POGLAVJE 13: Vodenje pacientovega post-ECT tečaja
13. Vodenje pacientovega post-ECT tečaja
13.1 Nadaljevalno zdravljenje je tradicionalno opredeljeno kot nudenje somatskega zdravljenja v šestih mesecih, ki sledijo, začetek odpustka v indeksni epizodi duševnih bolezni (Nacionalni inštitut za razvoj soglasja za duševno zdravje 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava in Kaji 1994). Vendar pa je verjetno, da so posamezniki, ki jih napotijo na ECT, odporni na zdravila in med indeksom kažejo psihotično idejo epizodo bolezni in tveganje za ponovitev bolezni ostane visoko (50–95%) v prvem letu po zaključku tečaja ECT (Spiker et al. 1985; Aronson et al 1987; Sackeim et al 1990a, b, 1993; Stoudemire in sod. 1994; Grunhaus et al. 1995). Zaradi tega bomo operativni interval nadaljevanja opredelili kot 12-mesečno obdobje po uspešnem zdravljenju z ECT.
Ne glede na njegovo opredelitev je nadaljevalno zdravljenje postalo pravilo v sodobni psihiatrični praksi (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Po zaključku tečaja indeksa ECT je treba čim prej uvesti agresiven program nadaljevalne terapije. Občasne izjeme vključujejo bolnike, ki ne prenašajo takšnega zdravljenja, in morda tiste, ki imajo v preteklosti izjemno dolga obdobja remisije (čeprav prepričljivih dokazov, za slednje manjka).
13.2. Nadaljevalna farmakoterapija. Tečaj ECT se običajno zaključi v obdobju od 2 do 4 tednov. Tradicionalna praksa, ki temelji deloma na prejšnjih študijah (Seager in Bird 1962; Imlah in vsi. 1965; Kay et al. 1970) in deloma na podlagi kliničnih izkušenj predlaga nadaljevanje zdravljenja bolnikov z unipolarno depresijo z antidepresivi (in morda antipsihotiki v prisotnosti psihotičnih simptomov), bolniki z bipolarno depresijo z antidepresivom in / ali stabilizatorjem razpoloženja zdravila; bolniki z manijo s stabilizatorjem razpoloženja in morda antipsihotiki in bolniki s shizofrenijo z antipsihotičnimi zdravili (Sackeim 1994). Vendar nekateri nedavni dokazi kažejo, da je kombinacija antidepresiva in stabilizatorja razpoloženja Farmakoterapija lahko izboljša učinkovitost nadaljevalnega zdravljenja za bolnike z unipolarno depresijo (Sackeim 1994). V nadaljevalni fazi zdravljenja bolnikov z bipolarno depresijo je lahko koristno tudi ukiniti zdravljenje z antidepresivi (Sachs 1996). Pri bolnikih z velikimi epizodami depresije se odmerki zdravil med nadaljevanjem zdravljenja klinično vzdržujejo učinkovit razpon odmerkov za akutno zdravljenje s prilagoditvijo navzgor ali navzdol, odvisno od odziva (Ameriško psihiatrično združenje 1993). Za bolnike z bipolarno motnjo ali shizofrenijo uporabljamo nekoliko manj agresiven pristop (American Psychiatric Association 1994, 1997). Kljub temu je vloga nadaljevalnega zdravljenja s psihotropnimi zdravili po poteku ECT še naprej presojena (Sackeim 1994). Zlasti razočarano visoke stopnje recidivov, zlasti pri bolnikih s psihotično depresijo in pri tistih, ki so med indeksno epizodo odporni na zdravila (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira idr. 1995; Flint & Rifat 1998) zahtevata ponovno oceno sedanje prakse in predlagata razmislek o novih strategijah zdravljenja ali nadaljevanju ECT.
13.3. Nadaljevanje ECT. Medtem ko je psihotropna nadaljevalna terapija prevladujoča praksa, le malo raziskav dokumentira učinkovitost take uporabe po opravljenem tečaju ECT. Nekatere nedavne študije poročajo o visokih stopnjah ponovitve celo pri bolnikih, ki se ravnajo po takšnih režimih (Spiker in sod. 1985, Aronson in sod. 1987; Sackeim in sod. 1990, 1993); Stoudemire in sod. 1994). Zaradi teh visokih stopenj recidivov so nekateri zdravniki priporočili nadaljevanje ECT za izbrane primere (Decina in sod. 1987; Kramer 1987b; Jaffe in sod. 1990b; McCall in sod. 1992). Nedavni pregledi ponavadi poročajo o presenetljivo nizkih stopnjah ponovitve pri tako zdravljenih pacientih (Monroe 1991; Escande in sod. 1992; Jarvis in sod. 1992; Stephens in sod. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru & Persad 1997). Nadaljevanje ECT so v sodobnih smernicah opisali tudi kot izvedljivo možnost za dolgoročno zdravljenje bolnikov z veliko depresijo (American Psychiatric Association 1993), bipolarna motnja (American Psychiatric Association 1994) in shizofrenija (American Psychiatric Association 1997).
