Spremljanje EEG v ECT: Priročnik o učinkovitosti zdravljenja
Richard Abrams je lastnik Somatics, Inc., proizvajalca naprave Thymatron ECT. Vsaj ko je napisal 'biblijo' na ECT (Electroconvulsive Therapy, Oxford University Press), je bila njegova promocija Thymatrona subtilna. Ta članek je nekaj več kot le očiten oglas za izdelke njegovega podjetja.
"Klinična naprava Thymatron © DGx, ki jo je izdelalo podjetje Somatics Inc. zagotavlja tri kvantitativne ukrepe zasega EEG... Leta 1997 je Somatics uvedel lastniški EEG za računalniško podporo sistem za analizo, ki se uporablja z njihovo napravo ECT za pridobitev EEG spektralnih in koherenčnih analitičnih ukrepov za rutino klinična uporaba. "
Kot da bi se izognil morebitni kritiki, Abrams omeni konkurenco Mecta, vendar dodaja: "Klinični pomen teh ukrepov ni bil prospektivno proučen ..."
Z drugimi besedami, značilnosti Thymatrona so podkrepljene z raziskavami (nenavadno so to storili Abrams in prijatelji), Mecta pa ne.
Še enkrat, kralj lovi svoje izdelke... in to dobro. Pri tem postaja precej spreten. Nestrpno pričakujem infomercialno in tematsko skladbo, vse od Don LaPrie ECT.
avtorja Max Fink, M.D., in Richard Abrams, M.D.
Psychiatric Times, maj 1998
Kliniki že več kot 50 let izvajamo elektrokonvulzivno terapijo z malo, kar nas vodi k odločanju, ali je določen induciran napad učinkovit. Sprva smo mislili, da piloerekcija ali zenicna dilatacija napovedujeta učinkovitost napada, vendar je bilo te znake težko oceniti in jih nikoli nismo podvrgli nadzorovanim poskusom.
Nato je bilo preverjeno trajanje epileptičnega napada in ocene epileptičnih napadov v enostranski in dvostranski ECT se mi je zdelo smiselno mnenje, da je najmanj 25 sekund opredelilo dober napad (Fink in Johnson, 1982). V študijah enostranskega in dvostranskega ECT s pragom in predhodno doziranje energije je bilo trajanje epileptičnih napadov več kot 25 sekund, vendar je enostransko stanje zaradi praga povzročilo neučinkovit potek zdravljenja (Sackeim et al., 1993). Dejansko nova izkušnja ugotavlja, da daljši napadi niso nujno boljši za določitev učinkovitosti (Nobler et al., 1993; Krystal in sod., 1995; McCall in sod., 1995; Shapira in sod., 1996). Pojav dolgotrajnega, slabo razvitega nizkonapetostnega napada do nedoločene dolžine in slabega potlačenja postiksa je jasen zahtevajo restimulacijo pri večjem odmerku, pri čemer pričakujemo, da bo prišlo do krajše, bolje razvite in klinično učinkovitejše napad.
Zaseg EEG
Sodobne kratke pulzne ECT naprave omogočajo spremljanje napada z elektroencefalogramom, elektrokardiogramom in v zadnjem času z elektromiogramom. Že desetletje je mogoče preučiti elektrografske značilnosti napada EEG in njegovo trajanje. EEG običajno razvije vzorčne sekvence, sestavljene iz visokonapetostnih ostrih valov in konic, ki jim sledijo ritmični počasni valovi, ki se nenadoma končajo v natančno določeni končni točki. V nekaterih tretmajih pa je aktivnost spike slabo definirana in počasni valovi so neredni in nimajo posebno visoke napetosti. Prav tako je težko določiti končno točko, pri čemer je v zapisu prikazano obdobje depilacije in upadanja, ki mu sledi nenatančen zaključek. Ali so lahko ti vzorci povezani z učinkovitostjo zdravljenja?
