Prepoznavanje in vodenje bolnikov z velikim tveganjem za srčne aritmije med spremenjenim ECT
J CLIN PSIHIATRIJA 43 4
Aprila 1982
JOAN P GERRING. M. D. in HELEN M SHIELDS. M D
Izvleček
Avtorja opisujeta srčno-žilne zaplete ECT pri 42 bolnikih, ki so bili v enem letu opravljeni v postopku psihiatričnega napotnega centra. Osemindvajset odstotkov celotne skupine bolnikov je po ECT razvilo ishemične in / ali aritmične zaplete. Pri sedemdesetih odstotkih bolnikov, ki so imeli v anamnezi, fizični ali EKG znaki srčne bolezni, se je razvil srčni zaplet. Na podlagi teh podatkov se natančneje kot prej določi kategorija visokega tveganja za ECT. Priporočamo priporočila za upravljanje te visoko rizične kategorije bolnikov z depresijo, da bi jih zdravili z največjo varnostjo in učinkovitostjo. (J Clin Psychiatry 43: 140–143). 1982)
Za bolnike, ki so podvrženi elektrokonvulzivni terapiji (ECT), so stalno poročali o umrljivosti, nižji od 1%, najpogostejši neželeni učinek pa je okvara spomina. Na srečo je to običajno kratkotrajna izguba, ki jo je mogoče zmanjšati z uporabo enostranskega ECT. Z dodajanjem mišičnega relaksanta za spremembo ECT zlomi niso več drugi najpogostejši zaplet. Tu so se pojavili bolj srčno-žilni zapleti. V tej raziskavi smo opredelili psihiatrično populacijo z velikim zdravstvenim tveganjem za razvoj srčno-žilnih zapletov različne resnosti. Poudarjamo identifikacijo in posebno skrb te skupine.
Metoda
Pregledan je bil pregled 42 pacientov, ki so bili med 1. julijem 1975 in 1. julijem 1976 na kliniki Payne Whitney (PWC) opravljeni na elektrokonvulzivni terapiji. Pet bolnikov je v tem časovnem obdobju opravilo dva ločena tečaja ECT.
Med julijem 1975 in julijem 1976 je bilo na PWC sprejetih 924 bolnikov. Moških in 577 žensk je bilo 347: 42 bolnikov ali 4,5% je prejelo ECT. Povprečna starost desetih moških, ki so prejemali ECT, je bila 51 let, povprečna starost 32 žensk, ki so prejemale ECT, pa je bila 54,7 let. Triindvajsetim bolnikom (78%) je bila postavljena diagnoza, da imajo afektivno motnjo. Ti bolniki so imeli povprečno starost 59,4 leta in so bili v povprečju deležni sedmih terapij. Sedem bolnikov (16%) je postavilo diagnozo shizofreni. Ti bolniki so bili v povprečju precej mlajši od prejšnje skupine (29,4 leta) in so imeli dvakrat več zdravljenja na bolnika.
Sedemnajst naših bolnikov (40%) se je predstavilo s srčno boleznijo. V to skupino so bili vključeni vsi bolniki z anamnezo angine, miokardnega infarkta, kongestivnega srčnega popuščanja, nenormalnega elektrokardiograma, hipertenzije. (Tabela l)
Standardna priprava na ECT med letom od 1. julija 1975 do 1. julija 1976 je bila sestavljena iz fizikalnega pregleda, hematokrita oz. hemoglobin in bela slika, analiza urina, rentgen prsnega koša, rentgen lobanje, bočni rentgen hrbtenice, elektrokardiogram in elektroencefalogram. Če je bila kakšna vrednost nenormalna ali je anamneza pokazala pomembne zdravstvene težave, je bila pridobljena pri internistu, kardiologu ali nevrologu.
