Atomoksetin in stimulansi v kombinaciji za zdravljenje hiperaktivnosti motenj pozornosti: štiri poročila o primerih
Ta študija je bila natisnjena tukaj z zelo prijaznim dovoljenjem Thomasa E. Brown, dr.
IZVLEČEK
Atomoksetin in poživila so se izkazali za učinkovita kot posamezna sredstva za zdravljenje hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti pri otrocih, mladostnikih in odraslih. Vendar se simptomi motnje hiperaktivnega primanjkljaja pozornosti pri nekaterih bolnikih ne odzivajo ustrezno na zdravljenje z enim zdravilom ta zdravila, za katere se domneva, da z različnimi mehanizmi vplivajo na dopaininergične in noradrenergične mreže, razmerja. Predstavljeni so štirje primeri, ki ponazarjajo, kako lahko atomoksetin in stimulanse učinkovito uporabimo v kombinaciji za podaljšanje trajanje lajšanja simptomov brez nevzdržnih stranskih učinkov ali za lajšanje širšega nabora motečih simptomov kot katero koli zdravilo sam. Ta kombinirana farmakoterapija se zdi učinkovita za nekatere paciente, ki se na monoterapijo ne odzivajo dovolj, vendar ker skoraj ni raziskav, ki bi potrdile varnost in učinkovitost takšnih strategij, je skrbno spremljanje potrebno.
UVOD
Atomoksetin (ATX), specifični noradrenergični zaviralec ponovnega privzema, ki ga je odobrila ameriška agencija za hrano in zdravila Novembra 2002 je prvo novo zdravilo, odobreno za zdravljenje hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti (ADHD) v veliko let. V kliničnih preskušanjih, ki so vključevala 3.264 otrok in 471 odraslih (D. Michelson, osebna komunikacija, 15. september 2003). Dokazano je, da je ATX varen in učinkovit kot monoterapija za zdravljenje ADHD.
Ta nova spojina se precej razlikuje od poživil, dolgo uveljavljene osnove za zdravljenje ADHD. Izkazalo se je minimalno tveganje za zlorabe in ni povzročitelj II; zato ga lahko predpišemo z dopolnili in ga zdravniki razdelijo v vzorcih. Za razliko od stimulansov, ki delujejo predvsem na možganski dopamin (DA), ATX izvaja svoje delovanje predvsem skozi noradrenergični sistem možganov.
Dokazi kažejo, da imata v patofiziologiji ADHD tako norepinefrin (NE) kot DA sistem (Pliszka 2001). Kaže, da lahko kognitivni sistemi upravljanja možganov postanejo neurejeni zaradi pomanjkljivosti DA in / ali NE v sinapsah ali zaradi prekomernega sinaptičnega sproščanja DA in / ali NE (Arnsten 2001). Tam je oddelek za psihiatrijo, Medicinska šola univerze Yale, New Haven, Connecticut. je nekaj soglasja, da sta DA in NE osrednjega pomena pri ADHD (Biederman in Spencer 1999), vendar je njihov pomemben relativni pomen. dveh kateholaminov, zlasti podtipov ADHD ali v posebnih primerih z ali brez specifičnih komorbidnosti, ni bilo ustanovljen.
Čeprav stimulans metilfenidat (MPH) in amfetamin blokirata ponovni prevzem NE in DA pri svojih prenosnikih, Primarni mehanizem delovanja teh stimulansnih zdravil, ki se široko uporabljajo za ADHD, je prek dopaminergičnega sistema možganov (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Do ATX so bila primarna noradrenergična zdravila za zdravljenje ADHD triciklični antidepresivi. Ta zdravila so se izkazala za učinkovita za zdravljenje ADHD, vendar so zaradi tveganj zaradi škodljivih srčno-žilnih učinkov mnogi kliniki preprečili krajo. Analiza odzivov tricikličnih antidepresivov kaže, da se ta sredstva bolj dosledno izboljšujejo vedenjski simptomi ADHD) kot kognitivna funkcija, merjena z nevropsihološkim testiranjem (Biederman in Spencer 1999). V nasprotju s tem ATX ni pokazal povečanih srčno-žilnih tveganj in se je izkazal za učinkovite pri nepazljivih in hiperaktivno-impulzivnih simptomih ADHD (Michelson in sod. 2001). 2002, 2003), čeprav relativna učinkovitost ATX in stimulansov za obe skupini simptomov še ni bila ugotovljena.
