Praksa elektrokonvulzivne terapije
Priporočila za zdravljenje, usposabljanje in privilegiranje
Poročilo delovne skupine Ameriškega psihiatričnega združenja
Projektna skupina APA za elektrokonvulzivno terapijo:
Richard D. Weiner, M.D., Ph.D. (Predsednik)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Majhna, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, dr. (Svetovalec)
Osebje APA
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Izdalo Ameriško psihiatrično združenje
Ulica 1400 K, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Električna varnostna vprašanja
a) Električne ozemljitve naprave ne bi smeli mimo. Naprave ECT morajo biti povezane z istim električnim napajalnim krogom kot vse druge električne naprave, ki so v stiku s pacientom, vključno z opremo za spremljanje (glejte poglavje 11.7).
b) Izogibati se je treba bolnikovemu ozemlju preko postelje ali drugih pripomočkov, razen kadar je to potrebno za fiziološko spremljanje (glejte poglavje 11.7).
11.5. Postavitev elektrode za stimulacijo
11.5.1. Značilnosti Stimulus elektrode
Lastnosti elektrode za stimulus morajo biti v skladu z veljavnimi nacionalnimi standardi za naprave.
11.5.2. Vzdrževanje ustreznega stika z elektrodo
a) Zagotoviti je treba ustrezen stik med stimulansnimi elektrodami in lasiščem. Območja lasišča, ki so v stiku s spodbujevalnimi elektrodami, je treba očistiti in nežno brušiti.
b) Pred vsako uporabo je treba kontaktno območje spodbudnih elektrod premazati s prevodnim gelom, pasto ali raztopino.
c) ko se dražilne elektrode namestijo na območje, ki ga pokrivajo lasje, je treba uporabiti prevodni medij, kot je fiziološka raztopina; lahko pa se spodnji lasje obrežejo. Lasje pod elektrodami je treba pred nanosom spodbudnih elektrod razdeliti.
d) Stimulusne elektrode je treba uporabiti z zadostnim pritiskom, da se zagotovi dober stik med oddajo dražljaja.
e) Provodni gel ali raztopina mora biti omejena na območje pod spodbujevalnimi elektrodami in se ne sme širiti po laseh ali lasišču med stimulansnimi elektrodami.
f) Spodbuja se sredstvo za zagotavljanje električne kontinuitete poti dražljaja (glej odstavek 11.4.1 (g)).
11.5.3. Anatomska lokacija Stimulus elektrode
a) Zdravljenje psihiatrov mora biti seznanjeno z uporabo enostranske in dvostranske namestitve spodbujevalnih elektrod.
b) Izbira enostranske in dvostranske tehnike bi morala potekati na podlagi tekoče analize obstoječih tveganj in koristi. To odločitev mora sprejeti leči psihiater ob posvetovanju s soglasnikom in zdravnikom. Enostranski ECT (vsaj kadar je vključena desna polobla) je povezan z bistveno manj verbalno slabitev spomina kot dvostranski ECT, vendar nekateri podatki kažejo, da enostranski ECT ni vedno takšen učinkovito. Enostranski ECT je najbolj izrazit v primerih, ko je še posebej pomembno zmanjšati resnost kognitivnih motenj, povezanih z ECT. Po drugi strani nekateri zdravniki raje dvostranski ECT v primerih, ko je prisotna visoka stopnja nujnosti in / ali pri bolnikih, ki se niso odzvali na enostransko ECT.
c) Pri dvostranskem ECT-ju naj bodo elektrode nameščene na obeh straneh glave, na sredini vsake elektrode približno en centimeter nad srednjo točko črte, ki sega od tragusa ušesa do zunanjega črevesa oko.
d) Enostranski ECT je treba uporabiti na eni možganski polobli. Večina izvajalcev, ki uporabljajo enostransko namestitev elektrod, obe elektrodi rutinsko postavijo čez desno polobla, saj je glede jezika skoraj nesamostojna, tudi za večino levičarjev posamezniki. Stimulusne elektrode je treba postaviti dovolj narazen, da je količina toka, ki se pretaka po lasišču, čim manjša. Tipična konfiguracija vključuje eno elektrodo v standardnem frontotemporalnem položaju, ki se uporablja pri dvostranskem ECT in sredina druge elektrode en centimeter ipsilateralno do vrha lasišča (d'Elia umestitev).
e) Paziti je treba, da ne bi spodbudili okvare lobanje ali meji nanjo.
11.6. Stimulusno odmerjanje
a) Primarno upoštevanje odmerjanja dražljajev je, da se ustvari ustrezen iktalen odziv (glej razdelka 11.8.1 in 11.8.2). Ne glede na uporabljeno paradigmo odmerjanja, kadar kaže spremljanje napadov (glejte poglavje 11.7.2) da ni prišlo do ustreznega ictalnega odziva, je treba pri večjih dražljajih izvesti restimulacijo intenzivnost.
Informirano soglasje
Ker gre za veliko časovno obdobje, je treba paziti tudi na to, da se postopek obveščenega soglasja nadaljuje skozi celotno obdobje, v katerem se izvaja ECT. Spomini bolnikov na privolitev za medicinske in kirurške posege na splošno so ponavadi napačni (Roth et al. 1982; Meisel in Roth 1983). Pri bolnikih, ki prejemajo ECT, lahko to težavo z odpovedjo poslabšata osnovna bolezen in samo zdravljenje (Sternberg in Jarvik 1976; Squire 1986). Zaradi tega bi bilo treba soglasja nenehno opozoriti na njegovo možnost, da prekliče soglasje. Ta postopek opominjanja mora vključevati tudi občasni pregled kliničnega napredka in neželenih učinkov.
