Deset radikalnih stvari Raziskave NIAAA kažejo na alkohol
V poljudnoznanstvenem periodičnem časopisu New York Academy of Sciences in glasilu oddelka za odvisnosti American Psychological Združenje, Stanton obrne Project MATCH in druge NIAAA in glavne raziskave na ušesa, da bi pokazalo, da alkoholizma ni mogoče obravnavati kot medicino bolezen. Namesto tega takšne raziskave kažejo, da je celo močno odvisna pitna pijača izmenjava med pitjem in okoljem, vendar pa se ta precej preusmeri čas, ki omogoča zmerno pitje, se ne odziva posebej na zdravljenje (in skorajda sploh ne na standardno, preveč agresivno 12-stopenjsko terapija, ki dominira na ameriškem prizorišču zdravljenja) in se najbolje odzove na kratke medsebojne interakcije, v katerih je glavni igralec pitja igralec.
Predsednik oddelka 50 APA v poročilu APA Division 50 pravi: "Projektna matica je dala plačilo," je Richard Longabaugh, ki je komentiral Stantonovo zapisano, "Ta odgovor je bil zaskrbljen, saj sem bil v preteklih letih vtis, da je ponujanje razgleda v nasprotju z doktorjem Peeleom le redko "dan na plaži." (glej Zasvojenost, 93:163-172, 1998).
Palm eBook
Glasilo o odvisnostih (Ameriško psihološko združenje, oddelek 50), Spring, 1998 (Vol. 5, št. 2), str. 6; 17-19.
Projekt MATCH Nacionalnega inštituta za alkohol in alkoholizem (NIAAA) je najbolj izpopolnjeno klinično preskušanje psihoterapije doslej v devetem letu je stal 30 milijonov dolarjev in je vključil večino uglednega kliničnega alkohola v tej državi raziskovalci. MATCH je preizkusil hipotezo, da je mogoče izide zdravljenja z alkoholom bistveno izboljšati, če alkoholike v ustreznih dimenzijah primerimo z ustreznimi načini zdravljenja. MATCH se dejansko ni ujemal z alkoholi z zdravljenjem, vendar je opravil multivariatno analizo rezultatov, kot so napovedale različne lastnosti v interakciji z podvrženi eni od treh vrst zdravljenja: olajšanje v dva korakih (TSF), terapija kognitivno-vedenjskih spopadov (CBT) in terapija za izboljšanje motivacije (SREČAL).
O rezultatih MATCH je v dolgem članku poročala kolektivna raziskovalna skupina Project MATCH (1997). Nobena od treh zdravljenj v celoti ni prinesla boljših rezultatov, prav tako nobeno zdravljenje ni prineslo boljših rezultatov za alkoholike s katerim koli profilom. Skoraj vsi preiskovanci so bili odvisni od alkohola DSM-III-R. Zdravljenje je trajalo 12 tednov v ambulanti (za izključno ambulantno skupino in bolnišnično bolniško zdravljenje), bolnike pa so spremljali eno leto. Poročalo se je o desetih glavnih značilnostih stranke (npr. Motivacija, resnost psihiatrije, spol). Rezultate smo merili kot dni abstinenta in pijač na dan pitja. Med 64 testiranimi interakcijami - 16 predlaganih interakcij med pacientom in zdravljenjem ambulantno v primerjavi z zdravljenjem z dvema izhodnima ukrepoma - se je ena izkazala Pomembno: samo v ambulantni skupini so imeli manj psihiatrično hudo preiskovanci povprečno 4 abstinentne dni na mesec v TSF kot pri CBT zdravljenje.
Zamisel o bolniškem zdravljenju že nekaj časa velja za vrhunec pri zdravljenju alkoholizma. Neuspeh primarne analize MATCH za potrditev ujemajoče se hipoteze je pokazal več kot metodološki pregled ali potrebo po nadaljnji analizi. To skupaj z drugimi raziskavami NIAAA in alkoholizma kaže, da so ameriške predstave o alkoholizmu in politiki zdravljenja v osnovi napačne.
