Nevroleptični maligni sindrom (NMS)
Dva potencialno usodna stranska učinka antipsihotičnih zdravil - NMS in serotoninski sindrom. Bi lahko prepoznali te psihiatrične nujne primere?
Skoraj vsa antipsihotična zdravila - in celo nekatera sredstva, ki zavirajo dopamin, in antidepresivi - tvegajo potencialno usodno reakcijo. Vaša sposobnost prepoznavanja simptomov in hitrega posredovanja lahko pacientu reši življenje. Dva dni po sprejemu na psihiatrično oddelek za poslabšanje paranoidne shizofrenije se 35-letni Scott Thorp še vedno ni izboljšal. Ne le, da je še naprej trpel psihotične simptome, ampak se je pritožil, da se počuti "izjemno zato, ker se je gospod Thorp zdravil z visoko potencialnim antipsihotikom droga haloperidol (Haldol) je osebje opravilo rutinsko oceno ekstrapiramidnih simptomov (EPS) in prepoznalo njegove nemirna gibanja kot akatizija - pogost škodljiv učinek takih zdravil, ne pa bolezen vznemirjenost. Akatizija je popustila po štirih odmerkih antiholinergičnega sredstva benztropin mesilat (Cogentin) v dveh dneh.
Toda tretji dan se je stanje gospoda Thorpa poslabšalo. Razvil je mišično togost svinčevih cevi z odpornostjo zgornjih okončin. BP mu je divje nihal in je bil blago tahikarden, s pulznostjo 108/114. Njegova medicinska sestra je zaznala tudi tresenje in na njeno presenečenje urinsko inkontinenco. Ob spremembi premika je bila njegova temperatura 38,5 ° C 101,4 ° F, bil je zmeden, letargičen in opazno diafotičen. Sestra je spet pogledala povišano temperaturo in začela sumiti na neželene učinke na haloperidol - in imela je prav. G. Thorp se je razvil nevroleptični maligni sindrom (NMS), redek, vendar potencialno življenjsko nevaren neželeni učinek antipsihotičnih zdravil.1 Poleg povišane temperature je imel gospod Thorp še druge znaki avtomatske disfunkcije (ki vključuje hipertenzijo, tahikardijo, urinsko inkontinenco in diaforezo) in mišično togost, ki so "rdeče zastave "za NMS. Medicinska sestra je takoj stopila v stik s psihiatrom, ki je ukazal, da se haloperidol ukine in g. Thorp premestita na zdravniško oddelek.
Tam so laboratorijski rezultati potrdili diagnozo NMS. Pokazali so povečano raven mlečne dehidrogenaze (LDH), serumske kreatin fosfokinaze (CPK), aspartat aminotransferaze (AST) in alanin aminotransferaze (ALT). Povišan je bil tudi WBC-jev g. Thorpa - še ena laboratorijska ugotovitev, ki potrjuje NMS, v kateri so ravni WBC tako visoke Poročalo se je o 40.000 / mm3.2 Laboratoriji gospoda Thorpa so tudi razkrili, da je postal dehidriran in je hiperkalemična. Njegova analiza urina je odkrila proteinurijo in mioglobinurijo, dva signala poslabšanja mišic in zgodnje kazalnike ledvične insuficience.