Mehanizem delovanja ATX je bolj specifičen kot mehanizem tricikličnih antidepresivov. Zavira ponovni vnos presinaptičnega transporterja NE z minimalno afiniteto do drugih noradrenergičnih prenašalcev ali receptorjev (Gehlert et al. 1993; Wong in sod. 1982). Ta vzorec afinitete morda nakazuje, da njegove terapevtske koristi izhajajo izključno iz delovanja na noradrenergične kroge, vendar postopek morda ni tako preprost. Predklinično delo Bymaster et al. (2002) in Lanau in sod. (1997) nakazujejo, da lahko noradrenergični agensi, kot je ATX, delujejo posredno, a močno na sistem DA, poleg tega, da prepoznajo vpliv na noradrenergične receptorje. Mogoče je, da tako stimulansi kot ATX vplivajo tako na dopaminergične kot na noradrenergične kroge v možganih, čeprav v različnih razmerjih ali zaporedjih.
Glede na zapletenost ADHD in mehanizme delovanja zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje motnje, je verjetno, da ADHD simptomi nekaterih bolnikov, ki se odzivajo na eno razmerje noradrenergičnega v primerjavi z dopaminergičnim posegom bolje kot na drugo. Pri mnogih bolnikih so ATX ali stimulansi precej učinkoviti kot posamezna sredstva za lajšanje simptomov ADHD, vendar nekateri, ki trpijo zaradi okvare ADHD se še vedno pojavijo pomembni problematični simptomi, kadar se zdravijo s stimulansom ali ATX sam.
V primerih, ko odziv, pridobljen z enim samim sredstvom, ni dovolj, je mogoče razmisliti o možnosti uporabe ATX in stimulansov v kombinaciji. Ta strategija kombiniranega zdravljenja je podobna kombinaciji MPH s fluoksetinom, o katerih sta poročala Gammon in Brown (1993), čeprav se je ta študija osredotočila izključno na ADHD s komorbidnimi simptomi. To poročilo se nanaša samo na zdravljenje glavnih simptomov ADHD, kot tudi na pogostejše primere ADHD, zapletene z različnimi komorbidnimi simptomi (Brown 2000).
Naslednja poročila primerov opisujejo bolnike, ki so skrbno diagnosticirani z ADHD, ki se niso ustrezno odzvali na zdravljenje s stimulansom ali ATX kot enim samim sredstvom. V nekaterih primerih je bil ATX dodan obstoječemu režimu stimulansa; pri drugih je bil režimu ATX dodan stimulans. Vsaka kratka vinjeta opisuje problematične simptome, preizkušen režim in bolnikov odziv. Opisane so možne indikacije za tako kombinirano zdravljenje, obravnavana so tveganja in koristi takšnih strategij zdravljenja.
ATX, DODANO ZA STIMULANTE
Nekateri bolniki z ADHD dobijo močan odziv stimulansov na večino simptomov ADHD oz večino dneva, vendar ne za celoten razpon motečih simptomov ali celoten čas potrebno.