(1) Objektivistični medicinski pristop k zdravljenju alkoholizma ne deluje. Čeprav so bili psihologi glavni dejavniki v MATCH, MATCH opisuje sodoben medicinski pristop k alkoholizmu, ki ga je zavzel direktor NIAAA Enoch Gordis. Po zaključku Gordisa je zaključil: "Ujemanje zdravil lahko postane očitno, ko pridemo do jedra fizioloških in možganskih mehanizmov, na katerih temelji odvisnost in alkoholizem." Ideja, na kateri temelji ujemanje je pogosto primerno pri medicinskem zdravljenju, vendar odkritje prednosti iskanja ni v nasprotju z vrednostjo ujemanja alkoholikov z zdravljenjem na podlagi njihovih objektivnih lastnosti in simptomi. Nadomestni psihološki pristop je omogočiti alkoholikam, da izbirajo vrste in cilje zdravljenja na podlagi svojih vrednot in prepričanj. Raziskave psihologov, kot so Heather, Winton in Rollnick (1982), Heather, Rollnick in Winton (1983), Orford in Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade in Dewey (1986), in Booth, Dale, Slade in Dewey (1992), ki ni Američan, niso pokazali premoči subjektivne nad objektivnim ujemanjem, čeprav ta pristop ni del ameriškega alkoholizma zdravljenje.
(2) Posamezne in situacijske spremenljivke so za rezultate alkoholizma pomembnejše od spremenljivk zdravljenja. MATCH je odkril pomembne posamezne in nastavitvene dejavnike, vključno z motivacijo in obnašanjem kohorjev. Z drugimi besedami, MATCH je ugotovil, da so izidi alkoholizma rezultat tega, kdo so ljudje, kaj si želijo, kje prebivajo in s kom preživijo čas. Alkoholizma ni mogoče produktivno reševati kot medicinske bolezni, če se zanašamo na strog protokol diagnostičnega zdravljenja.
Ta pojav je viden v splošnih rezultatih MATCH. V več javnih predstavitvah so raziskovalci MATCH izpostavili splošno izboljšanje bolnikov oz. ugotavljajo, da so preiskovanci v povprečju zmanjšali pitje s 25 na 6 dni na mesec in jih pili manj dnevi. Vendar se je to izboljšanje zgodilo pri alkoholikih, ki niso značilni za bolnike z alkoholizmom v ZDA. Za začetek so bili odstranjeni bodoči subjekti s hkratno diagnozo težav z zdravili, čeprav, po nacionalnem popisu za sprejem zdravljenja SAMHSA (1997, februar), "kombinirani alkohol in droge zloraba.. . [je] najpogostejša težava ob sprejemu na zdravljenje s prepovedanimi substancami. "
Tako subjekti kot raziskovalci so uvedli številne dodatne filtre. Od 4 481 identificiranih potencialnih oseb jih je manj kot 1800 na koncu sodelovalo v MATCH. Udeleženci MATCH so bili prostovoljci, kar jih nasprotuje številnim napotnicam prisilnega zdravljenja s strani sodišč, delodajalcev in socialnih agencij. Ekipa MATCH je odstranila tudi potencialne subjekte iz razlogov, kot so "stanovanjska nestabilnost, pravne ali pogojne težave" itd. Drugih 459 potencialnih oseb je zavrnilo sodelovanje zaradi "neprijetnosti" zdravljenja. Preiskovanci, ki so dejansko sodelovali v MATCH-u, so bili bolj motivirani, stabilni, ne-kriminalni in brez drog - vsi kažejo na večjo verjetnost za uspeh. Tako celotni rezultati MATCH, tako kot analiza MATCH, kažejo, da so pacienti in njihovo življenje zunaj zdravljenja so bolj kritični do rezultatov zdravljenja alkoholizma kot do narave njihovih terapija.