Prepoznavanje znakov NMS
NMS je izredno medicinsko stanje. Čeprav se pojavlja pri več kot 1% bolnikov, ki jemljejo antipsihotična zdravila, se 1 NMS hitro razvije, smrt pa pri približno 10% primerov, predvsem zaradi hude togosti in dehidracije, vključno z akutno ledvično odpovedjo, respiratorno stisko in globoka venska tromboza.2,3 NMS naj bi povzročilo akutno zmanjšanje aktivnosti dopamina kot posledica dopamina, ki ga povzroči zdravilo blokada. Prvič je bil opisan leta 1960 med zgodnjimi študijami haloperidol, vendar se lahko pojavi pri skoraj vseh antipsihotičnih zdravilih. Čeprav se sprva ni mislilo, da se pojavlja pri novejših "atipičnih" antipsihotikih, kot je klozapin (Clozaril) in risperidon (Risperdal) je bil sindrom povezan tako s temi povzročitelji kot tudi z litijev karbonat (Eskalith, Lithane, Lithobid) ter z antiemetiki, ki zavirajo dopamin, kot sta metoklopramid (Reglan) in proklorperazin (Compazine). 1,2 NMS ali NMS podobni neželeni učinki se lahko pojavijo tudi pri nekaterih antidepresivih, kot so zaviralci monoaminooksidaze (MAOI) in triciklični antidepresivi.2-4 Znaki NMS se običajno pojavijo v dveh tednih po začetku terapije ali odmerjanju zdravila se poveča. Hipertermija, močna mišična togost, avtonomna nestabilnost in spreminjajoča se zavest so štirje glavni značilnosti.1,2 temperature od 39 do 38 ° C (39,4 ° C) od 101 ° F (103,4 ° C) niso redki in se ponekod dvignejo tudi do 42,2 ° C. okončin, ki jih je razstavil g. Thorp, je najpogostejša oblika togosti mišic, vendar je tudi gibanje sklepov, ki ga poznamo kot zobje, tudi viden; poleg tega lahko mišična togost vpliva na vrat in prsni koš, kar vodi v dihalno stisko. Kot je razvidno z gospodom Thorpom, se v dveh do treh dneh zgodi hiter fizični upad. NMS je težko prepoznati. Pojavi se lahko skupaj s kopico drugih ekstrapiramidnih simptomov in je povezana z distonijo in parkinsonizmom. Mnogokrat je bolj kot akatizija prisotna akinezija, posplošeno upočasnitev gibanja, utrujenost, izmučen afekt in čustvena odzivnost. Akinesia se zlahka zmoti zaradi vegetativnih simptomov večje depresivne motnje. Poleg tega ima več motenj podobne simptome kot pri NMS, vključno s katatonijo, degenerativnimi boleznimi možganov, vročinskim udarcem, okužbami in maligno hipertermijo.
Zvišanje temperature, ki jo povzroča NMS, bi lahko zamenjali za znak pljučnice ali okužbe sečil. Toda simptomi zmedenosti, dezorientacije, togosti mišic in hitre spremembe temperature brez fizioloških razlogov morajo vedno sprožiti oceno bolnikovih zdravil. Na primer, tahikardija je lahko stranski učinek zdravil, kot sta klozapin in klorpromazin hidroklorid (Torazin). Poleg tega visoke temperature, zmedenost in dezorijentacija običajno niso vidne pri psihozi. Kateri bolniki imajo večjo verjetnost, da bodo razvili NMS? Sindrom se pojavlja dvakrat pogosteje pri moških kot pri ženskah, bolniki, ki so imeli predhodne epizode NMS, pa imajo večje tveganje za ponovitev. z zdravili, samostojno ali v kombinaciji, in kako jih dajemo povečuje tveganje za pojav NMS: hitro titriranje ali dajanje velikih odmerkov nevroleptična zdravila, IM, ki tvorijo depozit in se sčasoma sprostijo (imenovana depo injekcija), uporaba visoko potencialnih nevroleptikov, kot npr. haloperidol in fluphenazin hidroklorid (Prolixin), litij sam ali v kombinaciji z antipsihotikom in kombinacija dveh ali več nevroleptikov. Izčrpanost in dehidracija povzročajo bolnikom, ki jemljejo nevroleptike, večje tveganje za nastanek NMS, prav tako za akinezijo in organsko bolezen možganov. Sindrom se pogosteje pojavlja tudi v vročih geografskih regijah.