Primer I
Jimmyju, 8-letnemu dečku v drugem razredu, je bil v vrtcu postavljen diagnoza ADHD-kombiniranega tipa. Ves šolski dan mu je šlo dobro za OROS® MPH 27 mg q 7:00, vendar je ta odmerek zmanjšal 16:00, pusti fantja nemirnega, razdražljivega in močno nasprotujočega naslednjih 5 ur do njegovega pred spanjem. V tem času se Jimmy ni mogel osredotočiti na domače naloge in se je pogosto ukvarjal s sovražnimi interakcijami s soigralci in družino. Bil je tudi zelo razdražljiv in nasprotovan vsako jutro približno eno uro, dokler ni začel veljati njegov OROS MPH. Poleg tega je imel Jimmy kronične težave pri zaspanju, dolgoletna težava, ki je bila odvisna od tega, da je užival stimulativna zdravila. Poskusili smo odmerke 2,5, 5 in 7,5 mg MPH s takojšnjim sproščanjem (MPH-IR) ob 15:30. za dopolnitev jutranjega odmerka OROS MPH. Odmerki 2,5- in 5-mg so bili neučinkoviti; odmerek 7,5 mg po šoli je bil koristen pri blaženju Jimmyjeve razdražljivosti in opozicijskega vedenja po šoli in zvečer. Ta režim pa je moral prekiniti, ker je imel Jimmyja močno zmanjšan apetit popoldne in zvečer, kar je resno težava tega fanta, ki je imel premalo telesne teže. 15:30. odmerek je poslabšal tudi njegove kronične težave pri zaspanju. Klonidin 0,1 mg 1/2 zavihka q 3:30 p.m. in 1 jeziček hs je bil koristen pri blaženju popoldanske razdražljivosti in težavah, ko ne morem zaspati, vendar ni pomagalo njegovo oslabljeno osredotočanje na domače naloge ali resne težave z jutranjo rutino, ki so bile za celo zelo stresne gospodinjstvo.
Klonidin so prekinili in med nadaljevanjem OROS MPH se je začelo preskušanje ATX 18 mg qam. Jimmyjeve težave s spanjem so se v nekaj dneh opazno izboljšale. Njegova razdražljivost in nasprotovalnost sta se v nekaj dneh nekoliko izboljšala in v naslednjih 3 tednih se je odmerek ATX-a ob koncu prvega tedna povečal na 36 mg. Poleg tega so starši po treh tednih poročali, da je Jimmy na splošno precej manj razdražljiv prebujanje in veliko bolj sodelovanje z jutranjo rutino, tudi med uro pred njegovim OROS MPH je začel veljati. Pacient je v tem režimu OROS MPH in ATX nadaljeval 4 mesece z nenehnimi koristmi in brez neželenih učinkov. Apetit je še vedno nekoliko problematičen zvečer, vendar veliko manj kot med zdravljenjem s popoldanskim odmerkom MPH-IR.
Ta primer poudarja koristnost ATX-a za lajšanje težav pri zaspanju in za izboljšanje nasprotovanja vedenje v poznem popoldnevu, zgodnjem večeru in jutru, v časih, ko se je OROS MPH bodisi dotrajal ali še ni začel učinek. Ni bilo jasno, ali je ATX v dnevnih urah okrepil pozitivne učinke MPH, vendar o njih ni bilo poročanja. Koristi ATX so bile pridobljene brez škodljivih učinkov, ki so spremljali preskušanja MPH-IR, ki so jih dajali po šoli.
2. primer
Jennifer, 17-letna srednješolka, je bila v devetem razredu diagnosticirana z ADFID, pretežno nepazljivim tipom. Na začetku so jo zdravili z zdravilom Adderall-XR® 20 mg q 6:30 popoldne, ko je šla v šolo. Adderall-XR je zagotavljal pokritost šele okoli 16.30 popoldne, kar je zadostovalo za dneve, ko so bile domače naloge razmeroma lahke in jih je bilo mogoče opraviti takoj po pouku.
Na začetku svojega mlajšega leta sta Jennifer in njeni starši zahtevali prilagoditve zdravil, ki bi jim razširile večer. Zaradi honorarne zaposlitve po šoli je Jennifer zdaj zvečer morala opravljati domačo nalogo. Tudi sama se je zdaj vozila v šolo in v službo, v službo in v druge dejavnosti. Po nesreči z motornimi vozili, ki jo je povzročila nepazljivost, sta se Jennifer in njeni starši odločili, da bo Pomembno je, da zvečer ima pokritost z zdravili, ki ji pomagajo pri domačih nalogah in izboljšajo pozornost, kdaj vožnja.