Psihotropna zdravila so ukinili dan pred prvim zdravljenjem in bolnika so čez noč postili. Pol ure pred zdravljenjem smo injicirali 0,6 mg atropin sulfata intramuskularno. Psihiatrični študentje prvega in drugega leta so bili v paketu ECT. Po uporabi elektrod smo bolnika anestezirali z intravenskim tiopentalom, s povprečno količino 155 mg in razponom od 100 do 500 mg. Za sprostitev mišic smo uporabili intravenski sukcinilholin s povprečno vrednostjo 44 mg in razponom od 40 do 120 mg. Nato se je začelo masko prezračevanja s 100% kisika nadaljevati do trenutka, ko se je zdravljenje začelo Učinki sukcinilholina so se izčrpali in bolnik je lahko nadaljeval dihanje brez pomoč. To se je običajno zgodilo približno pet do deset minut po odmerku. Bolniki s pljučno boleznijo naj bi imeli osnovni niz krvnih plinov, pri čemer zadrževalci ogljikovega dioksida niso bili hiperventilirani. Spremenjena velika mal konvulzija je bila povzročena z električnim tokom, ki se je gibal od l30 do 170 voltov v obdobju 0,4 do 1 sekunde (Medcraft Unit Model 324). Pri desetih od 17 bolnikov z anamnezo, fizikalnimi ali EKG znaki srčno-žilnih bolezni, srčnim monitorjem ali dvanajstimi svinčnimi EKG stroj je bil uporabljen za spremljanje njihovega ritma neposredno pred, med in 10-15 minut po zdravljenju z ECT.
Povprečni sistolični krvni tlak ob sprejemu v skupini, ki ni doživela srčno-žilnih zapletov, je bil 129 ± 21 mm Hg. Povprečje najvišje sistolične krvni tlak, zabeležen po prvem ECT-ju v tej skupini, je bil 173 ± 40 mm Hg. Za vsak bolnik smo izvedli multivariatno analizo krvnega tlaka, kot je bilo zabeleženo ob njegovem prvotnem fizičnem pregledu, pa tudi o najvišjem krvnem tlaku, ugotovljenem po vsakem od prvih štirih tretmajev ECT (razen, če je bolnik imel manj kot štiri zdravljenja). Povišanje sistolnega in diastoličnega tlaka po vsakem tretmaju je bilo ločeno v primerjavi z osnovnim krvnim tlakom.
Tečaj zdravljenja depresije je obsegal od pet do 12 terapij, ki so jih obravnavali trije na teden. Načrt zdravljenja shizofrenih bolezni je vseboval pet terapij na teden do skupno 15 do 20 terapij.
Rezultati
Med 1. julijem 1975 in 1. julijem 1976. 12 od 42 bolnikov (28%), ki so jim v newyorški bolnišnici opravili modificirano ECT, je po posegu razvilo aritmijo ali ishemijo. Pri bolnikih z znano srčno boleznijo se je stopnja zapletov povečala na 70%. Ta stopnja je bila morda še višja, če bi spremljali vseh 17 srčnih bolnikov. Štirje srčni bolniki brez zapletov niso bili nadzorovani, zato bi aritmije zlahka zamudili. 12 bolnikov, ki so razvili srčne zaplete ECT, je v celoti pred to skupino 17 srčnih bolnikov (tabela 1) z znano srčno-žilno boleznijo pred ECT. Šest srčnih bolnikov je imelo v anamnezi hipertenzijo, štirje so imeli revmatično srčno bolezen, štirje so imeli ishemično srčno bolezen in trije so imeli aritmijo ali aritmijo v anamnezi. Šestnajst od 17 bolnikov je imelo nenormalen elektrokardiogram pred ECT: ti vključujejo tri, ki so imeli dokončno star miokardni infarkt, dva, ki sta imela možen stari miokardni infarkt, trije drugi bolniki, ki so imeli blok veje svežnja, štirje bolniki z aritmijo in štirje drugi s hipertrofijo levega prekata, levo atrijsko anomalijo ali srčno prvo stopnjo blok. Trinajst od 17 bolnikov je bilo na pripravi za digitalis, šest jih je bilo na diuretikih, šest pa na antiaritmiki.
Štirje zapleti v tej seriji so bili smrtno nevarni dogodki, ostali pa so bili večinoma asimptomatske aritmije. Te so vključevale prekatno begeminijo (dva bolnika), ventrikularno trigeminijo (en bolnik), povezane prezgodnje ventrikularne kontrakcije (en bolnik), prezgodnje ventrikularne kontrakcije (štirje bolniki), atrijska plapola (dva bolnika) in atrijska bigemina (en bolnik) (tabela 1). Zapleti so bili razpršeni po celotnem poteku zdravljenja in niso bili lokalizirani na prvotno eno ali dve terapiji. Kot zaplet ni vključen hipertenzivni odziv takoj po ECT, ki se je pojavil pri večini bolnikov. Skupina 12 bolnikov s srčno-žilnimi težavami, ki so razvili srčno-žilne zaplete, ni imela bistvenega pomena večje zvišanje sistolnega ali diastoličnega krvnega tlaka po katerem koli od prvih štirih terapij v primerjavi z vsemi drugimi bolniki.