Zagotavljanje zdravljenja in podporne nege
Glede na življenjsko nevarne zaplete NMS poziva k zgodnjemu prepoznavanju in takojšnjemu posredovanju. Ob prvih znakih tega sindroma se je treba posvetovati s psihiatrom ali nevrologom s strokovnim znanjem o NMS. Najbolj kritičen poseg je prekinitev nevroleptične terapije. Če je pacient prejel dolgo delujočo injekcijo depoja, lahko traja mesec dni, da se simptomi pod nadzorom. Zdravila, ki se najpogosteje uporabljajo za zdravljenje sindroma, so bromokriptin mesilat (Parlodel), antiparkinsonsko dopaminergično zdravilo; in natrijev dantrolen (Dantrium), mišični relaksant. Kot je razvidno iz primera gospoda Thorpa, antiholinergiki, kot je benztropin, so učinkoviti pri zdravljenju ekstrapiramidnih simptomov in niso koristni pri zdravljenju NMS. Med dajanjem zdravil bodite pozorni na potencialno strupenost ali škodljive učinke. Z dantrolenom obstaja večje tveganje za toksičnost jeter, pa tudi na flebitisu na mestu IV. Prav tako boste morali zagotoviti podporno nego za nadzor in zmanjšanje vročine, zdravljenje sekundarnih okužb ter uravnavanje vitalnih znakov ter delovanja srca, dihal in ledvic. Ledvična odpoved se po potrebi zdravi s hemodializo. Ker se bolnik lahko zmede, ugotovite, ali so potrebni dodatni varnostni ukrepi. Lahko se zahtevajo tudi pomirjevala. Sprememba položaja in manjša stimulacija okolja lahko pacientu postane bolj prijetno. Razumljivo je, da je NMS boleč in zastrašujoč za bolnika in čustveno vznemirja družino. Vzemite si čas, da razložite, kaj se je zgodilo in zakaj, ter kakšni so načini zdravljenja. Z opisanimi ukrepi se NMS običajno razreši v enem ali dveh tednih. Bolnikova stopnja zavesti naj bi se izboljšala, delirij in zmeda pa naj bi se zmanjšali. Pacientova epizoda psihoze pa se lahko nadaljuje, dokler ne moremo znova uvesti antipsihotičnih zdravil. Želeli boste delati pogoste ocene duševnega stanja, spremljati I&O in ocenjevati rezultate v laboratoriju. Ko so simptomi NMS pod nadzorom (in v najboljšem primeru najpozneje dva tedna po odpravi), je treba raziskati alternativna antipsihotična zdravila. V nekaterih primerih bo morda potrebno postopno ponovno uvajanje izvirnega antipsihotika, imenovanega procesa "ponovni izziv." Rechallenge se mora vedno začeti z najmanjšim možnim odmerkom in nato nadaljevati s postopnim dvigom titracija. Zaradi velikega tveganja ponovitve NMS pa pozorno spremljajte bolnika, da bi ugotovil ekstrapiramidne simptome in druge stranske učinke.
Nov sindrom je videti kot NMS
Serotoninov sindrom je še ena potencialno usodna reakcija zdravil, ki v svoji predstavitvi spominja na NMS. Do nedavnega so ga opisovali kot NMS brez sodelovanja nevroleptikov. Zgodovina zdravil je najpomembnejši dejavnik za razlikovanje med njimi. (3) Medtem ko NMS izhajajo izčrpavanje nevrotransmiterja dopamina, serotoninski sindrom izvira iz presežne ravni serotonin. Običajno presežek izhaja iz kombinacije zdravila za povečanje serotonina z MAOI. Na primer, sindrom bi se lahko razvil, če bi bolnik z depresijo na MAOI prešel na selektivni zaviralec ponovnega prevzema serotonina (SSRI), kot je fluoksetin (Prozac), ne da bi iz telesa omogočili zadostno obdobje "izpiranja" MAOI. Simptomi vključujejo hipertermijo, pa tudi duševne spremembe, mišično togost ali pretirane reflekse, avtonomno nestabilnost ter napade ali psevdozeizuse. Celovita ocena in zgodnje prepoznavanje NMS in serotoninskega sindroma sta ključnega pomena za pozitiven rezultat. Medicinska sestra, ki je hitro prepoznala simptome gospoda Thorpa, bi mu na primer lahko dobesedno rešila življenje.