Jenniferjev jutranji odmerek je bil vzdrževan pri 20 mg Adderall-XR, dodan pa je bil 10 mg Adderall-IR ob 15:30. Tole zagotavljala pokritost do približno 10. ure, vendar je Jennifer pozno počutila izjemno nemirno in tesnobno popoldne. Teh neželenih učinkov ni zmanjšalo z zmanjšanjem odmerka Adderall-IR na 5 mg. Še več, nižji odmerek JR zvečer Jennifer ni zagotovil dovolj nadzorovanja simptomov za domače naloge, zato jo je morala prenehati po šolski službi.
Ko je ATX postal na voljo, je Jennifer začela teden dni z ATX 18 mg qam sočasno z obstoječim režimom Adderall-XR 20 mg qam. Po nekaj dneh počutja zaspanosti nad to kombinacijo je poročala o drugih neželenih učinkih in rahlem izboljšanju svoje sposobnosti, da bi domače naloge opravila zvečer. ATX se je povečal na 40 mg qam. Doživela je 2 dni zaspanosti na ta povečani odmerek, vendar se je ta tretji dan izgubil.
V naslednjih 3 tednih je Jennifer poročala, da se počuti bolj umirjeno, bolj osredotočeno in bolj budna ves dan in zvečer do spanja. Že 5 mesecev sta Jennifer in njeni starši ves dan poročali o dobrem nadzoru nad simptomi ADHD, pri čemer niso poročali o neželenih učinkih.
Jennifer je lahko prenašala Adderall-XR in ji koristila zjutraj, vendar se ni odzvala dobro, ko je popoldne dala drugi odmerek zdravila Adderall. Kombinacija Adderall-XR in Adderall-IR se zdi, da je do poznega popoldneva nabrala raven, kar je povzročilo njen izrazit nemir in tesnoba Kombinacija Adderall-XR in ATX je omogočila boljše lajšanje simptomov ADHD čez dan in v popoldne in zvečer. Ob tem režimu se Jennifer ni počutila tesnobno ali nemirno in se je med šolo lahko dobro odrezala, zvečer dokončala domačo nalogo in jo nadaljevala po šolski službi. Poročala je tudi, da se počuti bolj osredotočeno med vožnjo zvečer, v časih, ko naj bi stimulans izgubil učinkovitost. Podaljšano trajanje pokritosti z zdravili, zlasti ob večerih in vikendih, se lahko zgodi za voznike z ADHD nudijo pomembno zaščito pred povečanimi varnostnimi tveganji, o katerih poročajo vozniki s to motnjo (Barkley et al. 2002).
STIMULANTI, DODANI ATX-u
Nekateri bolniki z ADHD dobijo pozitiven odziv pri zdravljenju samo z ATX, vendar še naprej trpijo z dodatnimi okvarami, ki so zelo problematične.
3. primer
Frank, 14-letni devetošolec, je bil v sedmem razredu diagnosticiran z ADHD-kombiniranim tipom. Takrat so mu preizkušali MPH, vendar se ni odzval dobro na odmerke 10 ali 15 mg. Ko so odmerek zvišali na 20 mg na dan, je občutil izboljšanje simptomov tako nepazljivosti kot hiperaktivnost / impulzivnost, vendar ni hotel nadaljevati, ker je ta večji odmerek povzročil hudo zakrivanje afekta in anoreksija. Nato so mu poskusili mešane soli amfetamina in OROS MPH. Z vsemi temi stimulansi je odmerek, potreben za znatno zmanjšanje simptomov ADHD, povzročil enake nevzdržne stranske učinke.
Franku so nato poskusili z nortiptyline (NT) do 80 mg hs. Pri tem režimu so bili njegovi hiperaktivni in impulzivni simptomi izrazito ublaženi, vendar so bili njegovi nepazljivi simptomi še naprej problematični. in ni maral režima, ker je imel občutek, da je izgubil "iskrico", manj hudo prikrivanje afekta kot na poživila, vendar še vedno neprijetno, da bi ga nerada sprejel zdravila. V dveh letih je prekinil zdravljenje z NT, da bi se izognil stranskim učinkom frustriran zaradi upadajočih ocen in težav z vedenjem in nato nesrečno nadaljevanje zdravljenja na NT režim.