Nedavni podatki o nadaljevanju ECT so v glavnem sestavljali retrospektivne serije pri bolnikih z veliko depresijo (Decina in sod. 1987; Loo in sod. 1988; Matzen in sod. 1988; Clarke in sod. 1989; Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Kramer 1990; Thienhaus in sod. 1990; Thornton in sod. 1990; Dubin idr. 1992; Puri in sod. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle in sod. 1994; Swartz et al. 1995; Beale et al. 1996), manija (Abrams 1990; Kellner et al. 1990; Jaffe in sod. 1991; Husain in sod. 1993; Vanelle in sod. 1994; Godemann & Hellweg 1997), shizofrenija (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr et al. 1994; Hoflich in sod. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) in Parkinsonova bolezen (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich in sod. 1995; Aarsland in sod. 1997; Wengel in sod. 1998). Medtem ko so nekatere od teh raziskav vključevale primerjalne skupine, ki niso prejemale nadaljevanja ECT ali so primerjale uporabo duševnih zdravstvenih virov pred in po izvajanju nadaljevanja ECT nadzorovane študije, ki vključujejo naključno dodeljevanje, niso veterinarske na voljo. Kljub temu so sugestivni dokazi, da je nadaljevanje ECT kljub stroškom na zdravljenje zelo stroškovno učinkovito (Vanelle et al. 1994; Schwartz et al. 1995; Steffens in sod. 1995; Bonds et al. 1998). Poleg tega je predvidena študija na več mestih, ki jo financira NIMH, primerjala nadaljevanje ECT z nadaljevanjem farmakoterapija s kombinacijo nortriptilina in litija trenutno poteka (Kellner - osebno) komunikacija).
Ker se zdi, da nadaljevanje ECT predstavlja izvedljivo obliko nadaljnjega vodenja bolnikov Po uspešno opravljenem tečaju ECT bi morali ta način ponuditi kot način zdravljenja možnost. Bolniki, napoteni k nadaljevanju ECT, morajo izpolnjevati naslednje indikacije: 1) zgodovino bolezni, ki se odziva na ECT; 2) bodisi odpornost ali nestrpnost samo na farmakoterapijo bodisi bolnikova prednost za nadaljevanje ECT; in 3) sposobnost in pripravljenost pacienta, da prejme nadaljevanje ECT, da ga obvešča privolitev in v skladu s celotnim načrtom zdravljenja, vključno z vedenjskimi omejitvami potrebno.
Od nadaljevanja se ECT daje bolnikom, ki so v klinični remisiji in zato dolgo se uporabljajo intervali med zdravljenjem, običajno se jih izvaja ambulantno (glejte poglavje 11.1). Specifični čas nadaljevanja tretmajev ECT je bil predmet številnih razprav (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott in sod. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), vendar primanjkuje dokazov, ki bi podpirali kateri koli zastavljeni režim. V mnogih primerih se zdravljenje začne tedensko, razmik med tretmaji postopoma podaljša na mesec, odvisno od bolnikovega odziva. Takšen načrt je zasnovan tako, da prepreči visoko verjetnost zgodnjega ponovitve bolezni. Na splošno je večja verjetnost zgodnjega recidiva, bolj intenziven mora biti režim. Uporaba psihotropnih zdravil med nizom nadaljevanja ECT ostaja nerešeno vprašanje (Jarvis in sod. 1990; Thornton in sod. 1990; Fink in sod. 1996; Petridi 1998). Glede na odpornost številnih takih primerov nekateri zdravniki dopolnjujejo ECT s takim zdravila v izbranih primerih, zlasti pri tistih, ki imajo omejeno korist od nadaljevanja ECT sam. Poleg tega nekateri zdravniki verjamejo, da se pri bolnikih, ki se odzivajo na ECT, simptomi bližajočega se recidiva pojavijo samo farmakoterapija lahko predstavlja indikacijo za kratko serijo terapij ECT za kombinacijo terapevtskih in profilaktičnih namenov (Grunhaus et al. 1990), čeprav še niso na voljo nadzorovane študije za utemeljitev te prakse.