Aritmije so bile najpogostejši srčni zaplet. Od devetih bolnikov, ki so razvili aritmijo, jih je šest imelo preteklo anamnezo ali EKG dokaz aritmije. Štirje bolniki so po zdravljenju z ECT razvili hude zaplete. Pacient E.S. 45 minut po petem zdravljenju je preživel kardiopulmonalni zastoj. Iztekla je kljub intenzivnim prizadevanjem za oživljanje. Obdukcija ni odkrila dokazov o nedavnem infarktu, ampak le dokaze o starem infarktu, ki se je klinično pojavil pred sedmimi meseci. Bolnik D.S je z anamnezo infarkta sedem let pred sprejemom pokazal elektrokardiografske dokaze o subendokardnem infarktu po prvem ECT. Po premestitvi in zdravljenju na zdravstveni službi, DS. opravil tečaj sedmih ECT. A.B. po prvem zdravljenju razvila hipotenzijo, bolečino v prsih in prezgodnje krčenje žlez. Pri pacientu M.O. hitra atrijska fibrilacija po drugem zdravljenju je povzročila hudo srčno popuščanje. Slednja dva bolnika sta bila prav tako premeščena na zdravstveno službo pred nadaljevanjem zdravljenja z ECT.
Osemindvajset (67%) bolnikov v tej seriji je bilo starih 50 ali več let. Čeprav so bili nekardialni zapleti enakomerno razporejeni med mlajšimi in starejšimi bolniki. 100% srčnih zapletov se je zgodilo v starostni skupini nad 50 let, 11 od 12 pa se je pojavilo nad 60 let. V skupini s shizofrenijo ni prišlo do srčnih zapletov, ki so bili vsi mlajši od 50 let, kljub večjemu številu terapij v tej skupini (tabela 2).
Štirinajst (33%) bolnikov je imelo druge zdravstvene zaplete, časovno povezane z ECT. Najpogostejši nekardiološki zaplet je bil izpuščaj, opažen pri šestih bolnikih. opisan kot urtikarijski ali makulopapularni. V dveh primerih so bolniki po ECT razvili prehodni laringospazem. Nobenega od drugih ne-srčnih zapletov ne bi označili za resne. Le eden od 42 bolnikov je imel zaplete med zdravljenjem in srcem.
Diskusija
Z uporabo našega pregleda 42 bolnikov, ki so v enem letu v psihiatrični napotni bolnišnici opravili ECT. natančneje kot doslej smo identificirali skupino bolnikov z velikim tveganjem za nastanek srčno-žilnih zapletov. To skupino sestavljajo tisti bolniki z znano anamnezo angine, miokardnega infarkta oz. kongestivno srčno popuščanje, aritmije, revmatične srčne bolezni, hipertenzija ali izhodiščno nenormalno elektrokardiogram. Zanimivo je, da so se vsi hudi ali življenjsko nevarni zapleti pojavili pri bolnikih, ki so imeli prej miokardni infarkti ali kongestivno srčno popuščanje: zdi se, da predstavljajo posebno podskupino velikega tveganja kategorija. Ker so bili vsi bolniki v tej seriji s srčnimi boleznimi starejši od 50 let, je nemogoče povedati, ali bodo imeli bolniki, mlajši od 50 let s srčnimi boleznimi, isti zaplet oceniti.
Kardiovaskularni zapleti v tej seriji in pri drugih so verjetno posledica fizioloških sprememb, ki spremljajo ECT. Delovanje avtonomnega živčnega sistema sproži električni šok. Med zgodnjo fazo epileptičnega napada prevladuje parasimpatična aktivnost s padcem pulz in krvnega tlaka. Sledi simpatično induciran dvig pulza in krvnega tlaka. Stopnje pulza med 130 in 190 in sistolični krvni pritiski 200 ali več so pogoste zaradi električnega udara tudi pri spremenjenem ECT. Atropin se priporoča vsem bolnikom, ki prejemajo ECT, da preprečijo odvečne izločke in zmanjšajo vpliv začetnega parasimpatičnega odvajanja. Na žalost. še vedno je značilna hitrost aritmij po atropinu, kot je pokazala naša študija in druge. Nekateri od njih so verjetno posledica neustrezne blokade vagal, drugi pa zaradi neblokirane simpatične stimulacije. Poleg tega. sukcinilholin ima holingerno delovanje, ki je lahko z zaporednimi odmerki vse bolj hudo in dokazano je, da povzroča hiperkalemijo.