Frank je zahteval poskusno preizkušanje ATX takoj, ko je postal na voljo. Njegov NT je bil prekinjen in začel ga je uporabljati 25 mg qam 1 teden, nato pa je bil odmerek povečan na 50 mg in nato 1 teden kasneje na 80 mg qam. Po manjših pritožbah na prebavilih in nekaj zaspanosti v prvem tednu niso poročali o neželenih učinkih. Frank je sprva prijavil nobene koristi, a je po 3 tednih opazil, da se čez dan počuti bolj umirjeno. Njegovi starši in učitelji so ves dan poročali o izboljšanem vedenju, vendar sta skupaj s Frankom ugotovila, da je še naprej veliko težav pri ohranjanju koncentracije za akademske naloge.
V 6. tednu so Frankov režim ATX 80 mg qam razdelili na 40 mg ponudbe in nato še dopolnili z OROS MPH 18 mg qam. Poročil je, da je to nekoliko izboljšalo njegovo sposobnost zapomniti si, kar je prebral, in se osredotočiti na svoje šolsko delo. Na njegovo zahtevo je bil odmerek povečan na OROS MPH 27 mg qam s ponudbo ATX 40 mg. Frank je nadaljeval s tem režimom 4 mesece brez neželenih učinkov.
Poroča, da se ob tem režimu počuti "kot moj redni jaz", njegove ocene pa so se izboljšale pri vseh predmetih. Frankova prekinitev zdravljenja z NT ponazarja pomembno težavo, ki se pogosto pojavi, zlasti pri mladostniških bolnikih. Neprijetni neželeni učinki, kot je izpuščaj afekta, lahko bistveno ovirajo skladnost z zdravljenjem, tudi kadar režim znatno izboljša ciljne simptome. Kombinacija ATX in OROS MPH je ublažila to težavo, ki je grozila, da bo Frankovo zdravljenje povsem zmotilo. Ta kombinirani režim, ki je bil razvit v sodelovanju s Frankom, je omogočil tudi boljši nadzor nad simptomi širšega spektra, namenjenimi zdravljenju.
Primer 4
Šest let staremu Georgeu so po celomesečnem vrtcu po 3 mesecih diagnosticirali ADHD-kombinirano vrsto in motnjo proti opozicijskim kljubovalcem. Njegov učitelj se je pritožil, da George ni spoštoval navodil in ni sposoben podpreti pozornosti do nalog. Georgeovi starši so poročali, da je bil čez nekaj let doma vse bolj opozicijski, tako da nobenega varuška ni bilo mogoče pridobiti, da bi se vrnil drugič. Pogosto se je boril s sosedskimi otroki in bil do svojih staršev in drugih odraslih argumentiran in nespoštljiv. Starši so poročali tudi, da je George že od zgodnjega otroštva imel kronične težave pri zaspanju. Kljub njihovim prizadevanjem, da bi ga pomirili, se ni mogel usesti v spanec do 10. do 23.30.
George je začel z ATX 18 mg qam. Sprva se je pritoževal nad bolečinami v želodcu, vendar se je to v nekaj dneh razblinilo. Po 1 tednu so odmerek povečali na 36 mg qam. Po dveh tednih so starši poročali, da se je George zvečer začel lažje umirati in zaspal brez večjih težav do 20.30. Opazili so tudi izboljšanje njegove skladnosti z jutranjo rutino in odhodom na šola. Po treh tednih je učitelj poročal, da je George bolj sodeloval pri naslednjih smereh in imel boljši odnos z drugimi otroki, vendar je opozoril, da ima še vedno veliko težav pri ohranjanju pozornosti na zgodbe, igro ali branje vaje.
Ker je bila dosežena priporočena meja odmerjanja ATX za Georgeovo težo, je bil režimu ATX dodan preskus z zdravilom Adderall-XR 5 mg qam. To je Georgeovo vedenje še izboljšalo in povečalo njegovo sposobnost vzdrževanja pozornosti v šoli, hkrati pa je povzročilo tudi večje težave pri zaspanju. Odmerek ATX smo nato razdelili, tako da je George ob večerji dobil 18 mg ATX z jutranjim odmerkom stimulansa in 18 mg ATX. To je zajelo izboljšanje spanja. George nadaljuje s tem režimom 3 mesece, z izrazitim izboljšanjem doma in v šoli in brez škodljivih učinkov. ATX je bil izbran za začetno intervencijo za Georgea, ker je ponujal možnost, da kot resne težave reši v spanju kot kot tudi njegovo zelo problematično opozicijsko vedenje in nepazljivost z uporabo enega samega sredstva z razmeroma gladko pokritostjo v celotnem obdobju dan.