Soglasodajalcu je treba pravočasno sporočiti nastanek pomembnih sprememb v postopku zdravljenja ali drugih dejavnikov, ki imajo pomemben vpliv na pomisleke glede tveganja in koristi. Potreba po obravnavi ECT, ki presega obseg, ki je bil prvotno posredovan soglasitelju kot verjeten (glej oddelek 11.10), predstavlja en tak primer. Vse razprave, povezane s soglasjem, morajo biti dokumentirane s kratko opombo v bolnikovem kliničnem zapisu.
Nadaljevanje / vzdrževanje ECT (glej oddelek 13) se od poteka ECT razlikuje po tem, da je njegov namen preprečevanje recidiva ali ponovitve in da je zaznamovan z večjim intervalom zdravljenja in manj natančno opredeljenim končna točka. Ker se namen nadaljevalnega / vzdrževalnega zdravljenja razlikuje od tistega, ki se uporablja pri obvladovanju akutne epizode, je treba pred njegovo uvedbo pridobiti novo informirano soglasje. Ker serija nadaljevanja ECT običajno traja vsaj 6 mesecev in ker se ECT za nadaljevanje / vzdrževanje po svoji naravi zagotavlja posameznikom, ki so v klinični odpust in ki že vedo o tem načinu zdravljenja, je 6 mesečni interval pred ponovno uporabo formalnega soglasja dokument ustrezen.
Ni jasnega soglasja o tem, kdo naj pridobi soglasje. V idealnem primeru bi moralo soglasje dobiti zdravnik, ki ima tako trajen terapevtski odnos s pacientom, hkrati pa ima znanje o postopku ECT in njegovih učinkih. V praksi to lahko doseže lečeči zdravnik, lečeči psihiater ali njihovi pooblaščenci, ki delujejo individualno ali usklajeno.
Navedene informacije
Uporaba dokumenta formalnega soglasja za ECT zagotavlja zagotovitev vsaj minimalnega ukrepa informacije soglasju, čeprav se obrazci soglasja močno razlikujejo po obsegu, podrobnostih in berljivost. Zaradi tega so v Dodatku B. vključeni obrazec za odobritev vzorca in gradivo z dodatnimi informacijami o bolniku. Če se ti dokumenti uporabljajo, je treba ustrezno prilagoditi lokalne razmere. Prav tako se priporoča, da so vse reprodukcije v velikem tipu, da se zagotovi bolna berljivost pri bolnikih s slabo vidno ostrino.
Prejšnja priporočila delovne skupine (American Psychiatric Association 1978), druge strokovne smernice in regulativne zahteve (Mills and Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade in sod. 1984; Taub 1987; Winslade 1988) in vse večja zaskrbljenost glede poklicne odgovornosti spodbujajo uporabo bolj izčrpnih pisnih informacij v okviru postopka soglasja ECT. Takšno gradivo je pogosto v celoti v uradnem dokumentu o privolitvi, medtem ko drugi uporabljajo dodatni informativni list o bolniku. Soglasju je treba dati kopijo večjih sestavnih delov, da bi olajšali učenje in razumevanje gradiva ter jih prisvojili pomembni drugi.
V celoti se zanašati na obrazec soglasja, saj bi bil edini informacijski sestavni del postopka informiranega soglasja neupravičen. Tudi ob veliko pozornosti za berljivost mnogi bolniki razumejo manj kot polovico tega, kar je vsebovano v obrazcu za privolitev (Roth et al. 1982). Zanimivo pa je, da psihiatrični bolniki ne opravijo slabše kot medicinski ali kirurški primeri (Meisel in Roth 1983). Poleg težav z omejenim razumevanjem pacientov lahko člani skupine za zdravljenje vidijo obrazec soglasja kot razrešitev morebitne dodatne odgovornosti za zagotavljanje informacij pacientu / soglasitelju prek ECT seveda. Soglasje lahko podpis obrazca za soglasje zazna kot eno, končno dejanje v postopku soglasja, po katerem se zadeva "zaključi." Obe stališi bi se morali izogibati.
Pisne informacije, ki so bile predložene v dokumentu o soglasju in spremljajoč dokument, je treba dopolniti z razpravo med soglasjem in zdravnikom, zdravljenje psihiatra in / ali imenovalca, ki poudarja glavne značilnosti dokumenta o soglasju, zagotavlja dodatne informacije, specifične za posamezne primere, in omogoča izmenjavo kraj. Primeri informacij o posameznih primerih vključujejo: zakaj se priporoča ECT, posebne uporabne koristi in tveganja ter morebitne načrtovane večje spremembe v oceni pred ECT ali samim postopkom ECT. Tako kot pri vseh pomembnih interakcijah, povezanih s pacientom in / ali soglasjem, je treba takšne razprave na kratko povzeti v bolnikovem kliničnem zapisu.
Mnogi strokovnjaki uporabljajo za izboljšanje razumevanja ECT s strani pacientov, soglasnikov in pomembnih drugih dodatna pisna in avdiovizualna gradiva, ki so bila zasnovana za tematiko ECT laikov perspektiva. Zlasti videokasete so lahko v pomoč pri zagotavljanju informacij bolnikom z omejenim razumevanjem, čeprav ne morejo nadomestiti drugih vidikov postopka informiranega soglasja (Baxter et al. 1986). Delni seznam takšnih materialov je bil vključen v Dodatek C.
