnih odmerkih, odobrenih s FDA, je bilo običajno nadaljevati titriranje na večje odmerne odmerke. Po dolgoletnih izkušnjah s kombinirano terapijo redko uporabljam te odmerke. Če stimulans ne odpravlja simptomov v običajnih odmerkih, je običajno bolj smiselno, da preostale simptome zdravimo z drugim zdravilom. Tu je nekaj primerov, kako je kombinirana terapija delovala pri dveh mojih bolnikih:

Heidi je 28-letna delovna mati z ADHD-C. Zdravil sem jo z 72 mg MPH-ER na dan (Concerta). Njena organizacija in pozornost sta se izboljšala, vendar je še vedno opazila moteče simptome med delavnikom - težave pri opravljanju dela in slabo upravljanje s frustracijami. Njena ocena simptomov ADHD-RS (ocenjevalna lestvica) je bila 32, njeno znižanje ocene simptomov (SSR) pa 25 odstotkov. Učinki zdravil so se odpravili do 18:00. Doma je bilo družinsko življenje težko in nezadovoljna je bila s starševstvom. Otrokom ji ni preostalo drugega. Tako smo spremenili njen načrt zdravljenja: zmanjšal sem koncentracijo MPH-ER Concerta na 54 mg / dan in dodal 40 mg atomoksetina (Strattera) na dan.

Ob Heidinem enomesečnem obisku se ji je število simptomov zmanjšalo na 14, njena SSR pa se je povečala na 65 odstotkov. Veliko boljši nadzor simptomov je imela zvečer v času družine. Počutila se je manj tesnobno. Govorili smo o nadaljnjem zmanjšanju odmerka stimulansa. Zmanjšal sem Concerta na 27 mg / dan in povečal atomoksetin na 60 mg / dan.

Ob naslednjem šestmesečnem obisku Heidi je sporočila, da je bilo zmanjšanje simptomov zvečer zelo dobro. Stimulativni učinki so se postopoma zmanjševali in ni mogla natančno določiti, kdaj so se odrezali. Njen rezultat ADHD-RS je bil 10, SSR pa 80 odstotkov. Njen nadzornik je na svojem zadnjem pregledu uspešnosti pri delu opazil več izboljšav. Družinsko življenje je bilo boljše, ko je prišla domov iz službe, čeprav je to še vedno izziv. Heidi je to kombinacijo jemala več let brez izgube učinkovitosti.

Boljši profil stranskih učinkov s kombinirano terapijo ADHD

Neželeni učinki so najpogostejši razlog, da ljudje z ADHD preskočijo ali prenehajo s stimulansom. "Učinki so med tednom veliki, vendar se moram med vikendi sprostiti in zaspati," pravi moj pacient Eugene. "Nekaj ​​dni ne želim nobenega zdravila, zaradi katerega bi se počutil, kot da bi vsako minuto nekaj naredil."

Eugene je dvajsetletni študent, ki je od začetka zdravljenja v prvem letu dobil spodobne ocene. Jemal je 40 mg Adderall XR, in pomagalo mu je pri pouku. Zvečer je potreboval 10 mg "okrepitvenega odmerka" amfetamina, da mu je pomagal narediti domače naloge. Njegov značilen dan se je začel ob 10. uri in končal ob treh ali štirih naslednje jutro. Z zdravljenjem ADHD-ja se je njegov ocenjevalni rezultat na lestvici izboljšal s 46 na 20, njegov GPA pa se je v prvem semestru izboljšal z 1,5, v drugem letniku na 2,8. Treniranje je izboljšalo njegove navade pri študiju, toda odlašanje in kramp prazniki ob koncu semestra še vedno obstajajo. Ni maral "občutka zdravljenja."

Načrt njegovega zdravljenja sem spremenil tako, da sem dodal 40 mg atomoksetina in zmanjšal Adderall na 30 mg. To sem storil čez poletje, saj ga je skrbelo, da bodo njegove ocene padle po novem načrtu zdravljenja.

Ob enomesečnem obisku se mu je ocena simptomov na lestvici znižala na 15, zmanjšanje števila simptomov pa je doseglo 67 odstotkov. Ni čutil potrebe po preskakovanju zdravil ob koncih tedna in je vzel vsak dan, "razen če sem preveč spal."

Eugene sem prešel na 50 mg lideksamfetamina (Vyvanse) in nadaljeval 40 mg atomoksetina. (V tem odmerku zdravila Vyvanse je le 20 mg amfetamina, kar pomeni dve tretjini zmanjšanja odmerjanja njegovega stimulansa.)

Ko sem na naslednjem šestmesečnem obisku videl Eugena, je njegova ocena simptomov lestvice padla na 12 (SSR 74), njegova povprečna ocena pa je v jesenskem semestru padla na 3,2. Poleg tega je Eugene predčasno (prvič v življenju) dokončal nekaj prispevkov in mu ni bilo treba vso noč, da bi se uvrstil v svoj finale. Vsak dan je lahko jemal svoja zdravila. "Zdaj se počutim kot jaz, ne tako, kot da me vodijo zdravila."

Težave ali težave s kombinirano terapijo ADHD

Ne izboljšujejo se vsi toliko kot Heidi in Eugene. Kombinirano zdravljenje je pogosto dražje kot uporaba enega zdravila, čeprav stimulativno zmanjšanje odmerka včasih uravnoteži stroške jemanja drugega zdravila. Poleg tega so preizkušanja za izbiro in natančno določitev drugega zdravila lahko zahtevna za ponudnike. Uporabljam atomoksetin, drugi zdravniki pa stimulansu dodajo gvanfacin, bupropion in antidepresive, ki so lahko vsi učinkoviti.

Nekateri predpisani zdravniki se morda ne zavedajo kombinirane terapije, drugi pa so zaradi tega lahko neprijetni, kot sem bil sprva. Pomembno je opraviti preskus, če mislite, da lahko pomaga. Preskus kombinirane terapije ni odločitev za zdravljenje. To je samo poskusno preverjanje, ali je mogoče boljše.

Oren Mason, M.D., je zdravnik pri Pozor MD v Grand Rapids, Michigan. O ADHD govori strokovnemu in laičnemu občinstvu, je svetovalec za varnost zdravil in raziskovalec.

[Brezplačni vodnik: Kaj morate vedeti o zdravilih ADHD]

Posodobljeno 13. avgusta 2019