ATX je bil Georgeu v veliko pomoč, toda učiteljeva poročila o nenehnih nepazljivih simptomih, ki so ovirali nagibanje, so poudarila potrebo po nadaljnjem posredovanju. Višjega odmerka ATX niso preizkusili, ker je bila raziskava odziva na ATX odmerka (Michelson et a!. 2001) niso pokazale dodatne koristi odmerkom nad 1,2 mg / kg / dan. Na tej točki smo preizkusili kombinacijo ATX-ja in stimulansa vsako jutro. Razdelitev odmerka ATX je zagotovila način, da ohrani prednosti stimulansa, hkrati pa ohrani izboljšan spanec.
TVEGANJE KOMBINACIJE STIMULANTA Z ATX
Stimulants in ATX so bili podvrženi obsežnim kliničnim testiranjem, ki so pokazale varnost in učinkovitost pri uporabi kot posameznih zdravil za zdravljenje ADHD. V zadnjih 30 letih se je s stimulansi nabralo ogromno raziskav in kliničnih izkušenj. Večina tega je bila že pri osnovnošolcih, vendar je ogromno raziskav o stimulansih pri mladostnikih in tudi pri odraslih. Greenhill in sod. (1999) so povzeli študije, ki vključujejo 5.899 posameznikov, ki so pokazali, da so stimulansi varni in učinkoviti za zdravljenje ADHD. ATX še ni bil dolgo testiran na širši populaciji bolnikov, ki se zdravijo zunaj zaščitnih omejitev iz kliničnih preskušanj, vendar je bil V kliničnih preskušanjih, ki so vključevale več kot 3700 posameznikov, so bile varne in učinkovite, veliko večji vzorec kot pri drugih nestimulantnih zdravilih ADHD. Vendar pa pomembni dokazi o varnosti in učinkovitosti ATX in stimulansov kot posameznih učinkovin ne zagotavljajo zadovoljivih dokazov o varnosti in koristih uporabe teh sredstev skupaj.
Kombinacija stimulansov z ATX, opisana v teh primerih, je bila doslej precej koristna pri lajšanju simptomov ADHD pri bolnikih brez prepoznanih neželenih učinkov. Trenutno pa praktično ni podatkov o raziskavah, ki bi pokazali varnost in učinkovitost takšnih kombiniranih načinov zdravljenja. Proizvajalec ATX je poročal, da testi na kombiniranem dajanju MPH in ATX niso privedli zvišan krvni tlak, vendar o uporabi teh dveh zdravil ni bilo objavljenih veliko več skupaj.
Kadar se uporablja več kot dve zdravili skupaj, se možnost neželenih učinkov še poveča. Imeli smo enega 18-letnega srednješolca, pri katerem je kombinacija treh zdravil povzročila pomembne, čeprav prehodne neželene učinke. Na hude simptome ADHD pri tej študentki in zmerno distimijo so se le delno odzvali na eno leto zdravljenja z OROS MPH 72 mg qam s fluoksetinom 20 mg qam. Ko so mu nadaljnje težave s simptomi nepazljivosti ogrozile njegovo zaključevanje srednje šole; ATX 80 mg je bil dodan obstoječemu režimu. Po tem, ko je ta shema dobro delovala 6 tednov, se je začelo zožiti znižanje fluoksetina. Pred zaključkom zožitve je deček poročal o akutni epizodi glavobola in omotičnosti v šoli. Šolska sestra je ugotovila, da je njegov krvni tlak 149/100 mm Hg; prejšnja izhodiščna vrednost je bila konstantno 110/70 mm Hg. Vseh zdravil je bilo prekinjeno do njegovega 2 tedna se je ponovno pritisnil pritisk in takrat se je ATX znova zagnal, nato pa OROS MPH na teden pozneje. Hipertenzivna epizoda je bila očitno posledica učinkov fluoksetina na presnovo ATX. To je dokaz v podporo opozorilom proizvajalcev ATX, da je potrebna previdnost, kadar se hkrati z ATX uporabljajo močni zaviralci CYP2D6, kot je fluoksetin. Kombinacija ATX in OROS MPH je ta bolnik pomagala in dobro prenašala po popolnem izpiranju fluoksetina, kar bi morali storiti pred dodajanjem ATX.