Pred vsakim nadaljevalnim zdravljenjem z ECT mora lečeči zdravnik 1) oceniti klinični status in trenutno stanje 2) določi, ali je zdravljenje indicirano, in določi čas naslednjega zdravljenje. Mesečna ocena se lahko uporabi, če se nadaljevanje zdravljenja pojavi vsaj dvakrat mesečno in je bolnik klinično stabilen vsaj 1 mesec. Vsekakor je treba celoten načrt zdravljenja, vključno z vlogo ECT, posodobiti vsaj četrtletno. Obveščena privolitev je treba obnavljati ne manj pogosto kot vsakih 6 mesecev (glej poglavje 8). Da bi zagotovili stalno oceno dejavnikov tveganja, časovno anamnezo, s poudarkom na posebnih sistemih tveganje z ECT, in vitalne znake je treba opraviti pred vsakim zdravljenjem, z nadaljnjo klinično oceno naveden. V mnogih okoliščinah to kratko oceno opravi ECT psihiater ali anesteziolog na dan zdravljenja. Predoperativni pregled za popolno anestezijo (glejte poglavje 6) je treba ponoviti vsaj vsakih 6 mesecev, laboratorijske preiskave pa vsaj enkrat letno. Čeprav se zdi, da so kognitivni učinki pri nadaljevanju ECT manj hudi kot pri pogostejših zdravljenjih, ki se izvajajo med ECT tečajem (Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Theinhaus et al. 1990; Thornton in sod. 1990; Barnes in sod. 1997) bi bilo treba spremljati kognitivne funkcije vsaj vsake 3 tretmaje. Kot je razloženo v 12. poglavju, je to lahko sestavljeno iz preproste ocene obremenjenosti spomina pri postelji.
13.4. Nadaljevalna psihoterapija. Za nekatere paciente je lahko individualna ali skupinska psihoterapija koristna pri obravnavi osnovnih psihodinamičnih vprašanj in olajša boljše načine za obvladovanje stresorjev, ki v nasprotnem primeru lahko povzroči klinični ponovitev, pomaga pacientu pri reorganizaciji njegovih socialnih in poklicnih dejavnosti in spodbujanju vrnitve v normalno stanje življenje.
Vzdrževalna terapija. Vzdrževalna terapija je tukaj empirično opredeljena kot profilaktična uporaba psihotropnih snovi ali ECT, daljša od 12 mesecev od začetka remisije v epizodi indeksa. Vzdrževalno zdravljenje je indicirano, kadar so poskusi prekinitve nadaljevalnega zdravljenja povezani s ponovitvijo simptomov, kadar je nadaljevalno zdravljenje le delno uspešno ali kadar je v preteklosti ponavljajoča se bolezen v preteklosti (Loo et al. 1990; Thienhaus in sod. 1990; Thornton in sod. 1990; Vanelle in sod. 1994; Stiebel 1995). Specifična merila za vzdrževalni ECT so v nasprotju z vzdrževalno psihotropno terapijo enaka kot zgoraj opisana za nadaljevanje ECT. Pogostost vzdrževalnih tretmajev ECT je treba ohraniti na najmanjšo možno mero, združljivo s trajno remisijo, s ponovno oceno potrebe po razširitev v seriji zdravljenja in večkratna uporaba postopkov informiranega soglasja, ki se izvajajo v zgoraj navedenih intervalih za nadaljevanje ECT
PRIPOROČILA
13.1 Splošna vprašanja
a) Nadaljnje zdravljenje, običajno sestavljeno iz psihotropnih zdravil ali ECT, je indicirano za skoraj vse bolnike. Treba je dokumentirati utemeljitev odločitve, da ne priporočamo nadaljevanja zdravljenja.
b) Nadaljevalno zdravljenje je treba začeti čim prej po prenehanju tečaja ECT, razen kadar prisotnost škodljivih učinkov ECT, na primer delirij, zahteva zamudo.
c) Razen, če ne odpravimo neželenih učinkov, je treba nadaljevanje zdravljenja vzdrževati vsaj 12 mesecev. Bolniki z velikim tveganjem za ponovitev ali preostalo simptomatologijo običajno potrebujejo dolgotrajnejše vzdrževalno zdravljenje.
d) Cilj vzdrževalne terapije je preprečiti ponovitev novih epizod motnje indeksa. Običajno je opredeljen kot zdravljenje, ki traja dlje kot 12 mesecev po zaključku zadnjega tečaja ECT. Vzdrževalno zdravljenje je indicirano, kadar je bil terapevtski odziv nepopoln, kadar se je pojavil ponovitev kliničnih simptomov ali znakov ali kadar je v anamnezi zgodnji recidiv.