Obseg in globina informativnega gradiva, ki je del dokumenta o soglasju, morata biti zadostna, da lahko a razumna oseba, da razume in oceni ustrezna tveganja in koristi ECT v primerjavi z zdravljenjem alternative. Ker se posamezniki precej razlikujejo glede na izobrazbo, inteligenco in kognitivni status, si je treba prizadevati za prilagajanje informacij soglasnikovemu zmožnosti razumevanja takih podatkov. Zdravnik se mora zavedati, da je preveč tehničnih podrobnosti lahko tako kontraproduktivno kot premalo.
Specifične teme, ki jih je treba zajeti v dokumentu o soglasju, običajno vključujejo: 1) opis postopka ECT; 2) zakaj se priporoča ECT in kdo; 3) ustrezne alternative zdravljenja; 4) verjetnost in pričakovana resnost večjih tveganj, povezanih s postopkom, vključno s smrtnostjo, škodljivimi učinki na kardiovaskularni in centralni živčni sistem ter skupnimi manjšimi tveganji; 5) opis vedenjskih omejitev, ki bodo morda potrebne v ocenjevalnem obdobju pred ECT, tečaj ECT in rekuperativni interval; 6) potrdilo, da je soglasje za ECT prostovoljno in ga je mogoče kadar koli preklicati; in 7) ponudba, da kadar koli odgovorite na vprašanja v zvezi s priporočenim zdravljenjem in ime koga kontaktirati za takšna vprašanja.
Opis postopka ECT mora vključevati čas podelitve zdravljenja (npr. Ponedeljek, sreda, petek zjutraj), splošna lokacija zdravljenja (tj. kjer se bodo izvajali tretmaji) in tipičen obseg števila terapij upravlja. Ker ni natančnih količinskih podatkov, je verjetnost specifičnih škodljivih učinkov na splošno opisana z izrazi, kot so "izjemno redki", "redki", "občasni" in "pogosti" (glej oddelek 4). Zaradi stalne zaskrbljenosti glede kognitivne disfunkcije z ECT je treba dati oceno možne resnosti in obstoja takšnih učinkov (glejte poglavje 4). Glede na razpoložljive dokaze "poškodbe možganov" ni treba vključiti kot potencialno tveganje.
Zmožnost in prostovoljnost za zagotavljanje soglasja
Obveščena privolitev je opredeljena kot prostovoljna. Ker ni soglasja o tem, kaj pomeni "prostovoljno", je tu opredeljeno kot sposobnost soglasja, da sprejme odločitev brez prisile ali prisile.
Glede na to, da ima skupina za zdravljenje, družinski člani in prijatelji lahko mnenja o tem, ali je ECT ali ne je treba upravljati, je smiselno, da se ta mnenja in njihova osnova izrazijo na soglasnik. V praksi je morda težko določiti mejo med "zagovorništvom" in "prisilo". Soglasniki, ki so bodisi zelo ambivalentni ali pa nočejo ali ne morejo prevzeti polne odgovornosti za odločitev (nobeden od njih ni redek pojav pri bolnikih, napotenih na ECT) je še posebej dovzeten za neupravičene vpliv. Zaposleni, ki sodelujejo pri upravljanju kliničnih primerov, bi morali to problematiko upoštevati.
Grožnje neprostovoljne hospitalizacije ali občasnega odpuščanja iz bolnišnice zaradi zavrnitve ECT očitno pomenijo kršitev postopka informiranega soglasja. Vendar imajo pooblaščenci pravico, da so obveščeni o pričakovanih učinkih svojih ukrepov na bolnikov klinični potek in celoten načrt zdravljenja. Podobno, ker se od zdravnikov ne pričakuje, da bodo upoštevali načrte zdravljenja, za katere menijo, da niso učinkoviti in / ali nevarni, Pričakovano potrebo po premestitvi pacienta k drugemu zdravniku je treba vnaprej pogovoriti z zdravnikom soglasnik.
Pomembno je razumeti vprašanja, ki jih prinaša odločitev soglasja o zavrnitvi ali preklicu privolitve. Takšne odločitve lahko včasih temeljijo na dezinformacijah ali so odraz nepovezanih zadev, na primer jeze do sebe ali drugih ali potrebe po izkazovanju samostojnosti. Poleg tega pacientova duševna motnja sama po sebi lahko močno omeji zmožnost smiselnega sodelovanja v postopku informiranega soglasja, tudi če ni psihotične zamisli. Posebni primer predstavljajo bolniki, ki so neprostovoljno hospitalizirani. Predloženi so bili številni predlogi za zagotovitev pravice takšnih posameznikov, da sprejmejo ali zavrnejo določene sestavine načrta zdravljenja, vključno z ECT. Primeri takih priporočil vključujejo uporabo psihiatričnih svetovalcev, ki sicer niso vključeni v V tem primeru so bili imenovani zastopniki formalni institucionalni revizijski odbori in pravni ali sodni odločnost. Čeprav je v takih primerih navedena določena stopnja zaščite, bo čezmerna ureditev omejila pacientovo pravico do zdravljenja.