Methohexital je bil povezan z manj aritmijami kot tiopental, kar je bil barbiturat s kratkim delovanjem, ki smo ga uporabljali v naši skupini bolnikov. Čeprav ni jasno, zakaj je aritmij manj z methoheksitalom, je priporočljiva uporaba bolnikov, ki prejemajo ECT, in ne tiopental.
Aritmije so bile najpogostejši zaplet v naši seriji in so predstavljale deset od 13 zapletov. Razen bolnika M.O. ki je razvil hudo kongestivno odpoved, ki je sekundarna po hitri atrijski fibrilaciji, aritmije, opažene po ECT v tej seriji, so bile benigne, prenehale so v nekaj minutah brez simptomov ali znakov hipotenzija. kongestivno srčno popuščanje ali ishemija. Možno pa je, da je aritmija prispevala k smrti E.S.
V nedavni študiji Troup in sod. O pojavnosti aritmij pri skupini 15 bolnikov, ki so prejemali ECT, ki so jih pred 24 ur spremljali Holterjevi posnetki, med in po ECT ni bilo pomembne razlike med številom prezgodnjih atrijskih ali ventrikularnih kontrakcij pred ECT in tistimi, ki so jih opazili med oz. po ECT. Neskladje med njihovimi ugotovitvami in drugimi poročili, vključno s to serijo, je morda upošteval mlajša starost v njihovi skupini bolnikov. Večina jih je bila v dvajsetih letih, le en bolnik je bil starejši od 50 let. Enakega ali večjega pomena je lahko podatek, da je imel samo en bolnik, starejši od 50 let (51. let) zgodovinsko, fizično in EKG dokaz o srčno-žilnih boleznih.
V tej seriji sta dva bolnika razvila ishemične zaplete. Drugi preiskovalci so že poročali o ishemičnih spremembah na EKG med in takoj po konvulzivnem obdobju. Domnevno povzročena ishemična poškodba, ki jo povzroča ECT, je izrazita simpatična stimulacija, kar dokazuje zvišanje pulza in krvnega tlaka. Lahko prispevajo tudi blaga hipoksija, hiperkapnija in respiratorna acidoza, ki lahko zapletejo ECT. Med višino sistolnega ali diastoličnega krvnega tlaka po ECT in pojavom ishemičnih zapletov ni bilo statistične korelacije. Različne dovzetnosti za zvišanje krvnega tlaka pa lahko igrajo vlogo zapletov pri določenem posamezniku.
Nedavno poročilo delovne skupine o protokolu ECT je poudarilo skrbno prilagajanje obeh anestetično sredstvo in mišični relaksant posameznemu bolniku glede na telesno težo in drugo zdravila. Poudaril je tudi uporabo 100% kisika prek anestetične maske 2-3 minute pred injiciranjem anestetičnega sredstva pri bolnikih z večjim tveganjem. Na podlagi naših podatkov, ki kažejo, da se aritmije in ishemični dogodki pojavljajo pogosteje pri bolnikih z velikim tveganjem kategorije, predlagamo, da se v tej skupini sprejmejo drugi previdnostni ukrepi za zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti ECT Dodatni previdnostni ukrepi morajo vključevati: 1) zdravniško pomoč pri internistu ali kardiologu, ki je seznanjen z zapleti ECT. 2) srčno spremljanje, ki je neposredno pred ECT in vsaj deset do 15 minutno obdobje po ECT. 3) prisotnost osebja, usposobljenega za kardiopulmonalno oživljanje in obvladovanje aritmij na ECT. 4) odčitke EKG pred vsakim zaporednim zdravljenjem, da se ugotovi, da ni pomembne spremembe intervala in 5) pogosti elektroliti, zlasti pri bolnikih na zdravljenju z diuretikom ali digitalisom po celotnem ECT seveda.
Tako samomorilna kot ne samomorilska smrt sta v depresivni populaciji večja, ECT pa je učinkovit pri zmanjšanju pojavnosti obeh vrst smrti. Študije kažejo, da je ECT v hitrosti odziva in v odstotku pozitivnih odzivov boljši od tricikličnih. ECT izpostavi pacienta zelo kratkemu tveganju, v tem času pa je pod neposrednim nadzorom usposobljenega osebja. Poleg tega je triciklična uporaba povezana z različnimi kardiotoksičnostmi.