Pomanjkanje sistematičnih raziskav o uporabi zdravil ADHL v kombinaciji je primer širše težave v psihofarmakologiji, zlasti pri psihofarmakološkem zdravljenju otrok in mladostnikov. Praksa uporabe zdravil v kombinaciji je vse bolj razširjena. Safer et al. (2003) so nedavno pregledali klinično raziskovanje in literaturo v letih 1996–2002, da bi ocenili pogostost sočasnih psihotropnih snovi pri mladostnikih. Poročali so, da je med letoma 1997-1998 skoraj 25% obiskov reprezentativnega zdravnika za mladostnike, v katerih je bil napisan recept za stimulans, je bilo prav tako povezanih z uporabo sočasnih psihotropnih zdravil zdravila. To je bilo petkratno povečanje te stopnje v letih 1993-1994. Zvišane stopnje uporabe alternativnih kombinacij zdravil za zdravljenje drugih psihiatričnih motenj v Ugotovljeni so bili tudi otroci, ki običajno zdravijo agresivno vedenje, nespečnost, tike, depresijo ali bipolarnost motnja. Očitno se kombinirana farmakoterapija z otroki povečuje kljub pomanjkanju ustreznih raziskav o varnosti tovrstnih kombinacij.
Nekateri bi se lahko vprašali, zakaj kliniki uporabljajo kombinirano farmakoterapevtsko zdravljenje, preden je v celoti ovrednoteno v kontroliranih preskušanjih. Običajno je utemeljitev, da se očitna tveganja za določenega pacienta zdijo manj škodljiva od verjetnih ne zagotavljanja takšnega zdravljenja in za bolnika, ki trpi, obstaja velika korist oslabitev. Največja težava tega pristopa je pomanjkanje ustreznih raziskav za usmerjanje ocen možnih tveganj in koristi pri uporabi kombiniranega zdravljenja. Podobne negotovosti obstajajo na številnih področjih medicine.
Primeri, opisani v tem poročilu, odražajo različne težave, ki niso ogrožale življenja, vendar so znatno poslabšale učenje, šolske dosežke, družino življenje in / ali družbeni odnosi teh bolnikov na načine, ki so znatno negativno vplivali na delovanje in kakovost življenja otrok in njihovih otrok družine. Vsak od njih ima koristi od zdravljenja z enim povzročiteljem, vendar pomembne simptome ADHD ali s tem povezane okvare vztrajal pri režimu monoterapije - V teh primerih se niti starši niti kliniki niso ukvarjali s kihsotičnim iskanjem popolnost; ti otroci in družine so znatno trpeli zaradi oslabitve simptomov, ki niso bili ublaženi z zdravljenjem z enim zdravilom.
V takih primerih morajo kliniki skrbno pretehtati potencialne prednosti in tveganja, da bodo sprejeti koristi, pridobljene 1 mm monoterapije glede na možna tveganja in koristi uporabe kombinirano agentov. Kot je ugotovil Greenhill (2002), "mora posameznik, ki zdravi, sprejemati ključne odločitve pri zdravljenju posameznega pacienta, pogosto brez avtoritativni odgovor ali smer iz raziskovalne literature. "Greenhill je dodal, da tudi, ko je na voljo ustrezna raziskovalna literatura, to prinaša "povprečne podatke skupine za oceno učinkov zdravil, morda manjkajo pomembne razlike podskupin v odzivu na zdravljenje" (poglavje 9, str. 19-20). Naloga kliničnika je, da prilagodi ukrepe zdravljenja, ki uporabljajo razumevanje ustrezne znanosti skupaj z občutljivim razumevanjem posameznega pacienta.