Informirano soglasje zahteva pacienta, ki je sposoben razumeti in ravnati inteligentno glede na informacije, ki so mu bile zagotovljene. Za namene teh priporočil se izboljšuje tudi izraz kronična distimija ali pa se lahko izboljša tudi disstimična simptomatologija. Vendar nekateri zdravniki verjamejo, da se distimični simptomi izboljšajo in da se osredotočanje na zdravljenje zaključi Rešitev večje depresivne epizode lahko povzroči nepopolno zdravljenje, kar lahko poveča tveganje recidivi. V nasprotju s tem so nekateri bolniki s shizoafektivno motnjo prisotni z relativno kroničnimi oblikami miselna motnja (npr. blodnje), na katero je nameščena izrazita epizodna afektivnost simptomatologija. ECT lahko pri številnih teh bolnikih izboljša afektivno komponento, ne da bi vplival na kronično miselno motnjo. Podaljševanje tečaja ECT za poskus takšnega reševanja lahko povzroči nepotrebno zdravljenje.
Po začetku ECT mora klinični pregled opraviti zdravnik ali imenovani zdravnik po vsakem enem ali dveh tretmajih. Te ocene je treba prednostno izvesti na dan po zdravljenju, da se omogoči čiščenje akutnih kognitivnih učinkov, in jih je treba dokumentirati. Ocene bi morale vključevati pozornost sprememb epizode duševnih motenj, za katere je bil ECT ki se nanašajo na izboljšanje znakov in simptomov, ki so prisotni na začetku, in pojav novih tistih. Med tekom ECT se lahko občasno pojavijo prehodi z depresije na manijo. V tem kontekstu je pomembno razlikovati med organskim evforičnim stanjem in manijo (Devanand in sod. 1988b) (glej tudi oddelek 11.9). Formalna ocena sprememb kognitivnega delovanja lahko pomaga pri postavitvi te diferencialne diagnoze.
Pri bolnikih, ki se zdravijo zaradi izrazite katatonične simptomatologije, je bilo zaradi drugih mutizmov zaradi mutizma ali negativizma težko opaziti naravo drugih simptomov. Z uvedbo ECT in čiščenjem katatonije lahko postanejo drugi vidiki psihopatologije očitni in jih je treba oceniti in dokumentirati. Nekateri bolniki so se lahko pred ali med tekom ECT pojavili zamašitve ali halucinacije, vendar zaradi varovanja pacientov ali drugih dejavnikov lahko ti simptomi je bilo težko preveriti S kliničnim izboljšanjem lahko klinik ugotovi njihovo prisotnost, odločitev, ki lahko vpliva na načrtovanje odvajanja in prihodnost zdravljenje.
12.2 Neželeni učinki
Kognitivne spremembe. Vpliv ECT bi moral biti na duševno stanje, zlasti glede orientacije in delovanja spomina se oceni z vidika objektivnih ugotovitev in poročila pacientov med tečajem ECT (glej poglavje 4). To oceno je treba izvesti pred začetkom ECT, da se vzpostavi izhodiščna raven delovanja, in jo ponavljati vsaj tedensko v celotnem ECT tečaju. Predlagamo, da se kognitivna ocena, podobno kot ocena terapevtskih sprememb, opravi vsaj 24 ur po zdravljenju z ECT, da se prepreči kontaminacija zaradi akutnih postictalnih učinkov.
Ocenjevanje lahko vključuje bodisi posteljno oceno orientacije in spomina in / ali več formalnih testnih ukrepov. Vključevati mora določitev orientacije v treh sferah (oseba, kraj in čas) ter neposredni spomin za novo naučene gradiva (npr. poročanje o seznamu s tremi do šestimi besedami) in zadrževanje v kratkem intervalu (npr. poročanje o seznamu 5–10 minut kasneje). Oddaljeni priklic bi lahko ocenili tudi z določitvijo spomina na dogodke v bližnji in daljni preteklosti (npr. dogodki, povezani z hospitalizacijo, spomin za osebne podatke: naslov, telefonska številka, itd.).
Uradni preskusni instrumenti zagotavljajo kvantitativne ukrepe za sledenje spremembam. Za oceno globalnega kognitivnega delovanja je instrument, kot je izpit za Mini-Mental State (Folstein et al. 1975) se lahko uporablja. Za sledenje orientacije in takojšnjega in zapoznelega pomnilnika je mogoče uporabiti podtestove Russelove revizije Weschlerjeve pomnilniške lestvice (Russell 1988). Za formalno oceno pomnilnika na daljavo lahko uporabimo teste priklica ali prepoznavanja znanih oseb ali dogodkov (Butters in Albert 1982; Squire 1986). Ko se ocenjuje kognitivni status, je treba ugotoviti tudi bolnikovo zaznavanje kognitivnih sprememb. To lahko storimo z neuradnim poizvedovanjem, ali je pacient opazil kakšne spremembe v sposobnosti koncentracije (npr. slediti televizijskemu programu ali članku revije) ali si zapomniti obiskovalce, dogodke v dnevu ali priklicati bolj oddaljene dogodki. Bolnikovo zaznavanje delovanja spomina je mogoče pregledati tudi s pomočjo kvantitativnega instrumenta (Squire in sod. 1979).