Čeprav je stopnja zapletov pri ECT zelo nizka, so tisti, ki se najpogosteje pojavijo, srčno-žilne narave. Upati je, da bo z zgodnjo identifikacijo in vodenjem skupine bolnikov z velikim tveganjem za to zapletov, da se bosta obolevnost in umrljivost tega izjemno učinkovitega zdravljenja hude depresije zmanjšala še dlje.
Reference
1. Impastato DJ. Preprečevanje smrtnih primerov pri terapiji z elektrošokom. Dis Nerv Syst 18 (Suppl) 34–75, 1955.
2. Turek IS in Hanlon TE: Učinkovitost in varnost elektrokonvulzivne terapije (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431.1977
3. Squire LR in Stance PC: Dvostranski in enostranski učinki ECU na verbalni in neverbalni spomin. Am J Psihiatrija 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: Konvulzivne terapije. V: Celovit učbenik psihiatrije, druga izdaja. Uredila Freedman AM Kaplan HI in Sadock BJ. Baltimore. Družba Williams in Wilkins. 1975
5. Huston PE: Psihotična depresivna reakcija. V: Celovit učbenik psihiatrije, druga izdaja. Uredil Freedman AM. Kaplan HI in Sadock BJ. Baltimore. Družba Williams in Wilkins. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J in Gahagan LH: Srčno-žilne motnje in njihovo obvladovanje pri modificirani elektroterapiji za psihiatrične bolezni. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ in Herrman GR: Elektrokardiografske spremembe po terapiji z elektrošokom pri kuraliziranih bolnikih Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M in Bellet S: Elektrokardiogram med elektrokonvulzivno terapijo, kot so jo raziskali z radioelektrokardiografijo. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Kardiovaskularni vidiki terapije z električnim šokom. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. Bogat CL. Woodriff LA. Cadoret R. et al: Elektroterapija: Učinki atropina na EKG. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. Torrens JK in Harris TH. Predvidevanje in preprečevanje srčnih zapletov pri elektrokonvulzivni terapiji. Am J Psihiatrija 106: 911-917. 1950
12. Stoelting RK in Peterson C: Upočasnitev srčnega utripa in ritem ritma po intravenski sukcinilholini z in brez intramuskularnih atropinskih predanestetičnih zdravil. Anesth Analg 54: 705-709. 1975
13. Valentin N. Skovsted P in Danielsen B: Kalij v plazmi po terapiji suksamethoniurna in elektrokonvulzivnosti. Acta Anesteziol Scand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Stewart W. et at.: Indukcija anestezije z metoheksitalom in tiopentalom pri elektrokonvulzivni terapiji. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. Majhen JG. Milstein V et al: Vpliv elektrokonvulzivne terapije na srčni ritem, prevodnost in repolarizacijo. PACE 1: 172–177. 1978
16. McKenna O. Enote RP. Brooks H. et al: Srčne aritmije med terapijo z elektrošoki Pomen, preprečevanje in zdravljenje. Am J Psihiatrija 127: 172–175. 1970
17. Poročilo delovne skupine Ameriškega psihiatričnega združenja 14: Elektrokonvulzivna terapija. Washington. DC. APA. 1978
18. McAndrew J in Hauser G: Preventilacija kisika pri elektrokonvulzivnem zdravljenju: predlagana sprememba tehnike. Am J Psihiatrija 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: dejavnik hipoksemije pri terapiji z elektrošokom Am J Psychiatr) 1953
20. Avery D in Winokur G Smrtnost) pri depresivnih bolnikih, zdravljenih z elektrokonvulzivno terapijo in antidepresivi. Arch Arch Psychiatry 33: 1029-1037. 1976
21. Buck R. Zdravila in zdravljenje psihičnih motenj. V Farmakoloških osnovah terapevtov (peta izdaja), ki sta jih uredila Goodman LS in Gilmar, A. New York. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: pregled kardiovaskularnih učinkov in toksičnosti tricikličnih antidepresivov. Psychosom Med 37: 160-179.1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce in sod. Kardiotoksičnost amitriptilina. Lanček: 2: 561-564. 1972
Naslednji:Praksa elektrokonvulzivne terapije
~ vsi šokirani! Članki ECT
~ članki iz knjižnice depresije
~ vsi članki o depresiji