(3) Karakteristike terapevtov in interakcije med pacienti in terapevti so pri rezultatih alkoholizma pomembnejši od vrste zdravljenja. Medtem ko vrsta zdravljenja pri MATCH ni bila pomembna, sta bila mesto in mesto zdravljenja glede na vrsto zdravljenja. Z drugimi besedami, način, kako so določeni terapevti komunicirali z alkoholiki, je močno vplival na rezultate pacientov, medtem ko oznaka terapije, ki so jo izvajali, ni imela.
(4) Zdravljenje alkoholizma v ZDA ne odlikuje uspešnosti. Gordisov temeljni povzetek MATCH je bil, da čeprav njegove ugotovitve "izpodbijajo domnevo, da je usklajevanje med zdravljenjem bolnikov potrebno za zdravljenje alkoholizma, dobra novica je, da zdravljenje deluje"(poudarki dodani; Bower, 1997). Vendar MATCH ni mogel dati nobenih kategoričnih izjav o vplivu zdravljenja, saj ni imel nezdravljene kontrolne primerjave. Poleg tega je bilo toliko o kliničnem preskušanju MATCH edinstveno, da je malo razlogov za domnevo, da se njegovi rezultati na splošno nanašajo na zdravljenje alkoholizma v ZDA. Po drugi strani pa je NIAAA opravila temeljito oceno stopnje zdravljenja in nezdravljenih odpustov, kot jih ima splošna populacija - Nacionalna longitudinalna epidemiološka raziskava z alkoholom (NLAES) - temelji na intervjujih iz oči v oči o uporabi in zdravljenju z drogami in alkoholom ter sočasnih čustvenih težave.
Deborah Dawson (1996) NIAAA je analizirala več kot 4500 preiskovancev NLAES, katerih pitje se je v nekem trenutku življenja kvalificiralo za diagnozo odvisnosti od alkohola (DSM-IV). Zdravljeni alkoholiki so bili v povprečju bolj odvisni od alkohola od neobdelanih alkoholikov in po navedbah NIAAA Bridget Grant (1996) iz istega časopisa, da bi imela tudi težave z drogami (s čimer bi jih razlikovala od MATCH predmeti). NLAES je ugotovila, da je tretjina zdravljenih (in 26% nezdravljenih) ljudi v zadnjem letu zlorabljala ali bila odvisna od alkohola. Med tistimi, katerih odvisnost od alkohola se je pojavila v zadnjih petih letih, je 70 odstotkov zdravnikov v zadnjem letu uživalo alkohol. Čeprav se razlike v populaciji razlikujejo med zdravljenjem in nezdravljenimi rezultati v NLAES, rezultati kažejo, da alkoholiki, ki se zdravijo v ZDA, niso doživeli zanesljivega izboljšanja, o katerem poročajo uradniki NIAAA / MATCH (glej Tabela).