V primeru, da se je med ECT znatno poslabšalo usmerjenost ali delovanje pomnilnika seveda, ki se ni odpravil z odpustom iz bolnišnice, je treba narediti načrt za nadaljnje spremljanje kognitivnih po ECT stanje. Najpogosteje pride do izrazitega okrevanja kognitivnega delovanja v dneh po koncu tečaja ECT (Steif in sod. 1986) in bolnike je treba prepričati, da bo to verjetno res. Načrt mora vsebovati opis, kdaj bi bilo zaželeno nadaljnje ocenjevanje, ter specifična področja kognitivne funkcije, ki jih je treba oceniti. V takšnih primerih je morda smiselno opraviti dodatne ocene, na primer nevrološke in elektroencefalografske preglede, in če je nenormalno, ponoviti, dokler ne pride do razrešitve.
Upoštevati je treba, da predlagani postopki kognitivnega ocenjevanja ponujajo le grobe ukrepe kognitivnega statusa. Poleg tega ima lahko razlaga sprememb kognitivnega statusa številne težave. Psihiatrični bolniki imajo pogosto prejemanje kognitivnih sposobnosti, preden dobijo ECT in terapevtsko odziv je torej lahko povezan z izboljšanjem nekaterih kognitivnih področij (Sackeim in Steif 1988). Kljub temu pa nekateri bolniki kažejo boljše rezultate glede na izhodiščno vrednost pred ECT, vendar se še vedno niso v celoti vrnili na izhodiščno raven kognitivnega delovanja (Steif in sod. 1986). To neskladje je lahko osnova za pritožbe zaradi dolgotrajnih kognitivnih primanjkljajev. Poleg tega tukaj predlagani postopki vzorčijo le omejene vidike kognitivnega delovanja, na primer namerno učenje in hranjenje informacij. Bolniki imajo lahko tudi pomanjkanje pri naključnem učenju. Prav tako se predlagani postopki osredotočajo na verbalni spomin, čeprav tako enostranski kot dvostranski ECT povzročata pomanjkanje pomnilnika za neverbalni material (Squire 1986).
Drugi škodljivi učinki. Med tečajem ECT je treba pred naslednjim zdravljenjem oceniti kakršen koli nastanek novih dejavnikov tveganja ali znatno poslabšanje tistih, ki so prisotni na pre-ECT. Kadar takšen razvoj spremeni tveganje upravljanja ECT, ga mora soglasje obvestiti in izsledke te razprave dokumentirati. Pritožbe pacientov glede ECT je treba obravnavati kot neželene učinke. Obiskovalci zdravnika in / ali člana skupine za zdravljenje ECT morajo razpravljati o teh pritožbah bolnika, poskusite ugotoviti njihov izvor in ugotoviti, ali so korektivni ukrepi naveden.
13. Vodenje pacientovega post-ECT tečaja
Nadaljevalna terapija, ki je opredeljen kot podaljšanje somatske terapije v 6 mesecih po uvedbi a remisija v indeksni epizodi duševnih bolezni, je postala pravilo v sodobni psihiatriji vadite. Izjeme lahko vključujejo paciente, ki ne prenašajo takšnega zdravljenja, in morda bolnike, ki odsotno bodisi odklonijo predhodne epizode ali zgodovino izjemno dolgih obdobij odpuščanja (čeprav so prepričljivi dokazi za slednje) primanjkuje). Razen če preostali neželeni učinki ne zahtevajo odlašanja, je treba zdravljenje nadaljevati takoj kolikor je mogoče po indukciji remisije, saj je tveganje za ponovitev med prvim še posebej veliko mesec. Nekateri zdravniki verjamejo, da lahko pojav simptomov bližajočega se recidiva pri bolnikih, ki se odzivajo na ECT, predstavlja indikacijo za uvedbo kratkega serija ECT zdravljenja za kombinacijo terapevtskih in profilaktičnih namenov, čeprav nadzorovanih študij ni na voljo za potrditev te prakse.
Nadaljevalna farmakoterapija. Tečaj ECT se običajno zaključi v obdobju od 2 do 4 tednov. Standardna praksa, ki temelji deloma na prejšnjih študijah (Seager in Bird 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970) in deloma na vzporednici med zdravljenjem z ECT in psihotropnimi zdravili predlaga nadaljevanje unipolarnih depresivnih bolnikov z antidepresivom sredstva (z možnim dodajanjem antipsihotičnih zdravil v primerih psihotične depresije), bipolarni depresivi z antidepresivi in / ali antimikami zdravila; in manika z antimikanskimi in morda antipsihotičnimi sredstvi. Večinoma se odmerki vzdržujejo pri 50% do 100% klinično učinkovitega odmerka za akutno zdravljenje s prilagoditvijo navzgor ali navzdol, odvisno od odziva. Kljub temu je vloga nadaljevalnega zdravljenja s psihotropnimi zdravili po opravljenem tečaju ECT presojena, naša priporočila pa je treba obravnavati kot začasna. Razočaranje z visokimi stopnjami ponovitve, zlasti pri bolnikih s psihotično depresijo in pri tistih, ki so med zdravljenjem odporni na zdravila indeksna epizoda (Sackeim in sod., 1990), zahteva ponovno preučitev sedanje prakse, vključno s ponovnim zanimanjem za nadaljevanje ECT (Fink 1987b).