V štirih primerih, predstavljenih tukaj; kombinacija ATX s stimulansi je bila očitno varna in učinkovita. Do sedaj smo dosegli podobne rezultate v 21 drugih primerih brez pomembnih škodljivih učinkov. Vendar takšna anekdotična poročila, zlasti v kratkem časovnem okviru, ne zadostujejo za vzpostavitev varnosti ustrezne raziskave, odločitve o uporabi te kombinacije ATX in stimulansov je treba sprejemati za vsak primer posebej in s popolno razkritje omejene raziskovalne baze, ki jo dajemo pacientu ali staršem in s stalnim spremljanjem učinkovitosti in možnega škodljivi učinki.
Naslednji:
REFERENCE
Arnsten AFT: Dopaminergični in noradrenergični vplivi na kognitivne funkcije. V: Stimulant Drogs and ADHD: Basic and Clinical Neuroscience Uredil Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, str. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Vožnja pri mladih z motnjo hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti: znanje, neželeni učinki in vloga izvršnega delovanja. J. Neuropsihol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Motnja pomanjkanja pozornosti / hiperaktivnosti (ADHD) kot noradrenergična motnja. Biološka psihiatrija 46: 1234-1242, 1999.
Rjava TE: nastajajoče razumevanje motenj pozornosti in komorbidnosti. V: Motnje primanjkljaja in pozornosti pri otrocih, mladostnikih in odraslih. Uredil Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, str. 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetine povečuje zunajcelične ravni norepinefrin in doparnin v prefrontalni skorji podgane: potencialni mehanizem za učinkovitost pri motnjah pozornosti / hiperaktivnosti Neuropsychopharmacology 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoksetin in metilfenidat v kombinaciji za zdravljenje motnje pomanjkanja pozornosti in komorbidne depresivne motnje. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Lokalizacija mest za vezavo možganov podgane za [3H] tomoksetin, enantiomerno čist ligand za mesta ponovnega prevzema noradrenalina. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: Psihostimulantna dejanja na delovanje dopamina in limnbičnega sistema: Ustreznost patofiziologiji in zdravljenju ADHD. V: Stimulantna zdravila in ADHD: osnovna in klinična nevroznanost. Uredili Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, str. 134–157.
Greenhill L: Stimulantno zdravljenje z zdravili za otroke z motnjo hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti. V: Hiperaktivna motnja s pomanjkanjem pozornosti: Stanje znanosti, Najboljši dodatki Uredil Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Inštitut za civilna raziskave, 2002, str. 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimulativna zdravila. J Am Acad Otroška otroška psihiatrija 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefrin in norepinefrin delujeta kot močna agonista na rekombinantnem človeškem receptorju dopamina D4 J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetine pri odraslih z ADHD: Dve randomizirani, s placebom nadzorovani študiji. Biološka psihiatrija 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Atomoksetin enkrat na dan za otroke in mladostnike z motnjo hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti: randomiziran, s placebom nadzorovan študij. AmJ Psihiatrija 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Študijska skupina za Atomoksetin ADHD: Atomoksetin pri zdravljenju otrok in mladostnikov z motnjo pomanjkanja pozornosti / hiperaktivnosti: randomizirana študija odmerka in odziva na placebo. Pediatrija 108: E83, 2001
Pliszka SR: Primerjava učinkov stimulansnih in nestimulativnih sredstev na funkcijo kateholamn: posledice za teorije ADHD. V: Stimulant droge in ADHD: Basic and Clinical Neuxoscjence Uredil Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, str. 332–352.
Varnejši DJ, Zito JM, Doskeis 5: Sočasno psihotropna zdravila za mladino. Am J Psihiatrija 160: 438-449.2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Nevroznanost delovanja stimulansov pri ADHD. V; Stimulantna zdravila in ADHD: osnovna in klinična nevroznanost. Uredil Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, str. 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: Nov zaviralec vnosa norepinefrina, ki nima afinitete do receptorjev v možganih podgan. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