13.2. Nadaljevanje / vzdrževanje Farmakoterapija
Izbira povzročitelja je treba določiti glede na osnovno bolezen, upoštevati neželene učinke in anamnezo odziva. V zvezi s tem morajo zdravniki, kadar je to klinično izvedljivo, upoštevati razred farmakoloških zdravil, za katere pacient med zdravljenjem akutne epizode ni pokazal odpornosti.
13.3. Nadaljevanje / Vzdrževanje ECT
13.3.1. Splošno
a) ECT mora biti na voljo za nadaljevanje / vzdrževanje v programih, ki upravljajo ECT.
b) ECT za nadaljevanje / vzdrževanje se lahko daje v bolnišnični ali ambulantni obliki. V zadnjem primeru veljajo priporočila iz oddelka 11.1.
13.3.2. Indikacije za nadaljevanje ECT
a) zgodovino ponavljajočih se epizodnih bolezni, ki so se odzvale na ECT; in
b) bodisi 1) samo farmakoterapija se ni izkazala za učinkovito pri preprečevanju ponovitve ali se za takšen namen ne more varno uporabljati; ali 2) bolnikova izbira; in
c) pacient se strinja, da prejme ECT za nadaljevanje in je sposoben, da ob pomoči drugih izpolnjuje načrt zdravljenja.
13.3.3. Dostava tretmajev
a) Za zagotavljanje nadaljevanja ECT obstajajo različni formati. Čas zdravljenja mora biti za vsakega pacienta individualiziran in ga po potrebi prilagoditi ob upoštevanju koristnih in neželenih učinkov.
b) Trajanje nadaljevanja ECT je treba voditi glede na dejavnike, opisane v 13.1 (b) in 13.1 (c).
13.3.4. Vzdrževanje ECT
a) Vzdrževalni ECT je naveden, kadar je treba vzdrževalno zdravljenje (Oddelek 13.1 (d)) obstaja pri bolnikih, ki že prejemajo nadaljevanje ECT (poglavje 13.3.2).
b) Vzdrževalno zdravljenje z ECT je treba izvajati z minimalno frekvenco, ki je združljiva s trajno remisijo.
c) Stalno potrebo po vzdrževanju ECT je treba ponovno oceniti vsaj vsake tri mesece. Ta ocena mora vključevati upoštevanje koristnih in škodljivih učinkov.
13.3.5. Vrednotenje pred nadaljevanjem ECT za nadaljevanje / vzdrževanje ECT
Vsak objekt, ki uporablja ECT za nadaljevanje / vzdrževanje, mora oblikovati postopke za predhodno oceno ECT v takih primerih. Naslednja priporočila so predlagana z razumevanjem, da je treba, kadar je to klinično indicirano, vključiti dodatke ali povečano pogostost ocenjevalnih postopkov.
a) Pred vsako obdelavo:
1) intervalno psihiatrično vrednotenje (ta ocena se lahko izvaja mesečno, če je zdravljenje v intervalu 2 tedna ali manj IN je bolnik klinično stabilen vsaj 1 mesec)
2) intervalna anamneza in vitalni znaki (ta izpit lahko opravi ECT psihiater ali anesteziolog v času seje zdravljenja) z dodatnim pregledom, kot je klinično indicirano
b) Posodobitev celotnega načrta kliničnega zdravljenja vsaj vsake tri mesece.
c) Ocenjevanje kognitivnih funkcij vsaj vsake tri obravnave.
d) Vsaj vsakih šest mesecev:
1) soglasje za ECT
predoperativni pregled pri anesteziji
e) Vsako leto laboratorijski testi.
13.4 Nadaljevanje / vzdrževanje Psihoterapija
Psihoterapija, bodisi na individualni, skupinski ali družinski osnovi, je koristen sestavni del načrta kliničnega upravljanja za nekatere paciente, ki sledijo indeksu ECT.
Naslednji:Poglavje 2: 2.1. - Indikacije za uporabo ECT
~ vsi šokirani! Članki ECT
~ članki iz knjižnice depresije
~ vsi članki o depresiji