Nadaljevanje ECT. Medtem ko prevladuje psihotropno nadaljevalno zdravljenje. malo študij dokumentira učinkovitost take uporabe po opravljenem tečaju ECT, nekatere nedavne študije pa poročajo o visokih stopnjah ponovitve celo pri bolnikih, ki upoštevajo takšen režim (Spiker in sod. 1985; Aronson in sod. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim et al., V tisku). Zaradi teh visokih stopenj ponovitve bolezni so nekateri zdravniki priporočili nadaljevanje ECT za izbrane primere. Nedavni retrospektivni pregledi te izkušnje odkrijejo presenetljivo nizko stopnjo recidivov pri tako zdravljenih pacientih, čeprav nadzorovanih študij še ni na voljo (Kramer 1987; Decina in sod. 1987; Clarke in sod. 1989; Loo in sod. 1988; Matzen in sod. 1988; Thornton in sod. 1988). Ker se zdi, da nadaljevanje ECT predstavlja izvedljivo obliko nadaljnjega upravljanja bolnikov, ki sledijo po uspešno opravljenem tečaju ECT se spodbujajo ustanove, da ponudijo ta način obravnave možnost. Bolniki, napoteni k nadaljevanju ECT, morajo izpolnjevati vsa naslednja merila: 1) anamnezo ponavljajočih se bolezni, ki se akutno odzivajo na ECT; 2) bodisi refraktornost ali nestrpnost samo za farmakoterapijo bodisi bolnikova želja.
Dodatek B
Primeri obrazcev o soglasju in podatki o bolniku za tečaj ECT
[Ime objekta tukaj]
Obrazec o soglasju ECT
Ime zdravnika:
Ime pacienta: ______________________________________
Zdravnik mi je priporočil zdravljenje z elektrokonvulzivno terapijo (ECT). Narava tega zdravljenja, vključno s tveganji in koristmi, ki jih lahko doživljam, mi je v celoti opisana in dajem soglasje za zdravljenje z ECT.
Za zdravljenje svojega psihiatričnega stanja bom prejel ECT. Zavedam se, da lahko za moje stanje obstajajo druga alternativna zdravljenja, ki lahko vključujejo zdravila in psihoterapijo. Ali je ECT ali alternativno zdravljenje zame najprimernejše, je odvisno od mojih predhodnih izkušenj s temi zdravljenji, narave mojega psihiatričnega stanja in drugih razlogov. Zakaj mi je bil razložen ECT v mojem konkretnem primeru, mi je bilo razloženo.
ECT vključuje vrsto zdravljenj. Za vsako zdravljenje me pripeljejo v posebej opremljeno sobo v tem objektu. Tretmaji se običajno dajejo zjutraj, pred zajtrkom. Ker posegi vključujejo splošno anestezijo, vsaj šest ur pred vsakim zdravljenjem ne bom imel ničesar piti ali jesti. Ko pridem v sobo za zdravljenje, mi bo v žilo naredila injekcijo, da bom lahko dobila zdravila. Dobil mi bo zdravilo za anestezijo, ki me bo hitro spal. Dobil mi bo drugo zdravilo, ki mi bo sprostilo mišice. Ker bom zaspal, med postopkom ne bom občutil bolečine ali nelagodja. Električnega toka ne bom čutil in ko se bom zbudil, ne bom imel spomina na zdravljenje.
Za pripravo na tretmaje bodo senzorji za spremljanje nameščeni na moji glavi in na drugih delih telesa. Manšet za krvni tlak bo nameščen na enem od mojih okončin. To naredim za spremljanje možganskih valov, srca in krvnega tlaka. Ti posnetki ne vključujejo bolečine ali nelagodja. Ko spim, bo med dvema elektrodama, ki sta mi bili postavljeni na glavo, minila majhna, skrbno nadzorovana količina električne energije. Glede na to, kje so elektrode nameščene, lahko prejmem dvostranski ECT ali enostranski ECT. Pri dvostranskem ECT je ena elektroda nameščena na levi strani glave, druga na desni strani. V enostranskem ECT sta obe elektrodi nameščeni na isti strani glave, običajno na desni strani. Ko tok mine, se v možganih proizvede posplošen napad. Ker mi bodo dali zdravilo za sprostitev mišic, se bodo mišične kontrakcije v telesu, ki jih običajno spremlja napad, občutno omilile. Zaseg bo trajal približno eno minuto. V nekaj minutah se bo anestetično zdravilo izčrpalo in prebudila se bom. Med postopkom bodo spremljali moj srčni utrip, krvni tlak in druge funkcije. Dali mi bodo kisik, da diham. Po prebuditvi iz anestezije me bodo pripeljali v sobo za okrevanje, kjer me bodo opazovali, dokler ne bo čas, da zapustim območje ECT. Števila tretmajev, ki sem jih prejel, ni mogoče predvideti vnaprej. Število obravnav bo odvisno od mojega psihiatričnega stanja, hitrosti odziva na zdravljenje in zdravniške ocene mojega psihiatra. Običajno se dodeli šest do dvanajst tretmajev. Vendar se nekateri bolniki odzivajo počasi in morda bo potrebno več zdravljenja. Tretmaji se običajno izvajajo trikrat na teden, vendar se pogostost zdravljenja lahko razlikuje tudi glede na moje potrebe.
Potencialna korist ECT zame je, da lahko privede do izboljšanja mojega psihiatričnega stanja. ECT se je izkazal kot zelo učinkovito zdravljenje številnih stanj. Vendar pa se vsi pacienti ne odzivajo enako dobro. Kot pri vseh oblikah zdravljenja tudi nekateri bolniki hitro okrevajo; drugi si opomorejo samo, da se ponovno ponovijo in zahtevajo nadaljnje zdravljenje, drugi pa se sploh ne odzovejo.