Eden od predlogov je bil, da so za dvostransko povzročene epileptične napade značilni večji midtalni iktali amplituda v frekvenčnem pasu od dva do pet hercev od tiste, ki jo sproži enostranski ECT (Krystal et al., 1993). Poleg tega so napadi v dvostranski ECT pokazali večjo medhemisferično simetrijo (skladnost) med napad in izrazitejše zatiranje (sploščanje) frekvenc EEG v neposrednem postictalu obdobje. Z drugimi besedami, dvostranski napadi so bili intenzivnejši in širše porazdeljeni po obeh poloblah kot napadi, ki so bili sproženi z enostransko stimulacijo.
Klinični pomen teh opazovanj izhaja iz pogosto poročane terapevtske prednosti dvostranske nad enostranskim ECT pri lajšanju depresije (Abrams, 1986; Sackeim in sod., 1993). Navidezna veljavnost teh opazovanj je povzročila, da so drugi posebej preučili klinično napovedno vrednost opisanih vzorcev EEG.
Podatki o EEG Noblerja in sod. (1993) so izhajale iz študij pacientov, ki so prejemali enostransko ali dvostransko ECT in energijsko stimulacijo bodisi na pragu bodisi dva- ali polkratnem pragu (Sackeim et al., 1993; 1996). Bolniki, ki so prejeli prag enostranske ECT, so bili slabši v primerjavi s tistimi, ki so prejemali dvostranski ECT. Ne glede na namestitev elektrod pa tisti bolniki, ki so pokazali večjo amplitudo počasnega valovanja in srednjo EEG na srednji stopnji in večji postictalni EEG Supresija je doživela večje klinično izboljšanje in lajšanje depresije (Nobler in sod., 1993), kar potrjuje opažanja Krystal et al. (1993). Večje neposredne post-dražljaje in midictalne EEG-spektralne amplitude, večja neposredna po-dražiteljska interhemisferna koherenca in večja postictalnost o supresiji so poročali o dražljajih z višjimi odmerki (dvakrat ali polkratni prag) v primerjavi s komaj suprathreshold dražljaji (Krystal et al., 1995). V drugi študiji so klinično izboljšanje depresije najbolje povezali z dokazi za takojšnje zmanjšanje postictal tako v amplitudi kot tudi v koherenci EEG (Krystal in sod., 1996).
Te analize EEG zasega kažejo na obljubo o določitvi klinično učinkovitega napada. Razpoložljive kratke pulzne ECT naprave omogočajo vizualni pregled zapisov o zasegu, tako da lahko ocenimo prisotnost in trajanje končne aktivnosti in razvoj ritmične visokonapetostne počasne valovne aktivnosti, izmeri trajanje celotne zasežne aktivnosti in oceni končno točko prileganja (natančno oz. nenatančnost).
V zadnjih raziskavah so bile metode analize EEG zapletene. Preiskovalci pogosto uporabljajo izpopolnjene večkanalne snemalnike instrumentov in EEG-analitične računalniške sisteme, ki običajno niso na voljo v kliničnih okoljih, vendar so njihovi elegantni izvidi skladni z vizualnimi opazovanji zapisov, ki jih nudijo klinični ECT naprave.
Merjenje zasega EEG
Proizvajalci naprav ECT zagotavljajo določeno količino sprememb EEG. Klinični Thymatron? Naprava DGx, ki jo je ustvaril Somatics Inc. zagotavlja tri kvantitativne ukrepe EEG zasega: indeks energijskega zasega (integracija celotne energije epileptičnega napada), indeks zatiranja postictal (stopnja zatiranje na koncu zasega) in indeks usklajenosti končne točke (merilo razmerja končnih točk EMG in določitev zasega EEG, kadar istočasno posneto).
Leta 1997 je Somatics uvedel lastniški računalniško podprt sistem analize EEG za uporabo z njimi ECT naprava za pridobitev EEG spektralnih in koherenčnih analitičnih ukrepov za rutinske klinične uporaba.