| Pitje v preteklem letu | Obdelano (n = 1,233) | Neobdelan (n = 3.309) | Skupaj (n = 4,585) |
|---|---|---|---|
| Skupno prebivalstvo | |||
| % pitja z zlorabo / odvisnostjo | 33 | 26 | 28 |
| % abstinent | 39 | 16 | 22 |
| % pitja brez zlorabe / odvisnosti | 28 | 58 | 50 |
| Manj kot 5 let od nastanka odvisnosti | |||
| % pitja z zlorabo / odvisnostjo | 70 | 53 | 57 |
| % abstinent | 11 | 5 | 7 |
| % pitja brez zlorabe / odvisnosti | 19 | 41 | 36 |
Opomba. Iz "Korelacije stanja v preteklem letu med zdravljeno in nezdravljeno osebo z nekdanjo odvisnostjo od alkohola: ZDA, 1992", avtor D. A. Dawson (1996) Alkoholizem: klinične in eksperimentalne raziskave, 20, str. 773. Sprejeto z dovoljenjem. |
(5) Ameriško dvanajststopenjsko zdravljenje je omejeno uporabno. Vsak dokumentiran uspeh dvanajststopenjskega zdravljenja bi se dobro odražal na ameriškem zdravljenju alkoholizma, od Roman in Blum (1997) so v svoji študiji Nacionalnega centra za zdravljenje ugotovili, da 93 odstotkov programov drog in alkohola sledi dvanajstim korakom program. Margaret Mattson (1997), glavna koordinatorica NIAAA MATCH, je izjavila: "Rezultati kažejo, da je model Twelve Step.".. najbolj vajena... v ZDA je koristen. "Toda ta sklep ni v skladu z metaanalizo vseh razpoložljivih študij zdravljenja alkoholizma, o katerih so poročali Miller in sod. (1995). Za razliko od MATCH, Miller in sod. ugotovili, da je bilo zdravljenje alkoholizma jasno različno glede na dokazano učinkovitost, s kratkimi intervencijami na prvem mestu, sledili so ji treningi socialnih veščin in motivacija izboljšava. Na koncu so bili spopadi in splošna terapija z alkoholizmom. Za dva testa AA je bilo ugotovljeno, da je slabši od drugih ali celo brez zdravljenja, vendar nista zadostovala za zanesljivo uvrstitev AA.
Izjemno je, da so Miller in sod. ugotovil močno obratno povezavo med priljubljenostjo zdravljenja v ZDA in ZDA dokaz, da ta zdravljenja delujejo, s tipičnim programom, ki obsega "duhovni dvanajststopenjski (AA) filozofija... in... splošno svetovanje proti alkoholizmu, pogosto konfrontacijske narave, "ki ga običajno izvajajo nekdanji uživalci drog. Da to konvencionalno zdravljenje ni učinkovito, je skladno z rezultati NLAES, čeprav ne z vtisom, ki ga je ustvaril MATCH.
(6) TSF v MATCH se je razlikoval od standardnega dvanajststopenjskega zdravljenja, ki je pretirano predpisano in sicer slabo izvedeno. Zdravljenje v MATCH ni bilo enako zdravljenju na terenu. Razviti so bili priročniki in svetovalci skrbno izbrani in usposobljeni, vsako sejo zdravljenja so posneli na video posnetke, nadzorni trakovi pa so jih spremljali. Jon Morgenstern je v okviru raziskovalnega projekta Rutgers, ki je opazoval izvajalce standardnega zdravljenja, ugotovil, da ponujajo zelo kakovostno terapijo. Eden od načinov, kako se lahko običajna terapija v dvanajstih korakih razlikuje od njene različice MATCH, je ta, da je pogosto zelo direktivna (do zlorabe).
(7) Najbolj stroškovno najučinkovitejša terapija za kakršno koli težavo z alkoholom so kratki posegi / motivacijski razgovori, torej kratkotrajna in nedirektivna obravnava. Tako pri kratkih intervencijah kot v motivacijskem intervjuju so bile terapije, ki jih Miller in sod., Bolniki in svetovalci najbolj učinkovito ocenjujejo skupaj razpravljajte o pacientovih navadah in posledicah pitja na nenavadni način, ki pacienta osredotoča na vrednost zmanjšanja ali opuščanja pitje. Medtem bi bila terapija za izboljšanje motivacije priporočena terapija, ki temelji na MATCH, ker je dala enake rezultate z veliko nižjimi stroški. TSF in CBT sta bila zasnovana za 12 tedenskih sej, medtem ko je bil TGO načrtovan le za štiri seje. Vendar so se pacienti z MATCH v povprečju udeležili le dveh tretjin njihovih sej, tako da se je MET v MATCH približal kratkim ukrepom. Da je najkrajše zdravljenje v MATCH delovalo in obsežnejše zdravljenje izziva konvencionalno modrost, da so kratki posegi neprimerni za odvisne od alkohola.