REFERENCE
1. Varcarolis, E. M. (1998). Shizofrenske motnje. V E. M. Varcarolis
(Ur.), Temelji psihiatričnega negovanja duševnega zdravja (3. izd.), (Str. 650 651). Filadelfija: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A L., & Levenson, J. L. (1998). Nevroleptični maligni sindrom: pregled. Psihiatrične storitve, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrofalne posledice, ki so sekundarne za psihotropna zdravila, 1. del. Časopis za psihosocialno nego, 35 (5), 41.
4. "Klinični pregledi: Nevroleptični maligni sindrom." Serija MICROMEDEX Healthcare, 105. CD ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Avtorske pravice 1999.
NMS na prvi pogled
| Znaki in simptomi Hipertermija Togost mišic Avtonomna disfunkcija, kot so hipertenzija, tahikardija, tahipneja, diaforeza in inkontinenca Sprememba duševnega stanja / spremenjena raven zavesti Zvišana serumska kreatin fosfokinaza Povišan WBC Mioglobinurija |
Presnovna acidoza Zdravstveni ukrepi Ustavite nevroleptično zdravilo Uporabljajte agonist dopamina, kot je bromokriptin mesilat (Parlodel) in mišični relaksant, kot je natrijev dantrolen (Dantrium) Zdravite sekundarne okužbe Zmanjšajte vročino Ohranite hidracijo Ohranite delovanje dihal, srca in ožilja ter ledvic |
Viri:
1. Varcarolis, E. M. (1998). Shizofrenske motnje. V E. M. Varcarolis (ur.), Temelji psihiatrične zdravstvene nege duševnega zdravja (3. izd.), (Str. 650 651). Filadelfija: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A L., & Levenson, J. L. (1998). Nevroleptični maligni sindrom: pregled. Psihiatrične storitve, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrofalne posledice, ki so sekundarne za psihotropna zdravila, 1. del. Časopis za psihosocialno nego, 35 (5), 41.
Razlikovanje NMS od drugih zdravstvenih motenj s podobnimi znaki
| Konkurenčna diagnoza Razlikovalne značilnosti konkurenčne diagnoze Maligna hipertermija Pojavi se po splošni anesteziji Smrtonosna katatonija Podobni simptomi brez nevroleptične izpostavljenosti; se začne z izjemnim psihotičnim vznemirjenjem in ne s hudo rigidnostjo mišic Toplotni udar Vroča, suha koža; odsotnost togosti Hudi ekstrapiramidni simptomi in Parkinsonova bolezen Odsotnost vročine, levkocitoza, avtonomne spremembe Okužba CNS Verjetnejši napadi; pomembne nepravilnosti v cerebrospinalni tekočini |
Alergijske reakcije na zdravila Izpuščaji, urtikarija, sopenje, eozinofilija Toksična encefalopatija, toksičnost litija Odsotnost vročine; nizek CPK Antiholinergični delirij Odsotnost togosti; nizek CPK Sistemska okužba in hudi ekstrapiramidni simptomi Lahko se zdijo enaki kot NMS; temeljito ocenite in izključite okužbo Serotoninov sindrom Zgodovina zdravil: ponavadi se razvije v nekaj urah po jemanju zdravil za povečanje serotonina |
Viri:
1. Pelonero, A L., & Levenson, J. L. (1998). Nevroleptični maligni sindrom: pregled. Psihiatrične storitve, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N. L. (1997). Katastrofalne posledice, ki so sekundarne za psihotropna zdravila, 1. del. Časopis za psihosocialno nego, 35 (5), 41.
O avtorju: CATHY WEITZEL, RN, certificirana za nego in duševno zdravje, je medicinska sestra v Delna bolnišnica za psihiatrične odrasle, Kampus svetega Jožefa, Regionalni medicinski center Via Christi, Wichita, Kan.
Naslednji:Prehranska dopolnila za bipolarno motnjo
~ knjižnica bipolarne motnje
~ vsi članki o bipolarni motnji