Mecta Corporation v svoji novi napravi Spectrum 5000Q daje na voljo algoritme EEG, ki izhajajo iz raziskav Krystal in Weiner (1994) in z Univerze Duke pridobil dovoljenje za pomoč klinikom pri boljši določitvi kakovosti in učinkovitosti posameznika napadi. Klinični pomen teh ukrepov ni bil prospektivno proučen, vendar ukrepi zagotavljajo dostopne količinske indekse zaseg EEG, ki drži obljubo o klinični uporabi in zagotavlja sredstva za potrditev njihove veljavnosti (Kellner in Fink, 1996).
Za takojšnjo uporabo lahko kliniki vizualno pregledajo razpoložljive rezultate EEG za dokazovanje dobre intenzivnosti napadov in posplošitve. Sedanja merila za učinkovit napad vključujejo sinhrono, dobro razvito simetrično ictalno strukturo z visoko amplitudo glede na izhodišče; izrazit spike in počasno valovna midictalna faza; izrazita potistična supresija; in znaten odziv tahikardije. To so razumna merila, ki temeljijo na sedanjih izkušnjah. Drug ukrep, meritev medhemisferične skladnosti (simetrije), je mogoče v grobem oceniti vizualno dvokanalni EEG posnetek, ko se skrbi, da se snemalne elektrode simetrično namestijo na obe polkrog.
Primeri neustreznih in ustreznih napadov so prikazani na slikah 1, 2a in 2b. Ti vzorci so pridobljeni iz tekoče študije, ki je vključevala ocene odmerjanja energije pri prvem zdravljenju 69-letnega moškega s ponavljajočo se veliko depresijo. V prvih dveh stimulacijah smo uporabili 10% (50 milicoulombov) in 20% (100 milicoulomb) energije. V tretji aplikaciji smo uporabili 40% (201 milicoulombov) energije. Namestitev elektrod je bila dvostranska.
Interseizure EEG
Pri bolnikih, ki so prejemali ECT, so bili posnetki EEG, opravljeni v dneh po zdravljenju, globoki in trajni učinki. S ponavljajočimi se napadi je EEG pokazal progresivno povečanje amplitud, upočasnitev in večjo ritmičnost frekvenc ter razvoj vzorcev porušitve. Te spremembe značilnosti EEG so bile povezane s številom tretmajev, njihovo pogostostjo, vrsto energijsko in električno odmerjanje, klinična diagnoza, starost pacienta in klinični izid (Fink in Kahn, 1957).
Izboljšanje vedenja bolnikov iz študije Fink in Kahn (1957) (opaženo kot zmanjšanje psihoze, dvigovanja depresivnega razpoloženja in zmanjšanja psihomotorne vznemirjenosti) je bilo povezano z razvojem visokih stopenj EEG sprememba. Značilnosti EEG so predvidevale, kateri bolniki so se izboljšali in kateri ne.
Povezava je bila količinsko ï ½ višja kot je bila stopnja upočasnitve frekvenc EEG in prej ko se je pojavilo upočasnitev "visoke stopnje", prej in bolj dramatična je bila sprememba v vedenju. Pri starejših bolnikih so se spremembe EEG razvile že zgodaj, mlajši odrasli pa so pogosto kazali spremembe. Pri nekaterih bolnikih se EEG kljub številnim zdravljenjem ni upočasnil, razen kadar so bili tedni pogostejši.
Povezavo med upočasnjevanjem interictalnega EEG, ki ga povzroča ECT, in izboljšanjem depresije so potrdili Sackeim in sod. (1996). EEG zapise so pregledali v različnih obdobjih med zdravljenjem pri 62 depresivnih bolnikih, ki so prejemali enostranski ali dvostranski ECT pri mejnih ali visokih odmerkih. ECT je povzročil izrazito kratkotrajno povečanje delta in theta moči, katere prvotno je bilo posledica učinkovitih oblik ECT. Spremembe EEG niso bile več prisotne pri dvomesečnem spremljanju. Avtorji so zaključili, da je bila indukcija počasne valovne aktivnosti EEG v predfrontalni skorji vezana na učinkovitost ECT.