(8) Izdelano zdravljenje alkoholizma za okrevanje ni potrebno; večina alkoholikov v ZDA okreva brez zdravljenja. MATCH je nakazal, da ljudje, ki si prizadevajo za premagovanje alkoholizma in imajo podporno socialno okolje, lahko dobro to storite s kratkimi terapevtskimi interakcijami, ki svojo motivacijo in vire usmerijo k izboljšanju njihovega življenja. Analiza NLAES neobdelanih alkoholikov kaže (a) da večina alkoholikov ne išče zdravljenja in (b) da jih večina neha zlorabljati alkohol (Dawson, 1996).
(9) Remisija nobstinentov je standardna za ameriške alkoholike. Večina alkoholikov se ne izboljša samo brez zdravljenja, ampak običajno to storijo, ne da bi prenehali s pitjem. Po podatkih NLAES že pet let po diagnozi odvisnosti večina ljudi, ki so v ZDA vedno odvisni od alkohola, pije brez izražanja zlorabe / odvisnosti od alkohola. Nezdravljeni alkoholiki imajo večjo verjetnost, da bodo v odvisnosti od zdravljenja odvisni od vseh odvisnih od vseh odvisnosti se začnejo, ker kljub temu, da manj vzdržijo, veliko pogosteje pijejo brez diagnoze težave.
8. septembra 1997 je dr. Ameriške novice / Svetovno poročilo je vodil naslovno zgodbo o nadzorovanem pitju (Shute, 1997, 8. septembra). Gordis je v reviji (29. septembra) odgovoril, da "trenutni dokazi podpirajo abstinenco kot ustrezen cilj za osebe z zdravstveno motnjo "odvisnost od alkohola" (alkoholizem). "Kljub temu se je Gordis odzval odličnim rezultatom podjetja MATCH, ki so bili posledica zmanjšanja pogostosti in intenzivnosti pitja alkoholiki! Rezultati MATCH in NLAES NIAAA kljubujejo iracionalnim trditvam, da ta agencija (in ameriško zdravljenje alkoholizma) o abstinenci želi (če je večinoma nedosegljiv) cilj vseh alkoholikov.
(10) Klinično orodje, ki se uporablja za medicinsko diagnozo alkoholizma, zmede tiste, ki najbolj podpirajo medicinsko zdravljenje alkoholizma. Možne razrešitve Gordisovega stališča o abstinenci z raziskavo NIAAA so: (a) tisti, ki so diagnosticirali alkohol odvisni od DSM (tako III-R kot IV) v resnici niso odvisni od alkohola in / ali (b) od tistih, ki so uvrščeni v remisijo niso. Nezdravljeni alkoholiki v NLAES imajo manj hude težave s pitjem kot zdravljeni alkoholiki. Morda niso popolnoma alkoholizirani. Kakšen pa je potem pomen diagnoze odvisnosti od alkohola DSM, o kateri se sprejme toliko odločitev o zdravljenju?
Na drugem koncu spektra bi bila lahko kritika, da DSM-IV preveč hitro ugotovi, da pije pivce, ni kategoriziran kot uživalci alkohola / odvisni od alkohola. Številni nekdaj odvisni alkoholiki v NLAES, ki zdaj pijejo brez zlorabe ali odvisnosti, se ne bi mogli kvalificirati za standardne opredelitve rezultatov zmernega / socialnega pitja. To je zato, ker so ameriški raziskovalci alkoholizma postali zelo previdni, da ne rečem paranoični, da trdijo, da nekdanji alkoholiki pijejo zmerno. Kakor kažejo rezultati, ki jih je MATCH ponosno razglasil, so takšna znižanja klinično pomembna. Javnozdravstveni izraz za to klinično izboljšanje brez popolne remisije je "zmanjšanje škode."
Povzetek. Raziskave NIAAA kažejo, da medicalizirano pojmovanje alkoholizma in zdravljenja ni primerno za naravo in potek težav s pitjem. Projekt MATCH predstavlja ogromen napor, da se velik amorfni zatič zaveže v majhno kvadratno luknjo. Vendar pa ne uspeva pri tej nemogoči nalogi, vendar ne moti zdravstvene industrije. To je zato, ker ne glede na to, ali gre za vedenje alkoholikov ali ne, medicinalizacijo alkoholizmu uspe utemeljiti poslanstvo in politike vlad in agencij za zdravljenje ter profesionalci.