Kot drugi medicinski postopki tudi ECT vključuje nekatera tveganja. Ko se po vsakem zdravljenju prebudim, lahko začutim zmedo. Zmeda običajno mine v eni uri. Kmalu po zdravljenju me bolijo glavobol, bolečina v mišicah ali slabost. Ti neželeni učinki se običajno odzovejo na preprosto zdravljenje. Resnejši zdravstveni zapleti z ECT so redki. S sodobnimi ECT tehnikami se zelo redko pojavijo dislokacije ali zlomi kosti in zobni zapleti. Kot pri vsakem splošnem postopku anestezije obstaja tudi možnost oddaljene smrti. Ocenjujejo, da se smrtnost, povezana z ECT, zgodi približno na vsakega od 10.000 zdravljenih bolnikov. Čeprav so redki, so najpogostejši zdravstveni zapleti z ECT nepravilnosti srčnega utripa in ritma.
Da zmanjšam tveganje za zdravstvene zaplete, bom pred začetkom ECT prejel skrbno zdravniško oceno. Kljub previdnostnim ukrepom pa obstaja majhna možnost, da bom doživel zdravniški zaplet. Če se to zgodi, razumem, da se bo nemudoma uvedla zdravstvena oskrba in zdravljenje ter da so na voljo ustanove za obravnavo nujnih primerov. Razumem pa, da niti ustanovi niti zdravnikom ni treba zagotoviti dolgotrajne zdravstvene obravnave. Za stroške takšnega zdravljenja bom odgovoren osebno ali prek zdravstvenega zavarovanja ali drugega zdravstvenega kritja. Zavedam se, da za izgubljene plače ali druge posledične škode ne bo odškodnine.
Pogost stranski učinek ECT je slabo delovanje spomina. Stopnja motenj spomina je verjetno povezana s številom opravljenih terapij in njihovo vrsto. Manjše število tretmajev verjetno povzroči manj poslabšanja spomina kot večje število tretmajev. Desni enostranski ECT (elektrode na desni strani) verjetno povzroči blažje in kratkotrajnejše okvare spomina kot tisto po dvostranskem ECT (po ena elektroda na vsaki strani glave). Težave s spominom z ECT imajo značilen vzorec. Kmalu po zdravljenju so težave s spominom najbolj izrazite. Ko se čas zdravljenja povečuje, se delovanje spomina izboljšuje. Kmalu po opravljenem tečaju ECT se lahko spomnim dogodkov, ki so se zgodili pred in med prejemom ECT. Ta pegavost v spominu na pretekle dogodke se lahko razteza na nekaj mesecev, preden sem prejel ECT, v redkih primerih pa na eno ali dve leti. Mnogi od teh spominov se bodo vrnili v prvih nekaj mesecih po tečaju ECT. Vendar pa mi lahko ostanejo nekatere trajne vrzeli v spominu, zlasti za dogodke, ki so se zgodili blizu časa ECT. Poleg tega imam lahko za kratek čas po ECT težave pri učenju in zapomnjenju novih informacij. Te težave pri oblikovanju novih spominov bi morale biti začasne in bodo najverjetneje izginile v nekaj tednih po tečaju ECT. Posamezniki se med zdravljenjem z ECT in kmalu po zdravljenju z ECT občutno razlikujejo v obsegu, v katerem se soočajo zmedenostjo in težavami s spominom. Deloma pa zato, ker psihiatrične razmere same po sebi povzročajo okvaro učenja in spomina, veliko pacientov dejansko poročajo, da se njihovo učenje in delovanje spomina izboljšata po ECT v primerjavi z njihovim delovanjem pred zdravljenjem seveda. Majhna manjšina bolnikov, morda 1 od 200, poroča o hudih težavah s spominom, ki ostanejo mesece ali celo leta. Razlogi za redka poročila o dolgotrajni oslabitvi niso popolnoma razjasnjeni.
Zaradi možnih težav z zmedo in spominom je pomembno, da med tekom ECT ali takoj po tečaju ne sprejemam nobenih pomembnih osebnih ali poslovnih odločitev. To lahko pomeni odlog odločitev o finančnih ali družinskih zadevah. Po poteku zdravljenja bom začel "obdobje rekonvalescencije", običajno en do tri tedne, vendar se razlikuje od bolnika do bolnika. V tem obdobju bi se moral vzdržati vožnje, poslov ali drugih dejavnosti, pri katerih je oslabitev spomina lahko problematična, dokler mi zdravnik tega ne priporoči.
Vodenje ECT v tej ustanovi je pod vodstvom dr. _________________. Če imam dodatna vprašanja, ga lahko kontaktiram na (telefonska številka: ________________).
Zavedam se, da bi se lahko v tem času ali kadarkoli med tečajem ECT ali pozneje med zdravnikom ali drugim članom skupine za zdravljenje ECT vprašal o ECT. Prav tako razumem, da se moja odločitev, da se strinjam s ECT, sprejema prostovoljno in da lahko svoje privolitev umaknem in zdravljenje kadar koli ustavim.
Dobil sem kopijo tega obrazca za soglasje, ki ga hranim.