Pomembna klinična uporaba EEG metodologije je pri določanju ustreznosti poteka ECT. Kadar se klinična sprememba ne zgodi pravočasno, je mogoče zaslediti EEG vizualno ali z računalniško analizo. Neuspeh EEG s čelnega dela vodi do natančno opredeljene delta in theta aktivnosti po več terapijah kaže na to, da so bila posamezna zdravljenja neustrezna. V takih časih je treba tehniko obdelave ponovno preučiti, če je to potrebno (tj. Zadostno električno) odmerjanje, izbira namestitve elektrod, sočasna uporaba zdravil) ali pogostost zdravljenja povečala. Če se bolnik kljub očitno zadostnemu upočasnjevanju EEG ne izboljša, je treba preučiti diagnozo in načrt zdravljenja.
Ponovno zanimanje za zaseg EEG kot označevalca ustreznosti napadov in za EES za zaseg kot označevalec ustreznosti tečaja ECT bo verjetno podlaga za naslednjo fazo raziskav fiziologije ECT.
Dr Fink je profesor psihiatrije in nevrologije na Državni univerzi v New Yorku v Stony Brooku. Je avtor Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press) in ustanovitelj četrtletnega časopisa Convulsive Therapy.
Dr. Abrams je profesor psihiatrije na medicinski šoli v Chicagu. Več kot 25 let je vodil osnovne znanstvene in klinične raziskave na področju ECT ter napisal več kot 70 člankov, knjig in poglavij o ECT.
Reference
Abrams R (1986), Ali je enostransko elektrokonvulzivno zdravljenje resnično zdravljenje izbire pri endogeni depresiji? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Spremljanje trajanja napadov elektrokonvulzivne terapije: primerjave manšete ¹ in EEG. Arch Arch Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Povezava delta aktivnosti EEG in vedenjski odziv pri elektrošoku: Kvantitativne serijske študije. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), ustreznost zasega: ali EEG drži ključ? Convuls Ther 12: 203–206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), terapevtska ustreznost zasegov ECT. Convuls Ther 10: 153–164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), Italni EEG kot označevalec ustrezne intenzivnosti dražljaja z enostranskim ECT. J Klinika za nevropsihiatrijo Neurosci 7: 295–303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D in sod. (1996), Relativna sposobnost treh ICT frekvenčnih pasov za razlikovanje ECT napadov na podlagi namestitve elektrod, intenzivnosti dražljaja in terapevtskega odziva. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et al. (1993), Učinki odmerka stimulusa ECT in namestitev elektrod na ledvični elektroencefalogram: intraindividualna navzkrižna študija. Biološka psihiatrija 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Primerjava učinkovitosti titriranega, zmernega in fiksnega, enostranskega enostranskega enostranskega ECT pri starejših bolnikih. Amer J Ger Psihiatrija 3: 317–324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et al. (1993), EEG manifestacije med ECT: učinki postavitve elektrod in intenzivnost dražljaja. Biološka psihiatrija 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et al. (1996), Učinki elektrokonvulzivne terapije na kvantitativne elektroencefalograme. Povezava s kliničnim izidom. Arch Arch Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudić J, Devanand D in sod. (1993), Učinki intenzivnosti dražljaja in namestitve elektrod na učinkovitost in kognitivne učinke elektrokonvulzivne terapije. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), Elektrokonvulzivna terapija in odporna depresija: Klinični vplivi praga napadov. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
Naslednji:Elektrokonvulzivna terapija v nosečnosti
~ vsi šokirani! Članki ECT
~ članki iz knjižnice depresije
~ vsi članki o depresiji