Reference
Booth, P.G., Dale, B., Slade, P.D., in Dewey, M.E. (1992). Nadaljnja študija problematičnih pivcev je ponudila možnost izbire cilja. Časopis za raziskave o alkoholu, 53, 594-600.
Bower, B. (1997, 25. januarja). Sinonim za alkoholike: Težji pivci vseh trakov lahko dobijo primerljivo pomoč pri različnih terapijah. Znanstvene novice, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996). Korelati stanja v preteklem letu med zdravljenimi in nezdravljenimi osebami z nekdanjo odvisnostjo od alkohola: ZDA, 1992. Alkoholizem: klinične in eksperimentalne raziskave, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P.D., in Dewey, M.E. (1986). Napovedovalca izhodne vrste pri zdravljenih problematičnih pivcih. Časopis za raziskave o alkoholu, 47, 41-47.
Grant, B.F. (1996). Proti modelu zdravljenja z alkoholom: Primerjava obravnavanih in nezdravljenih anketirancev z motnjami uporabe alkohola DSM-IV v splošni populaciji. Alkoholizem: klinične in eksperimentalne raziskave, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S. in Winton, M. (1983). Primerjava objektivnih in subjektivnih ukrepov odvisnosti od alkohola kot napovedovalcev ponovitve po zdravljenju. British Journal of Clinical Psychology, 22, 11-17.
Heather, N., Wjaznton, M. in Rollnick, S. (1982). Empirični test »kulturne zablode alkoholikov«. Psihološka poročila, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996, 25. junij). Projekt MATCH: Glavni učinki zdravljenja in ujemanje rezultatov. Sestanek raziskovalnega društva o alkoholizmu in Mednarodnega društva za biomedicinske raziskave alkoholizma, Washington, DC.
Leary, W.E. (1996, 18. decembra). Odzivi alkoholikov na terapije se zdijo podobni. New York Times, str. A17.
Mattson, M. E. (1997, marec). Zdravljenje lahko deluje tudi brez triaže: začetni rezultati projekta MATCH. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., in Tonigan, J.S. (1995). Kaj deluje?: Metodološka analiza literature o rezultatih zdravljenja z alkoholom. V R.K. Hester in W.R. Miller (ur.), Priročnik pristopov k zdravljenju alkoholizma (2. izd., Str. 12-44). Boston: Allyn in Bacon.
Orford, J. in Keddie, A. (1986). Abstinenca ali nadzorovano pitje: test hipotez o odvisnosti in prepričevanju. British Journal of Addiction, 81, 495-504.
Projektna raziskovalna skupina MATCH. (1997). Uskladitev zdravljenja alkoholizma s heterogenostjo odjemalcev: Projekt MATCH pitje pitja za naknadno zdravljenje. Časopis za raziskave o alkoholu, 58, 7-29.
Roman, P.M., in Blum, T.C. (1997). Študija nacionalnega centra za zdravljenje. Atene, GA: Inštitut za vedenjske raziskave, Univerza v Georgia.
SAMHSA (1997, februar). Nacionalni sprejem v storitve ravnanja z zlorabo drog: Nabor podatkov o epizodu zdravljenja (TEDS) 1992-1995 (Vnaprejšnje poročilo št. 12). Rockville, dr.med.: Uprava zlorabe substanc in duševno zdravje, Urad za uporabne študije.
Shute, N. (1997, 8. septembra). Dilema pitja. Ameriške novice in svetovno poročilo, 54-65.
Naslednji: Protistrup proti zlorabi alkohola: občutljivo pitje pitja
~ vsi članki Stanton Peele
~ članki knjižnice odvisnosti
~ vsi članki o odvisnosti