Potrpežljiv:
Datum podpisa
Oseba, ki pridobi soglasje:
Datum podpisa
Vzorec podatkov o bolniku
Elektrokonvulzivna terapija
Elektrokonvulzivna terapija (ECT) je varno in učinkovito zdravljenje nekaterih psihiatričnih motenj. ECT se najpogosteje uporablja za zdravljenje bolnikov s hudo depresijo. Za to bolezen je pogosto najvarnejše, najhitrejše in najučinkovitejše zdravljenje. ECT se včasih uporablja tudi pri zdravljenju bolnikov z manično boleznijo in bolnikov s shizofrenijo. Zdravljenje depresije se je v zadnjih 25 letih izjemno izboljšalo. Tehnike upravljanja ECT so se prav tako znatno izboljšale od njegove uvedbe. Med ECT se v možgane pošlje majhna količina električnega toka. Ta tok povzroči napad, ki prizadene celotne možgane, vključno z deli, ki nadzorujejo razpoloženje, apetit in spanje. ECT naj bi popravil biokemične nepravilnosti, ki so osnova hude depresivne bolezni. Vemo, da ECT deluje: od 80% do 90% depresivnih ljudi, ki ga prejmejo, se odzove ugodno, zaradi česar je najučinkovitejše zdravljenje hude depresije.
Zdravnik predlaga, da se zdravite z ECT, ker imate motnjo, za katero je prepričan, da se bo odzval na ECT. O tem se pogovorite s svojim zdravnikom. Pred začetkom ECT bo vaše zdravstveno stanje skrbno ocenjeno s popolno anamnezo, fizičnim pregledom in laboratorijskimi preiskavami, vključno s krvnimi preiskavami in elektrokardiogramom (EKG).
ECT se daje v obliki zdravljenja. Število potrebnih za uspešno zdravljenje hude depresije se giblje od 4 do 20. Tretmaji se običajno izvajajo 3-krat na teden: v ponedeljek, sredo in petek. Po polnoči pred načrtovanim zdravljenjem ne smete jesti ali piti ničesar. Če kadite, se poskusite vzdržati kajenja zjutraj pred zdravljenjem.
Preden boste prejeli zdravljenje, se vam bo v iglo vbrizgalo iglo, tako da lahko dajete zdravila. Čeprav boste med zdravljenjem zaspali, vas je treba začeti pripravljati, ko ste še vedno budni. Na glavi se namestijo elektrode za snemanje vašega EEG (elektroencefalogram ali možganski valovi). Elektrode so nameščene na prsih za spremljanje EKG-ja (kardiogram ali srčni ritem). Manšet za krvni tlak je ovit okoli zapestja ali gležnja za spremljanje krvnega tlaka med zdravljenjem. Ko je vse povezano, je naprava ECT preizkušena in zagotavlja, da je pravilno nastavljena za vas.
NADALJEVALNI TEČAJI IZOBRAŽEVANJA
ZA PSIHIATRISTE Univerza vojvoda
Obisk štipendije: 5-dnevni tečaj za enega ali dva študenta, zasnovan za zagotavljanje naprednega usposabljanja in veščin v sodobni administraciji ECT. 40 kreditnih točk CME.
Mini tečaj: 1,5-dnevni tečaj, zasnovan tako, da omogoča zdravnikom klinike, da nadgradijo svoje znanje na ECT. 9 kreditov CME.
Režija: C. Edward Coffey, M. 919-684-5673
SUNY v potoku Stony
5-dnevni tečaj za štiri do šest študentov, zasnovan za zagotavljanje naprednega usposabljanja in spretnosti v sodobnem ECT. 27 kreditov CME.
Režija: Max Fink, mag. 516-444-2929
Ameriško psihiatrično združenje
Na letnih srečanjih APA so za razrede študentov do 125 običajno predstavljeni enodnevni tečaji. To so predavanja / demonstracije in želijo razpravljati o temah, kot so zdravljenje pacienta z visokim tveganjem, tehnični vidiki zdravljenja in teorije delovanja ECT. Za podrobnosti glejte letne ponudbe tečajev APA.
Posamezne recepcije
Občasno drugi izkušeni kliniki sprejmejo obiskovalce zaradi različnih dolžin bivanja v njihovih ambulantah.
ZA medicinske sestre
Tečaji za medicinske sestre so na voljo na univerzi Duke in na SUNY v Stony Brook. Za informacije se obrnite na Martha Cress, R.N., ali na dr. Edwarda Coffeyja na univerzi Duke, ali na dr. Max Fink na SUNY v Stony Brook.
ZA ANESTEZIOLOGE
Tečaji za psihiatre na SUNY v Stony Brooku vključujejo posebne seanse za anesteziologe.
Dodatek D
Naslovi sedanjih proizvajalcev naprav ECT v Združenih državah Amerike in glavne značilnosti modelov, ki so na voljo februarja 1990
Sedanje naprave teh proizvajalcev izpolnjujejo priporočene standarde APA delovne skupine za elektrokonvulzivno terapijo. Poleg tega proizvajalci distribuirajo izobraževalne materiale (knjige in videokasete), ki so koristni pri učenju o ECT.
ELCOT Sales, Inc.
14 vzhodno 60. ulica
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Jezero Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 pogon Sherwood
Enota 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
Naslednji:Čas za opustitev elektrokonvulzije kot zdravljenje sodobne psihiatrije
~ vsi šokirani! Članki ECT
~ članki iz knjižnice depresije
~ vsi članki o depresiji
